膿毒血癥護(hù)理查房課件

一例膿毒血癥病人護(hù)理查房一例膿毒血癥病人護(hù)理查房膿毒癥的定義及相關(guān)概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。

全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機(jī)體對(duì)于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。

重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過(guò)程。

膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）

膿毒癥的定義及相關(guān)概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷2膿毒癥的定義及相關(guān)概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。

全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機(jī)體對(duì)于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。

重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過(guò)程。

膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）

膿毒癥的定義及相關(guān)概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷3膿毒癥病因1、細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥。2、導(dǎo)致膿毒血癥的革蘭陽(yáng)性致病菌包括：葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌。3、引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見。4、大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長(zhǎng)在腸道內(nèi)，是人體不可缺少的有益菌。5、大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和透析等治療環(huán)節(jié)關(guān)系密切。其感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細(xì)菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致病。膿毒癥病因1、細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥。4膿毒血癥的發(fā)展進(jìn)程多器官功能不全綜合征（MODS）膿毒癥重度膿毒血癥感染性(膿毒癥)休克低灌注系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)體溫>38oC或<36oC，心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg有病原微生物感染證據(jù)器官功能障礙低血壓具有膿毒血癥，重度膿毒血癥癥狀收縮血壓<90mmHg或>相對(duì)基礎(chǔ)壓40mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L不成熟中性粒細(xì)胞>10％且具有兩項(xiàng)及以上SIRS的特征系統(tǒng)性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中樞神經(jīng)癥狀，其他器官癥狀）低血壓，且輸液無(wú)效低血流灌注（同重度膿毒血癥）排除其他的因素所致的低灌注。在沒(méi)有干預(yù)情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上急性-器官功能障礙膿毒血癥的發(fā)展進(jìn)程多器官功能不全綜合征（MODS）膿毒癥重度5膿毒癥臨床表現(xiàn)1、革蘭陰性菌感染后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膿毒癥性休克2、主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀。3、在臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見的死亡原因，死亡率可20%~80%。4、細(xì)菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因。膿毒癥臨床表現(xiàn)1、革蘭陰性菌感染后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膿毒癥性休克6臨床診斷全身情況：發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）心率增快（>90次/分）呼吸增快（>30次/分）意識(shí)改變；明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h；高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無(wú)糖尿病史。臨床診斷全身情況：7膿毒血癥的治療早期調(diào)整組織供氧量糾正胰島素抵抗抗凝治療血管活性藥物早期使用抗生素血液凈化治療：包括血液透析、血液灌流和血漿置換，其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。膿毒癥早期，常表現(xiàn)為血容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)。高代謝會(huì)引起過(guò)度的氧需求，而循環(huán)衰竭會(huì)引發(fā)組織氧供不足，兩者協(xié)同可導(dǎo)致全身組織缺氧。早期積極改善心臟前、后負(fù)荷和收縮力可提高膿毒癥患者的生存率。措施包括補(bǔ)充液體、血管活性物質(zhì)及紅細(xì)胞胰島素對(duì)于膿毒癥的保護(hù)性機(jī)制：可能與調(diào)控初期炎性反應(yīng)有關(guān)，伴有高血糖的膿毒癥患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞吞噬作用受損，糾正高血糖可改善其吞噬細(xì)菌的膿毒癥休克時(shí)血管對(duì)血管收縮劑敏感度降低，以致血管持續(xù)性擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。常用的血管升壓藥中，去甲腎上腺素現(xiàn)被認(rèn)為是治療膿毒性休克的常規(guī)首選用藥。它對(duì)增加腎灌注和尿量,改善腎功能均有明顯作用。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌胞壁結(jié)構(gòu)的組分之一，只有早期使用抗生素，抑制細(xì)菌的繁殖,才可防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，細(xì)菌大量繁殖后才使用抗生素會(huì)加重內(nèi)毒素血癥，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。膿毒血癥的治療早期調(diào)整組織供氧量膿毒癥早期，常表現(xiàn)為血容量不8病史匯報(bào)一、基本信息姓名：褚先鋒性別：男年齡：60歲床號(hào)：34床入院日期：2017-07-05住院號(hào)：4414243二、主訴因“發(fā)熱1天，加重伴意識(shí)改變半天”入院。三、評(píng)估平車推入，意識(shí)模糊，未進(jìn)食，小便少，稀便數(shù)次，體重?zé)o明顯變化。4年前有高血壓、腦干出血病史，導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱，長(zhǎng)期臥床及坐輪椅，有高血壓及糖尿病病史，平時(shí)在口服糖尿病藥物。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：11生活自理能力評(píng)分：5跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：6導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：16病史匯報(bào)一、基本信息9病史匯報(bào)病史匯報(bào)10入院查體T:37.2℃，脈搏捫不清,R:32次/分，血壓手測(cè)不出（機(jī)測(cè)血壓64/42mmHg）37.2℃，脈搏捫不清,呼吸32次/分，血壓手測(cè)不出（機(jī)測(cè)血壓64/42mmHg），意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，呼之不能應(yīng)答，全身濕冷口角右歪，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)肢體偏癱，肌力0級(jí)，左側(cè)肌張力正常。入院查體T:37.2℃，脈搏捫不清,R:32次/分，血壓手測(cè)11輔助檢查心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速CT提示：雙肺炎癥，右側(cè)胸腔少量積液，胃內(nèi)見大量?jī)?nèi)容物，十二指腸及空腸上段擴(kuò)張、積液，可見液氣平面，腸梗阻待排，肝左右葉交界處可見有片狀低密度影，建議增強(qiáng)掃描，膽囊稍大，膽囊炎血常規(guī)提示：WBC:22.1×10^9/L，N:96.8%(46.0%~76.5%)，RBC:6.08×10^12/L，PLT：99×10^9/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)：165.68mg/L（0~10mg/L),

CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示嚴(yán)重的疾病過(guò)程并常表示細(xì)菌感染的存在肌酐:152umol/L，尿素：9.48mmol/L，血鉀：3.64mmol/L，血糖：16.04mmol/L，降鈣素原(PCT)>200ng/ml(<0.5ng/L)當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高。2、PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，PCT水平的升高出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、SIRS和MODS。BNP:4900pg/ml輔助檢查心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速12轉(zhuǎn)科情況

因患者病情危重，于07-06凌晨轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)進(jìn)一步治療，治療3天后患者家屬因費(fèi)用問(wèn)題于07-09轉(zhuǎn)回我科。病史無(wú)特殊補(bǔ)充，患者由ICU帶入中心靜脈置管及留置尿管。

轉(zhuǎn)回查體：

呈昏睡狀態(tài)，呼之不能應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，T:38.3℃，P：114次/分，BP:93/52mmhg（多巴胺維持），R:30次/分，SPO2

82%，全身皮膚鞏膜黃染，全身皮膚完好無(wú)破損，上報(bào)難免壓瘡，尿液呈濃茶色，轉(zhuǎn)科情況因患者病情危重，于07-06凌晨轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)進(jìn)一步13診斷1、膿毒血癥

2、感染中毒性休克

3、肺部感染

4、膽囊炎

5、腹腔感染？

6、急性腎功能不全

7、心功能不全

8、腸梗阻

9、2型糖尿病

10、腦出血后遺癥診斷1、膿毒血癥14病情發(fā)展2017-7-9患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之不能應(yīng)答,雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，T:38.3℃，心率114次/分，血壓：92/52mmhg（多巴胺維持），呼吸30次/分，指間血氧飽和度82%，全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、補(bǔ)液及多巴胺持續(xù)泵入，必要時(shí)予以吸痰，并協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，行尿管護(hù)理及CVC護(hù)理，已告知患者家屬目前病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)極大，建議繼續(xù)回ICU治療，患者家屬因經(jīng)濟(jì)困難而拒絕。24小時(shí)入量：3029ml

