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第十二章控制性降壓藥1第十二章控制性降壓藥1教學(xué)目的了解:控制性降壓藥的理想條件。熟悉:控制性降壓藥的分類,三磷腺苷和腺苷、鈣通道阻滯藥、鉀通道開(kāi)放藥的體內(nèi)過(guò)程、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。掌握:控制性降壓藥的概念、硝普鈉、硝酸甘油的體內(nèi)過(guò)程、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)2教學(xué)目的了解:控制性降壓藥的理想條件。2概述
為了減少手術(shù)出血、提供清晰的術(shù)野,降低輸血量以及因輸血感染傳染性疾病,在麻醉期間,使用藥物或其他技術(shù)有目的地使病人的血壓在一段時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平,達(dá)到既不損害重要器官又減少手術(shù)出血的目的,稱為控制性降壓。3概述為了減少手術(shù)出血、提供清晰的術(shù)野,降低輸血量理想控制性降壓藥的條件降壓確切,起效與恢復(fù)快,降壓幅度和時(shí)間容易調(diào)節(jié),效應(yīng)有劑量依賴性,消除快,無(wú)毒性作用和快速耐受性,無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速或反跳性高血壓,對(duì)重要臟器的血流影響較輕4理想控制性降壓藥的條件降壓確切,起效與恢復(fù)快,4分類吸入麻醉藥血管擴(kuò)張藥鈣通道阻滯藥腎上腺素α1受體阻斷藥腎上腺素β受體阻斷藥交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥鉀通道開(kāi)放藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥前列腺素E15分類吸入麻醉藥5第二節(jié)血管擴(kuò)張藥1、硝普鈉2、硝酸甘油3、三磷腺苷和腺苷阻力血管容量血管6第二節(jié)血管擴(kuò)張藥1、硝普鈉阻力血管6硝普鈉(sodiumnitroprussde)化學(xué)名亞硝基鐵氰化鈉,呈棕色結(jié)晶,易溶于水。水溶液不穩(wěn)定,光照下分解加速,3h后藥效降低10%,48h后降低50%;半衰期為3--4min。藥液配好后裹以避光紙盡快使用,一旦變成普魯士藍(lán)色,不能再用(分解破壞)。血液中約2%的硝普鈉直接與血漿中含硫氨基酸的巰基結(jié)合,形成硫氰化合物。絕大部分的硝普鈉與紅細(xì)胞內(nèi)的或游離的血紅蛋白結(jié)合,并在紅細(xì)胞的鐵原子之間發(fā)生電荷轉(zhuǎn)移。7硝普鈉(sodiumnitroprussde)7氧合血紅蛋白+硝普鈉高鐵血紅蛋白硝普鈉根(分解)5個(gè)氰離子(CN—)
1個(gè)氰離子(CN—)4個(gè)氰離子
氰-高鐵血紅蛋白氫氰酸(少)
氰化物(多)+硫代硫酸鈉
硫氰氧化酶硫氰生成酶肺排(肝腎)硫氰化合物(無(wú)毒腎排)+8氧合血紅蛋白+硝普鈉+8硝普鈉-藥理作用非選擇性血管擴(kuò)張藥(1min起效,停藥3min恢復(fù))直接作用于小動(dòng)、靜脈平滑肌——強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓和右心房壓迅速↓擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈的效力相同對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)末梢無(wú)作用9硝普鈉-藥理作用非選擇性血管擴(kuò)張藥(1min起效,停藥亞硝基分解釋放NO→激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→cGMP↑→血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↓,收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性↓→血管擴(kuò)張。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用因心功能狀態(tài)不同有顯著差異。