新生兒危重癥的早期識別

關于新生兒危重癥的早期識別第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日識別是關鍵及時有效地救治危重新生兒是降低新生兒死亡的關鍵，而早期識別新生兒可能存在或發(fā)展的危重征象，是及時救治的前提。隨著新生兒重癥監(jiān)護室的建立和發(fā)展，危重新生兒救治成功率有了很大提高。但由于我們對危重癥的識別不夠及時，從而延誤了最佳的救治時間。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日新生兒死亡的前六位死因新生兒窒息及并發(fā)癥，33.5%呼吸系統(tǒng)疾病，21.8%感染，14.2%嚴重先天畸形，11.3%產傷（顱內出血），6.3%硬腫癥，5.8%第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日新生兒死亡的時間中國18城市19所醫(yī)院60960例活產嬰兒在新生兒期死亡566例死于當天占32.6%第一周內死亡占83.3%第二周內死亡占94.5%死亡高峰集中在新生兒早期第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日新生兒窒息1膚色、肌張力、反射、心率、呼吸需要準備輻射搶救臺、吸氧吸痰、監(jiān)護等設備，要觀察患兒膚色是否發(fā)紺或蒼白，神志是否清楚，是否有呼吸急促，需要幾秒內進行判斷是否需要吸氧。2窒息的患兒有時入院時病情相對平穩(wěn)，但后期一定要觀察前囟、肌張力、膚色、瞳孔及尿量。以防病情出現(xiàn)進展惡化。第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日窒息可能出現(xiàn)后的危重征象如果患兒出現(xiàn)尖叫、哭鬧不安、易激惹站崗眼或昏迷，要觀察囟門是否緊，或膨出，膚色是否變蒼白，如果有可能提示顱內出血，如果出現(xiàn)四肢劃動、凝視、抽搐往往提示缺氧缺血性腦病或顱內出血。第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日如果監(jiān)護儀出現(xiàn)血氧報警，首先看患兒有無肢體抽動或凝視，呼吸有無停止，同時要看監(jiān)護上心率有無變化。血氧下降心率沒有變化多提示抽搐引起發(fā)紺，若心率也下降，提示呼吸暫停，如果沒看到心率變化，可查看瞳孔，如果是抽搐瞳孔會變大。窒息可能出現(xiàn)后的危重征象第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日缺氧缺血性腦病患兒神志的識別意識狀態(tài)：正常新生兒易被喚醒，且能保持較長時間的清醒。通過意識情況了解HIE程度意識障礙包括嗜睡、意識遲鈍、昏睡、昏迷，患兒對刺激無反應，伴呼吸不規(guī)則，肌張力低下，判斷為意識障礙。第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日缺氧缺血性腦病患兒神志的識別嗜睡：容易喚醒，但尚能保持短暫的清醒意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲且不能保持清醒狀態(tài)。淺昏迷：嗜睡，僅疼痛刺激可引起縮腿反應?；杳裕禾弁创碳ひ膊荒芤鹑魏畏磻５诰彭?，共二十八頁，2022年，8月28日新生兒呼吸窘迫綜合征常見的高危因素包括早產、雙胎、母親糖尿病、選擇性剖宮產、男嬰、有RDS的兄弟姐妹。表現(xiàn)為生后6小時內進行性呼吸困難，呻吟，胸片雙肺透過度減低。支氣管充氣征。嚴重的可見白肺。立即給予CPAP或機械通氣，補充肺表面活性物質。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日可能進展為RDS的早期表現(xiàn)哭鬧或活動時出現(xiàn)呻吟。呼吸暫停血氧飽和度呈下降趨勢或吸入氧的濃度呈上升趨勢。皮膚顏色由紅潤轉蒼白、發(fā)紺、循環(huán)不良。第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日治療中發(fā)生青紫的原因RDS患兒行呼吸機治療時突發(fā)紫紺，常見的原因包括：堵管、脫管、呼吸機故障、氣胸和肺出血。痰堵時患兒呼吸困難，聽診可聞及大量痰鳴音，需馬上清理氣道?；純撼霈F(xiàn)哭聲提示脫管。同時要注意呼吸及管路是否脫落，管道里的水是否逆流，呼吸機報警的提示。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日發(fā)生青紫識別氣胸：觀察胸廓是否對稱，有無一側胸廓飽滿，伴血氧下降，呼吸音是否不對稱，拍胸片可診斷。肺出血：一般患兒比較煩躁，全身蒼白發(fā)紺，肺部羅音增多，吸痰時氣管內可吸出鮮血。第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日胎糞吸入綜合征胎糞吸入綜合征就是吸入胎糞引起呼吸異常，氣促、發(fā)紺、可呈進行性加重，查體胸廓飽滿、雙肺可聞及痰鳴，胸片可見小氣腫。金標準是氣管內吸出胎糞樣物。胎糞吸入綜合征容易合并氣胸，要檢查胸廓有無膨隆，是否對稱。