24小時(shí)出量：950ml病情發(fā)展2017-7-915病情發(fā)展2017-7-10患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之不能應(yīng)答。雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，T:38.5℃，心率116次/分，血壓：100/52mmhg（多巴胺維持），呼吸28次/分，指間血氧飽和度88%，全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、強(qiáng)心，利尿及多巴胺持續(xù)泵入，安痛定2ml肌注及酒精擦浴降溫，必要時(shí)予以吸痰，并協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，行尿管護(hù)理及CVC護(hù)理，血?dú)夥治鎏崾荆簆h：7.43，paO2：44mmhg，二氧化碳分壓：43mmhg，建議插管，但患者家屬拒絕，并簽字。24小時(shí)入量：2263ml

24小時(shí)出量：3590ml病情發(fā)展2017-7-1016病情發(fā)展2017-7-11病員神清，精神極差，呼之能應(yīng)，不能言語(yǔ)，T:36.8℃，心率114次/分，呼吸26次/分，血壓114/64mmhg（多巴胺維持），血氧飽和度：92%（面罩吸氧），全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、多巴胺持續(xù)泵入，必要時(shí)予以吸痰，并協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，行尿管護(hù)理及CVC護(hù)理，目前各項(xiàng)指標(biāo)較前均有所改善，唯有血小板有所下降，告知患者家屬建議輸注血小板，但患者家屬拒絕。24小時(shí)入量：1948ml

24小時(shí)出量:1340ml病情發(fā)展2017-7-1117病情發(fā)展2017-7-12病員神清，精神差，能正常應(yīng)答，T:36.6℃，心率86次/分，呼吸22次/分，血壓100/56mmhg（多巴胺維持），血氧飽和度：96%（面罩吸氧），全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、多巴胺持續(xù)泵入，咳嗽咳痰癥狀緩解，協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，行尿管護(hù)理及CVC護(hù)理。24小時(shí)入量：2002ml

24小時(shí)出量：1600ml病情發(fā)展2017-7-1218病情發(fā)展2017-7-13病員神清，精神差，能正常應(yīng)答，T:36.5℃，心率82次/分，呼吸22次/分，血壓102/54mmhg（多巴胺維持），血氧飽和度：97%（面罩吸氧），全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，可進(jìn)少許清水，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、多巴胺持續(xù)泵入，協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，行尿管護(hù)理及CVC護(hù)理。24小時(shí)入量：2128ml

24小時(shí)出量：950ml病情發(fā)展2017-7-1319護(hù)理診斷及措施1.氣體交換受損與系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。定時(shí)觀察血氧飽和度監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?.清理呼吸道無(wú)效與患者咳嗽無(wú)力有關(guān)。加強(qiáng)翻身拍背，振動(dòng)排痰，及時(shí)吸痰，床頭抬高30°3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機(jī)體高代謝狀態(tài)等有關(guān)準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理診斷及措施1.氣體交換受損20護(hù)理診斷及措施4.有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床和營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān)為患者準(zhǔn)備好氣墊床，適時(shí)予翻身拍背，預(yù)防壓瘡。做好生活護(hù)理，保持床單位清潔、整齊、干燥、舒適，床單無(wú)皺褶，無(wú)潮濕。做好口腔、會(huì)陰、擦浴護(hù)理，及時(shí)清理患者排泄物，保持患者清潔、舒適且動(dòng)作宜輕柔，防止蹭破患者皮膚。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，做好水腫部位皮膚的防護(hù)5.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與留置各種管道有關(guān)。每日評(píng)估管道留置的必要性，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，合理使用抗生素，密切觀察病情變化護(hù)理診斷及措施4.有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)21護(hù)理診斷及措施6、潛在并發(fā)癥膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、DIC密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常及時(shí)告訴醫(yī)生。適量幫助患者活動(dòng)下肢預(yù)防深靜脈血栓觀察皮膚黏膜有無(wú)出血護(hù)理診斷及措施6、潛在并發(fā)癥22知識(shí)拓展--良肢位的擺放知識(shí)拓展--良肢的擺放知識(shí)拓展--良肢位的擺放知識(shí)拓展--良肢的擺放23知識(shí)拓展--良肢位的擺放健側(cè)臥位