對(duì)心血管功能正常人:心肌收縮力無(wú)變化。對(duì)心肌梗死、心功能不全的病人:前、后負(fù)荷和心室充盈壓↓,心臟擴(kuò)張↓,動(dòng)脈阻抗↓,心肌耗氧量↓,每搏量和心排血量顯著↑。心功能改善,心率無(wú)明顯改變或↓。10亞硝基分解釋放NO→激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→cGMP↑→血管平滑很少影響局部血流分布。用于中度控制性降壓時(shí)→腦血流量↑平均動(dòng)脈壓〈65mmHg時(shí),腦血流量隨血壓下降而下降。大劑量應(yīng)用時(shí),腦、心肌、肝及橫紋肌等靜脈血氧分壓增高和動(dòng)靜脈血氧分壓差減少,提示組織氧攝取受抑11很少影響局部血流分布。11硝普鈉-臨床應(yīng)用1.控制性降壓
個(gè)體差異大,靜輸或用微量注射泵輸注0.01%的藥液,以10μg·min-1開(kāi)始,嚴(yán)密觀察血壓的變化,調(diào)整給藥速率,一般推薦劑量為0.5~3μg·kg-1·min-1。作用持續(xù)時(shí)間短,停止注藥后血壓很快回升至降壓前水平
降壓過(guò)程中:血壓↓交感—腎上腺激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)→血中兒茶酚胺和血管緊張素濃度↑→心率↑血管收縮→降壓困難。通過(guò)加深麻醉或靜注β受體阻滯藥來(lái)協(xié)同降壓。12硝普鈉-臨床應(yīng)用1.控制性降壓12硝普鈉-臨床應(yīng)用2.嚴(yán)重高血壓、高血壓危象的治療僅用于最初的暫時(shí)控制和降壓3.心功能不全或低心排血量的治療為減輕前后負(fù)荷,可從0.5μg·kg-1·min-1開(kāi)始,根據(jù)血壓逐漸增加劑量,直至獲得滿意效果
注意:用藥過(guò)程中,應(yīng)使舒張壓維持在60mmHg以上,以維持冠脈血流。無(wú)高血壓的心衰病人,對(duì)硝普鈉較敏感,應(yīng)從小劑量開(kāi)始。低血容量病人對(duì)硝普鈉更敏感,應(yīng)首先補(bǔ)充血容量,以免血壓下降過(guò)甚。
13硝普鈉-臨床應(yīng)用2.嚴(yán)重高血壓、高血壓危象的治療13硝普鈉-不良反應(yīng)1.氰化物中毒
藥物代謝產(chǎn)物——游離氰離子引起。
中毒機(jī)制:氰化物+含F(xiàn)e3+的酶(細(xì)胞色素氧化酶、過(guò)氧化氫酶)、或高鐵血紅蛋白→復(fù)合物→干擾電子傳遞→呼吸鏈中斷→細(xì)胞內(nèi)窒息治療量不會(huì)釋放足以引起中毒的氰化物,藥物過(guò)量、肝腎功能不全、維生素B12缺乏硫代硫酸鹽不足氰化物不能迅速解毒而積聚→中毒。
14硝普鈉-不良反應(yīng)1.氰化物中毒14硝普鈉-不良反應(yīng)中毒表現(xiàn):代謝性酸中毒和組織缺氧出現(xiàn):代謝性酸中毒、呼吸急促、肌痙攣→可能中毒幫助診斷:檢測(cè)血乳酸鹽、血?dú)夥治鲋卸窘饩?一旦發(fā)現(xiàn),立即停藥(硝普鈉),吸氧、維持有效循環(huán)
用藥:①迅速恢復(fù)細(xì)胞色素氧化酶活性②加速氰化物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)毒或低毒性物質(zhì)。包括:①高鐵血紅蛋白形成劑,亞硝酸鈉或亞硝酸異戊酯等②硫代硫酸鈉15硝普鈉-不良反應(yīng)中毒表現(xiàn):代謝性酸中毒和組織缺氧硝普鈉-不良反應(yīng)2.降壓過(guò)度藥物作用劇烈、個(gè)體差異大。部分病人血管過(guò)度擴(kuò)張、血壓過(guò)低。停止滴注或減低速度可恢復(fù)。16硝普鈉-不良反應(yīng)2.降壓過(guò)度16硝酸甘油(nitroglycerin)理化性質(zhì):注射用是硝酸甘油的乙醇溶液,為無(wú)色澄明液體,有乙醇味,遇堿分解。體內(nèi)過(guò)程:舌下含服易經(jīng)口腔粘膜吸收,可避免首過(guò)消除,生物利用度為80%,口服僅為8%。經(jīng)皮吸收也可達(dá)到治療濃度。靜脈給藥經(jīng)過(guò)肺血管床時(shí)17%被攝取清除,經(jīng)過(guò)動(dòng)靜脈血管床時(shí)清除率達(dá)60%,血漿濃度相對(duì)較低。在肝內(nèi)迅速代謝,經(jīng)腎排泄。