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）胎糞吸入的患兒最易合并PPHN，有的患兒初期青紫并不嚴重，治療1-2天，突然出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，要檢測上下肢的血氧差異大于10%，可初步診斷，心臟彩超測肺動脈壓力，進一步明確診斷。吸氧后血氧不能改善，要注意鑒別右向左分流的先心病。如大動脈轉位不能吸氧，以免動脈導管關閉。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日新生兒休克包括窒息、感染、低血容量及心源性休克表現(xiàn)：面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾青紫,皮膚花紋,四肢涼意識模糊,甚至昏迷、驚厥心率、脈搏增快毛細血管再充盈時間≥3秒尿量<1ml/(kg·h);血壓下降，足月兒血壓小于50mmHg,早產兒小于40mmHg。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日咯血和嘔血的識別患兒出現(xiàn)消化道出血時，首先要判斷患兒是嘔血還是咯血，嘔血是消化道來源，咯血是肺出血，嘔血有嘔的動作，咯血往伴有發(fā)紺，直接判斷可用喉鏡或下胃管證實。其次判斷如果為嘔血，需要觀察全身其他部位是否出血，比如顱內、皮下出血點?？赡艿脑蛴行律鷥撼鲅Y、應急性潰瘍、NEC、嚴重感染致DIC、血液系統(tǒng)疾病及先天性消化道畸形。第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日感染發(fā)熱或體溫不升發(fā)熱超過38C，或體溫低于35.5C常表示有嚴重感染，硬腫癥等可能。腹脹、反復嘔吐、不排便、血尿或皮膚明顯發(fā)黃或加重等情況。出現(xiàn)皮膚淤斑或采血部位出血點。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日早產兒院內感染的識別院內感染是所有新生兒重癥監(jiān)護室面臨的主要問題，對住院新生兒已構成嚴重的威脅。院內感染是指住院48小時后發(fā)生的感染性疾病，可在住院病人中播散甚至流行。缺乏典型的臨床癥狀和體征。忽視易致延誤，過于謹慎可能會盲目濫用抗生素。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日早產兒院內感染的識別住院患兒突然出現(xiàn)以下表現(xiàn)要警惕院感：拒奶或出現(xiàn)奶量不能完成是感染較早的表現(xiàn)。以前不需要吸氧的患兒突然血氧不穩(wěn)定或需要吸氧。新生兒活力突然下降。出現(xiàn)呼吸暫停。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日早產兒院內感染的識別發(fā)現(xiàn)以上癥狀及時檢測白細胞、血小板數(shù)量，血小板減少出現(xiàn)早意義大；WBC減少(<5×109/L)或WBC增多(≤3d者>25×109/L,>3>20×109/L)白細胞計數(shù)減少多見于革蘭陰性桿菌感染，病情往往嚴重。CRP：≥8mg/L，有條件可測前降鈣素、IL-6。PLT：≤100×109/L白細胞分類：桿狀核細胞/中性粒細≥0.16微量血沉：≥15mm/1h第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日早產兒院內感染的識別C-反應蛋白（CRP)：一般在感染后6~8小時即升高，2～3天達峰值。前降鈣素(降鈣素原Procalcitonin)：在有全身表現(xiàn)的細菌感染時明顯升高(正常時＜0．1ng／ml)，其增高程度與感染嚴重度有關，認為是細菌感染引起全身炎癥反應的敏感而特異性較高的標志物。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日感染第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日院內感染的識別及處理患兒如果出現(xiàn)拒乳，體溫不穩(wěn)定，膚色轉暗，黃疸加重、體重不增，反應差，血糖不穩(wěn)定，這時需要注意是否出現(xiàn)院內感染。懷疑感染，在得到明確結果之前，及時選用廣譜抗生素，明確感染后根據病原調整抗生素。一旦除外感染應立刻停用抗生素。研究表明，洗手率從48%上升至60%，院內感染由16.9%下降至9.9%。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日壞死性小腸結腸炎（NEC)是新生兒時期常見的嚴重疾病，病死率較高。本病常發(fā)生與生后2周內的新生兒，以早產兒低體重兒發(fā)病率高。以腹脹，腹瀉，嘔吐，便血為主要特征，感染因素和飲食因素也是造成壞死性小腸結腸炎的病因之一。遇到新生兒出現(xiàn)腹脹，胃潴留等，不論有無放射線征象，均應懷疑NEC即應開始進行治療。禁食水、靜脈補充液體維持營養(yǎng)、選擇有效的抗生素。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日腹膜炎的識別如果患兒腹脹、拒乳，觀察腹部體征，一般新生兒無典型的腹膜炎的體征如壓痛、反跳痛、腹肌緊張。如果患兒腹脹明顯，腹壁透亮，發(fā)紅，腸鳴音少時，提示腹膜炎體征，有可能出現(xiàn)NEC