a.床鋪必須盡量平整

b.頭位要固定，和軀干呈直線

c.軀干略為前傾

d.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸

e.偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，和軀干呈100度角

f.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲;腿腳放枕頭上

g.健側(cè)上肢:病人怎么舒適怎么睡

h.健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部伸直

知識(shí)拓展--良肢位的擺放健側(cè)臥位

a.床鋪必須盡量平整

b.24知識(shí)拓展--良肢位的擺放患側(cè)臥位：a.床鋪必須盡量平整b.頭位要固定c.軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定d.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋e.偏癱側(cè)上肢和軀干呈90度角,在床鋪放一小臺(tái)子,手完全放上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上f.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,臀部伸直g.健側(cè)上肢:放在身上或枕頭上h.健側(cè)下肢:保持踏步姿勢(shì),放枕頭上，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲知識(shí)拓展--良肢位的擺放患側(cè)臥位：25知識(shí)拓展--被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)知識(shí)拓展--被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)26知識(shí)拓展--被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)知識(shí)拓展--被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)27知識(shí)拓展--被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)知識(shí)拓展--被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)28知識(shí)拓展—體位變換知識(shí)拓展—體位變換29知識(shí)拓展—體位變換知識(shí)拓展—體位變換30謝謝聆聽謝謝聆聽31一例膿毒血癥病人護(hù)理查房一例膿毒血癥病人護(hù)理查房膿毒癥的定義及相關(guān)概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。

全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機(jī)體對(duì)于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。

重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過(guò)程。

膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）

膿毒癥的定義及相關(guān)概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷33膿毒癥的定義及相關(guān)概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。

全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機(jī)體對(duì)于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。