17硝酸甘油(nitroglycerin)理化性質(zhì):注射用是硝硝酸甘油-藥理作用1、松弛平滑肌:血管平滑肌最顯著。擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈,以容量血管更明顯。拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素等的收縮血管作用。機(jī)制:硝酸甘油作用于血管內(nèi)皮→產(chǎn)生NO→激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→細(xì)胞內(nèi)cGMP含量↑→激活依賴于cGMP的蛋白激酶→細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放、外Ca2+內(nèi)流↓→促進(jìn)平滑肌肌球蛋白去磷酸化→松弛血管平滑肌。18硝酸甘油-藥理作用1、松弛平滑?。貉芷交∽铒@著。擴(kuò)張全身硝酸甘油-藥理作用擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→舒張末期壓力及容積↓、心室壁張力↓→耗氧量↓外周血管擴(kuò)張→心射血阻力、時(shí)間↓→耗氧量↓降低心肌氧耗量改善心肌血液灌注擴(kuò)張冠脈→缺血心肌血供↑選擇性擴(kuò)張心外膜血管和側(cè)支循環(huán)→冠脈血流重新分布抗血小板聚集和粘附作用19硝酸甘油-藥理作用擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→舒張末硝酸甘油-臨床應(yīng)用1、控制性降壓
開(kāi)始速率1ug/kg/min隨后調(diào)節(jié)3~6ug/kg/min停藥后血壓回升較硝普鈉略慢。如果前負(fù)荷下降明顯,心排血量可能下降。使收縮壓下降的程度與硝普鈉基本相等,但降低舒張壓較弱,提示降壓時(shí)可保持較高的灌注壓,有利于心肌供血。降壓時(shí)可引起顱內(nèi)壓升高,特別是原先已存在顱內(nèi)壓增高的病人。在腦膜切開(kāi)之前最好不要施行控制性降壓,除非預(yù)先采取了控制顱內(nèi)壓增高的措施。20硝酸甘油-臨床應(yīng)用1、控制性降壓20硝酸甘油-臨床應(yīng)用2.急性心功能不全、心肌缺血
用于各種類型的心肌缺血、心絞痛,冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)中預(yù)防、治療心肌缺血;0.25~1ug/kg/min,注意避免反射性心率增快導(dǎo)致心肌氧耗量增加體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后低心排綜合征的治療。經(jīng)靜脈用藥有以下優(yōu)點(diǎn):①劑量容易調(diào)節(jié)②很少發(fā)生血壓過(guò)低,即使發(fā)生,減慢滴速和加快輸液即可糾正③心率不變或僅有輕度增快④基本無(wú)毒性⑤優(yōu)于β受體阻滯劑或鈣通道阻滯藥21硝酸甘油-臨床應(yīng)用2.急性心功能不全、心肌缺血21硝酸甘油-不良反應(yīng)1.一般不良反應(yīng)
繼發(fā)于血管擴(kuò)張作用:面部潮紅,灼熱感,搏動(dòng)性頭痛(腦膜血管擴(kuò)張所致),眼脹痛(眼內(nèi)血管擴(kuò)張),腦出血、顱內(nèi)高壓、青光眼慎用。2.耐受性
連續(xù)用藥出現(xiàn),停藥恢復(fù),合用卡托普利可減少3.高鐵血紅蛋白癥
大劑量產(chǎn)生22硝酸甘油-不良反應(yīng)1.一般不良反應(yīng)22三磷腺苷和腺苷嘌呤類衍生物:堿性溶液中穩(wěn)定酸性及中性溶液中分解為AMP體內(nèi)過(guò)程ATP(迅速水解)→單磷酸腺苷→腺苷(腺苷脫氨酶)→肌苷(核苷磷酸化酶)→次黃嘌呤+核糖-1-磷酸(失活)。心肌細(xì)胞:主動(dòng)攝入腺苷(經(jīng)腺苷激酶的作用)→5‘-AMP,以恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)高磷酸鹽的存儲(chǔ)。23三磷腺苷和腺苷嘌呤類衍生物:堿性溶液中穩(wěn)定酸性及中性溶液中分三磷腺苷和腺苷-藥理作用1.心血管系統(tǒng):腺苷為鉀通道開(kāi)放劑,間接阻滯鈣通道。