重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中間過(guò)程。

膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）

膿毒癥的定義及相關(guān)概念膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷34膿毒癥病因1、細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥。2、導(dǎo)致膿毒血癥的革蘭陽(yáng)性致病菌包括：葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌。3、引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見。4、大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長(zhǎng)在腸道內(nèi)，是人體不可缺少的有益菌。5、大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和透析等治療環(huán)節(jié)關(guān)系密切。其感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細(xì)菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致病。膿毒癥病因1、細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥。35膿毒血癥的發(fā)展進(jìn)程多器官功能不全綜合征（MODS）膿毒癥重度膿毒血癥感染性(膿毒癥)休克低灌注系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)體溫>38oC或<36oC，心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg有病原微生物感染證據(jù)器官功能障礙低血壓具有膿毒血癥，重度膿毒血癥癥狀收縮血壓<90mmHg或>相對(duì)基礎(chǔ)壓40mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L不成熟中性粒細(xì)胞>10％且具有兩項(xiàng)及以上SIRS的特征系統(tǒng)性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中樞神經(jīng)癥狀，其他器官癥狀）低血壓，且輸液無(wú)效低血流灌注（同重度膿毒血癥）排除其他的因素所致的低灌注。在沒(méi)有干預(yù)情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上急性-器官功能障礙膿毒血癥的發(fā)展進(jìn)程多器官功能不全綜合征（MODS）膿毒癥重度36膿毒癥臨床表現(xiàn)1、革蘭陰性菌感染后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膿毒癥性休克2、主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀。3、在臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見的死亡原因，死亡率可20%~80%。4、細(xì)菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因。膿毒癥臨床表現(xiàn)1、革蘭陰性菌感染后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膿毒癥性休克37臨床診斷全身情況：發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）心率增快（>90次/分）呼吸增快（>30次/分）意識(shí)改變；明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h；高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無(wú)糖尿病史。臨床診斷全身情況：38膿毒血癥的治療早期調(diào)整組織供氧量糾正胰島素抵抗抗凝治療血管活性藥物早期使用抗生素血液凈化治療：包括血液透析、血液灌流和血漿置換，其利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并吸達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。膿毒癥早期，常表現(xiàn)為血容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)。高代謝會(huì)引起過(guò)度的氧需求，而循環(huán)衰竭會(huì)引發(fā)組織氧供不足，兩者協(xié)同可導(dǎo)致全身組織缺氧。早期積極改善心臟前、后負(fù)荷和收縮力可提高膿毒癥患者的生存率。措施包括補(bǔ)充液體、血管活性物質(zhì)及紅細(xì)胞胰島素對(duì)于膿毒癥的保護(hù)性機(jī)制：可能與調(diào)控初期炎性反應(yīng)有關(guān)，伴有高血糖的膿毒癥患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞吞噬作用受損，糾正高血糖可改善其吞噬細(xì)菌的膿毒癥休克時(shí)血管對(duì)血管收縮劑敏感度降低，以致血管持續(xù)性擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。常用的血管升壓藥中，去甲腎上腺素現(xiàn)被認(rèn)為是治療膿毒性休克的常規(guī)首選用藥。它對(duì)增加腎灌注和尿量,改善腎功能均有明顯作用。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌胞壁結(jié)構(gòu)的組分之一，只有早期使用抗生素，抑制細(xì)菌的繁殖,才可防止內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，細(xì)菌大量繁殖后才使用抗生素會(huì)加重內(nèi)毒素血癥，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。膿毒血癥的治療早期調(diào)整組織供氧量膿毒癥早期，常表現(xiàn)為血容量不39病史匯報(bào)一、基本信息姓名：褚先鋒性別：男年齡：60歲床號(hào)：34床入院日期：2017-07-05住院號(hào)：4414243二、主訴因“發(fā)熱1天，加重伴意識(shí)改變半天”入院。三、評(píng)估平車推入，意識(shí)模糊，未進(jìn)食，小便少，稀便數(shù)次，體重?zé)o明顯變化。4年前有高血壓、腦干出血病史，導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱，長(zhǎng)期臥床及坐輪椅，有高血壓及糖尿病病史，平時(shí)在口服糖尿病藥物。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：11生活自理能力評(píng)分：5跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：6導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：16病史匯報(bào)一、基本信息40病史匯報(bào)病史匯報(bào)41入院查體T:37.2℃，脈搏捫不清,R:32次/分，血壓手測(cè)不出（機(jī)測(cè)血壓64/42mmHg）37.2℃，脈搏捫不清,呼吸32次/分，血壓手測(cè)不出（機(jī)測(cè)血壓64/42mmHg），意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，呼之不能應(yīng)答，全身濕冷口角右歪，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)肢體偏癱，肌力0級(jí)，左側(cè)肌張力正常。入院查體T:37.2℃，脈搏捫不清,R:32次/分，血壓手測(cè)42輔助檢查心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速CT提示：雙肺炎癥，右側(cè)胸腔少量積液，胃內(nèi)見大量?jī)?nèi)容物，十二指腸及空腸上段擴(kuò)張、積液，可見液氣平面，腸梗阻待排，肝左右葉交界處可見有片狀低密度影，建議增強(qiáng)掃描，膽囊稍大，膽囊炎血常規(guī)提示：WBC:22.1×10^9/L，N:96.8%(46.0%~76.5%)，RBC:6.08×10^12/L，PLT：99×10^9/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)：165.68mg/L（0~10mg/L),

CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示嚴(yán)重的疾病過(guò)程并常表示細(xì)菌感染的存在肌酐:152umol/L，尿素：9.48mmol/L，血鉀：3.64mmol/L，血糖：16.04mmol/L，降鈣素原(PCT)>200ng/ml(<0.5ng/L)當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高。2、PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，PCT水平的升高出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、SIRS和MODS。BNP:4900pg/ml輔助檢查心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速43轉(zhuǎn)科情況

因患者病情危重，于07-06凌晨轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)進(jìn)一步治療，治療3天后患者家屬因費(fèi)用問(wèn)題于07-09轉(zhuǎn)回我科。病史無(wú)特殊補(bǔ)充，患者由ICU帶入中心靜脈置管及留置尿管。

轉(zhuǎn)回查體：

呈昏睡狀態(tài)，呼之不能應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，T:38.3℃，P：114次/分，BP:93/52mmhg（多巴胺維持），R:30次/分，SPO2

82%，全身皮膚鞏膜黃染，全身皮膚完好無(wú)破損，上報(bào)難免壓瘡，尿液呈濃茶色，轉(zhuǎn)科情況因患者病情危重，于07-06凌晨轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)進(jìn)一步44診斷1、膿毒血癥

2、感染中毒性休克

3、肺部感染

4、膽囊炎

5、腹腔感染？

6、急性腎功能不全

7、心功能不全

8、腸梗阻

9、2型糖尿病

10、腦出血后遺癥診斷1、膿毒血癥45病情發(fā)展2017-7-9患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之不能應(yīng)答,雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，T:38.3℃，心率114次/分，血壓：92/52mmhg（多巴胺維持），呼吸30次/分，指間血氧飽和度82%，全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、補(bǔ)液及多巴胺持續(xù)泵入，必要時(shí)予以吸痰，并協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，行尿管護(hù)理及CVC護(hù)理，已告知患者家屬目前病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)極大，建議繼續(xù)回ICU治療，患者家屬因經(jīng)濟(jì)困難而拒絕。24小時(shí)入量：3029ml

24小時(shí)出量：950ml病情發(fā)展2017-7-946病情發(fā)展2017-7-10患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之不能應(yīng)答。雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，T:38.5℃，心率116次/分，血壓：100/52mmhg（多巴胺維持），呼吸28次/分，指間血氧飽和度88%，全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、強(qiáng)心，利尿及多巴胺持續(xù)泵入，安痛定2ml肌注及酒精擦浴降溫，必要時(shí)予以吸痰，并協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，行尿管護(hù)理及CVC護(hù)理，血?dú)夥治鎏崾荆簆h：7.43，paO2：44mmhg，二氧化碳分壓：43mmhg，建議插管，但患者家屬拒絕，并簽字。24小時(shí)入量：2263ml

24小時(shí)出量：3590ml病情發(fā)展2017-7-1047病情發(fā)展2017-7-11病員神清，精神極差，呼之能應(yīng)，不能言語(yǔ)，T:36.8℃，心率114次/分，呼吸26次/分，血壓114/64mmhg（多巴胺維持），血氧飽和度：92%（面罩吸氧），全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、多巴胺持續(xù)泵入，必要時(shí)予以吸痰，并協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，行尿管護(hù)理及CVC護(hù)理，目前各項(xiàng)指標(biāo)較前均有所改善，唯有血小板有所下降，告知患者家屬建議輸注血小板，但患者家屬拒絕。24小時(shí)入量：1948ml

24小時(shí)出量:1340ml病情發(fā)展2017-7-1148病情發(fā)展2017-7-12病員神清，精神差，能正常應(yīng)答，T:36.6℃，心率86次/分，呼吸22次/分，血壓100/56mmhg（多巴胺維持），血氧飽和度：96%（面罩吸氧），全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，禁食，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、多巴胺持續(xù)泵入，咳嗽咳痰癥狀緩解，協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，行尿管護(hù)理及CVC護(hù)理。24小時(shí)入量：2002ml

24小時(shí)出量：1600ml病情發(fā)展2017-7-1249病情發(fā)展2017-7-13病員神清，精神差，能正常應(yīng)答，T:36.5℃，心率82次/分，呼吸22次/分，血壓102/54mmhg（多巴胺維持），血氧飽和度：97%（面罩吸氧），全身皮膚鞏膜黃染，尿呈濃茶色。予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)加壓氧氣吸入，告病危，可進(jìn)少許清水，記24小時(shí)出入量，抗感染，保肝、多巴胺持續(xù)泵入，協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)