a.快速抑制血管平滑肌細(xì)胞對(duì)Ca2+的攝取→血管平滑肌松弛(選擇性擴(kuò)張阻力血管→心臟后負(fù)荷↓三磷腺苷降壓通過(guò)降解為腺苷起作用b.干擾心肌細(xì)胞對(duì)Ca2+的攝取、利用→心肌輕度抑制c.抑制竇房結(jié)的自律性→心率↓d.抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)性→終止折返性室上性心動(dòng)過(guò)速e.縮短動(dòng)作電位時(shí)程→誘發(fā)房撲、房顫f.三磷腺苷降解過(guò)程中產(chǎn)生多量磷酸→易與Mg2+、Ca2+螯合→心律失常。有用腺苷代替三磷腺苷作為血管擴(kuò)張藥的趨勢(shì)。
24三磷腺苷和腺苷-藥理作用1.心血管系統(tǒng):腺苷為鉀通道開(kāi)放劑,三磷腺苷和腺苷-臨床應(yīng)用1.控制性降壓降壓特點(diǎn):作用強(qiáng)。起效快(22±1s),消除快(22±4s),無(wú)快速耐藥性,亦無(wú)反跳性高血壓和心率增快作用。增加劑量可使降壓幅度增大,但不能明顯延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。提供能源用于因組織損傷后酶活力減退引起的疾病——心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、腦動(dòng)脈硬化、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。25三磷腺苷和腺苷-臨床應(yīng)用1.控制性降壓25三磷腺苷和腺苷-不良反應(yīng)1.靜脈輸注三磷腺苷過(guò)快或過(guò)量時(shí)→血壓過(guò)低、眩暈和心律失常,表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。伴有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患病人應(yīng)禁用。2.偶引起胸悶、咳嗽、乏力感。個(gè)別發(fā)生過(guò)敏性休克。26三磷腺苷和腺苷-不良反應(yīng)1.靜脈輸注三磷腺苷過(guò)快或過(guò)量時(shí)→第三節(jié)鈣通道阻滯藥
(calciumchannelblockers)定義:是指在通道水平上選擇性地阻滯Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。臨床使用-主要是選擇性作用于電壓依賴性鈣離子通道L-亞型的藥物,其他還在研發(fā)本節(jié)主要討論對(duì)血管選擇性強(qiáng),對(duì)心臟影響較少的二氫吡啶類鈣通道阻滯藥。27第三節(jié)鈣通道阻滯藥
(calciumchannelb鈣通道阻滯藥-藥理作用1.對(duì)血管的作用(1)舒張血管平滑?。簩?duì)動(dòng)脈的作用尤為明顯→外周血管阻力↓→明顯降壓。擴(kuò)張大小冠脈,改善側(cè)支循環(huán),在冠脈收縮時(shí)舒張更突出,用于治療冠脈痙攣所致的變異型心絞痛?!诿}阻力的同時(shí),↓心臟前后負(fù)荷,↓心臟作功,改善心肌的氧供需平衡,對(duì)各類型心絞痛均有治療作用。舒張腦、腎、腸系膜及肢體血管,用于治療腦血管和外周血管痙攣性疾病。(2)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性(3)抗動(dòng)脈粥樣硬化作用28鈣通道阻滯藥-藥理作用1.對(duì)血管的作用28鈣通道阻滯藥-藥理作用2.對(duì)心臟的作用
1)抑制心肌收縮力:阻滯Ca2+內(nèi)流→心肌細(xì)胞漿內(nèi)游離Ca2+濃度↓。其作用可被增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+可用度的藥物(如異丙腎上腺素、強(qiáng)心苷)或增加血中Ca2+濃度所對(duì)抗。2)抑制竇房結(jié)自律性、減慢房室傳導(dǎo):抑制竇房結(jié)的放電頻率→心率↓負(fù)性頻率作用常被擴(kuò)血管降壓作用引起的交感反射所抵消。二氫吡啶類藥物在整體用藥時(shí),不表現(xiàn)負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用。3)保護(hù)缺血心?。鹤铚﨏a2+內(nèi)流→阻止鈣超載→減少ATP分解→異常代謝物質(zhì)(包括自由基)在細(xì)胞內(nèi)的堆積↓→保護(hù)缺血心肌。減少心肌作功,降低氧耗,擴(kuò)張冠脈,增加缺血區(qū)供血及抗血小板聚集→心肌保護(hù)。29鈣通道阻滯藥-藥理作用2.對(duì)心臟的作用29鈣通道阻滯藥-藥理作用3.其它作用1)抑制血小板聚集:阻滯Ca2+內(nèi)流→血小板內(nèi)Ca2+濃度↓→血小板釋放功能障礙→血小板聚集受阻。2)抑制平滑肌痙攣抑制支氣管、腸道、泌尿生殖道平滑肌收縮,緩解痙攣30鈣通道阻滯藥-藥理作用3.其它作用30鈣通道阻滯藥-臨床應(yīng)用高血壓心絞痛心律失常腦血管疾病外周血管痙攣性疾病支氣管哮喘偏頭痛硝苯地平尼卡地平尼莫地平31鈣通道阻滯藥-臨床應(yīng)用高血壓硝苯地平31第四節(jié)鉀通道開(kāi)放藥
(potassiumchannelopenersPCOs)定義:是一類選擇性作用于鉀離子通道,增加細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性,促進(jìn)鉀外流的藥物。合成的PCOs大都作用于ATP敏感性鉀通道。ATP敏感性鉀通道(KATP通道):是一類弱的內(nèi)向整流性鉀離子選擇性通道。激活因素:Mg2+、ADP、多種鉀通道開(kāi)放藥抑制因素:細(xì)胞內(nèi)ATP、磺脲類藥物32第四節(jié)鉀通道開(kāi)放藥
(potassiumchannel鉀通道開(kāi)放藥-分類化學(xué)結(jié)構(gòu)各不相同。①苯并吡喃類克羅卡林②吡啶類尼可地爾③嘧啶類米諾地爾④氰胍類吡那地爾⑤苯并噻二嗪類二氮嗪⑥硫代甲酰胺類RP25891⑦二氫吡啶類niguldipine33鉀通道開(kāi)放藥-分類化學(xué)結(jié)構(gòu)各不相同。33鉀通道開(kāi)放藥-藥理作用開(kāi)放平滑肌細(xì)胞鉀通道→鉀離子外流↑①靜息電位↑→超極化→電壓依賴性鈣通道不易開(kāi)放②膜興奮性↓→自發(fā)電活動(dòng)↓→抑制神經(jīng)遞質(zhì)誘發(fā)的去極化③動(dòng)作電位時(shí)程↓→Ca2+內(nèi)流↓,Na+-Ca2+交換→細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]
↓→平滑肌松弛對(duì)阻力血管有高度選擇性——新型血管擴(kuò)張藥。較強(qiáng)擴(kuò)冠作用→冠脈供血↑激活心肌KATP通道→保護(hù)心肌34鉀通道開(kāi)放藥-藥理作用開(kāi)放平滑肌細(xì)胞鉀通道→鉀離子外流↑34鉀通道開(kāi)放藥-臨床應(yīng)用1.抗高血壓:降壓>鈣通道阻滯藥;增加腎血流。吡那地爾用于輕中度原發(fā)性高血壓,米諾地爾用于重度原發(fā)性高血壓與腎型高血壓2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與心肌保護(hù):優(yōu)先擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→改善心肌血供;模擬缺血預(yù)處理:促進(jìn)鉀通道開(kāi)放→動(dòng)作電位時(shí)程↓→Ca2+內(nèi)流↓→Ca2+超載↓→能量消耗↓→保護(hù)缺血心肌35鉀通道開(kāi)放藥-臨床應(yīng)用1.抗高血壓:降壓>鈣通道阻滯藥;增第五節(jié)神經(jīng)節(jié)阻滯藥定義:是一類通過(guò)與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1膽堿受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合、阻滯神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)功能而降低血壓的藥物。常用劑量時(shí),交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)一并阻滯,除血壓下降外,還有副交感神經(jīng)阻滯的副作用,不良反應(yīng)多,臨床上已較少使用。曾用于控制性降壓的主要有:樟磺咪芬、六甲溴銨。36第五節(jié)神經(jīng)節(jié)阻滯藥定義:是一類通過(guò)與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1膽堿第六節(jié)其他降壓藥可樂(lè)定
機(jī)制:激動(dòng)中樞孤束核的a2受體,抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)發(fā)出沖動(dòng),激動(dòng)外周腎上腺素神經(jīng)末梢突觸前膜的a2受體→去甲腎上腺素釋放減少;與咪唑啉受體有關(guān)。抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞,外周交感神經(jīng)活性降低
應(yīng)用:降壓;麻醉前用藥及麻醉輔助用藥37第六節(jié)其他降壓藥可樂(lè)定37第六節(jié)其他降壓藥前列地爾,即前列腺素E1(PGE1)
作用于血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥,激活腺苷酸環(huán)化酶→血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→激活蛋白激酶→肌凝蛋白輕鏈磷酸化→血管擴(kuò)張(冠脈及外周),血流量↑,改善微循環(huán)。擴(kuò)張肺血管、降低肺動(dòng)脈高壓抑制和血小板聚集,防止血栓。38第六節(jié)其他降壓藥前列地爾,即前列腺素E1(PGE1)課后思考題1、控制性降壓藥的分類2、硝普鈉降壓導(dǎo)致氰化物中毒的機(jī)制及處理3、硝酸甘油靜脈用藥的優(yōu)點(diǎn)39課后思考題1、控制性降壓藥的分類39第十三章血漿容量擴(kuò)充藥40第十三章血漿容量擴(kuò)充藥40教學(xué)目的了解:理想血漿容量擴(kuò)充藥的要求。熟悉:全氟碳化合物的體內(nèi)過(guò)程、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。掌握:血漿容量擴(kuò)充藥的分類和特點(diǎn)、不良反應(yīng);羥乙基淀粉、明膠制劑、右旋糖酐的體內(nèi)過(guò)程、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。41教學(xué)目的了解:理想血漿容量擴(kuò)充藥的要求。41第一節(jié)概述定義:是一類由高分子化合物構(gòu)成的膠體溶液或被制成乳劑,適當(dāng)濃度時(shí)具有近似或高于生理值的膠體滲透壓,輸入血管后在一定時(shí)間內(nèi)維持乃至增加血容量。除氟碳化合物外均不能栽氧、遞氧,也無(wú)營(yíng)養(yǎng)、免疫等功能,不能完全代替血液42第一節(jié)概述定義:是一類由高分子化合物構(gòu)成的膠體溶理想條件①無(wú)毒性、無(wú)抗原性、無(wú)熱原質(zhì);②輸注后能在血管內(nèi)適度存留,起到有效血容量替代作用;③較易排出體外或被機(jī)體代謝,不在體內(nèi)過(guò)分持久蓄積;④在有效劑量范圍內(nèi),對(duì)血液有形成分和凝血系統(tǒng)無(wú)明顯干擾,對(duì)主要臟器無(wú)明顯的損害,對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡無(wú)明顯的不良影響;⑤性質(zhì)穩(wěn)定,在不同的溫度下可長(zhǎng)期保存。目前尚沒(méi)有一種制劑完全符合上述要求。43理想條件①無(wú)毒性、無(wú)抗原性、無(wú)熱原質(zhì);43血容量擴(kuò)充藥為非均勻體系,由分子量大小不等的成分組成,每種制劑的分子量為平均分子量(MW)。平均分子量的大小和分子量的分布影響生物學(xué)效應(yīng)。分子量較大者不易從腎排出,在血中存留時(shí)間較長(zhǎng),擴(kuò)容作用較持久;分子量較小者擴(kuò)容作用較短暫,改善微循環(huán)作用較強(qiáng)。44血容量擴(kuò)充藥為非均勻體系,由分子量大小不等的成分組成,每種制不良反應(yīng)1.類變態(tài)反應(yīng)分子量均較大,具有一定的抗原性。有些未能找出抗原-抗體的證據(jù),故稱類變態(tài)反應(yīng)。2.降低機(jī)體抵抗力對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)均為異物,進(jìn)入血液后迅速被單核巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞吞噬→吞噬功能↓→細(xì)胞免疫、體液免疫↓→抵抗力↓→誘發(fā)或加重感染和休克45不良反應(yīng)1.類變態(tài)反應(yīng)45不良反應(yīng)3.凝血障礙用量較大時(shí)→稀釋血液→血小板、凝血因子濃度↓藥物本身也影響凝血機(jī)制。臨床使用應(yīng)適當(dāng)劑量,以免創(chuàng)面滲血不止或出現(xiàn)自發(fā)性出血。4.熱原反應(yīng)與制劑質(zhì)量有關(guān)。引起發(fā)冷、寒戰(zhàn)、體溫↑。工藝改進(jìn)、質(zhì)量↑→反應(yīng)↓5.肝功能損害轉(zhuǎn)氨酶↑,一般短期內(nèi)完全恢復(fù)其他:水電解質(zhì)紊亂、干擾實(shí)驗(yàn)室檢查46不良反應(yīng)3.凝血障礙46第二節(jié)常用藥物羥乙基淀粉(hydroxyethylstarch或hetastarch,HES)原料:玉米。將高分子量支鏈淀粉降解,在堿性條件下以環(huán)氧乙烷進(jìn)行羥基化,并經(jīng)進(jìn)一步加工處理后制成。第一代:高分子量、高取代級(jí)的羥乙基淀粉第二代:中分子量、中取代級(jí)的羥乙基淀粉第三代:中分子量、低取代級(jí)的羥乙基淀粉47第二節(jié)常用藥物羥乙基淀粉(hydroxyethylst羥乙基淀粉-體內(nèi)過(guò)程由血清α-淀粉酶不斷降解,平均分子量不斷下降,溶液中高分子量顆粒不斷降解,補(bǔ)充中分子量顆粒。中分子量顆粒有效發(fā)揮膠體滲透活性,維持膠體滲透壓顆粒分子量<50000時(shí),很快經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出;少量經(jīng)糞便排出;極少量參與代謝,產(chǎn)生CO2由肺呼出。保持?jǐn)U充血容量:正常輸注1000ml后10min,血容量較輸注前平均增加900ml;至6h減至415ml至24h還保持285ml。48羥乙基淀粉-體內(nèi)過(guò)程由血清α-淀粉酶不斷降解,平均分子量不斷羥乙基淀粉-作用機(jī)制HES的效應(yīng)取決于其平均分子量和取代級(jí)(MS)平均分子量:關(guān)系到擴(kuò)容效果取代級(jí)(MS):與在血液循環(huán)中停留時(shí)間有關(guān)。MS:支鏈淀粉上羥乙基與糖基結(jié)合的比值淀粉經(jīng)羥乙基化后獲得抗淀粉酶的能力→降解速度↓決定HES的半衰期。按分子量:低分子量(40000~70000)中分子量(130000~200000)高分子量(400000~700000)按取代級(jí):高取代級(jí)(MS>0.6)-半衰期長(zhǎng)低取代級(jí)(MS<0.5)-半衰期短49羥乙基淀粉-作用機(jī)制HES的效應(yīng)取決于其平均分子量和取代級(jí)(羥乙基淀粉-制劑706代血漿(國(guó)產(chǎn)):含0.9%氯化鈉的6%羥乙基淀粉注射液平均分子量:25000~45000MS:0.77~0.99,屬低分子量高取代級(jí)降解后未經(jīng)提取——存在高過(guò)敏原用量稍大→凝血機(jī)制↓擴(kuò)容效力較低——臨床難以廣泛應(yīng)用50羥乙基淀粉-制劑706代血漿(國(guó)產(chǎn)):含0.9%氯化鈉的6%羥乙基淀粉-制劑目前常用的是6%HES制劑,屬中分子低取代級(jí)。其提高滲透壓突出,對(duì)滲透壓↓引起的血管內(nèi)容量不足和組織水腫療效好。萬(wàn)汶——新一代HES,平均分子量130000,取代級(jí)0.38~0.45(中分子量低取代級(jí)),濃度6%。長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)蓄積,對(duì)腎功無(wú)影響,更安全,可用于嬰幼兒。51羥乙基淀粉-制劑目前常用的是6%HES制劑,屬中分子低取代級(jí)羥乙基淀粉-臨床應(yīng)用預(yù)防和治療各種原因的低血容量休克血栓性疾病體外循環(huán)時(shí)的預(yù)充液紅細(xì)胞的保存液預(yù)防急性腎衰竭52羥乙基淀粉-臨床應(yīng)用預(yù)防和治療各種原因的低血容量休克52羥乙基淀粉-不良反應(yīng)類過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制不清楚??乖院苋?,血清抗體滴度很低或無(wú)??赡芟盗u乙基淀粉被代謝成不同大小分子,其中高分子量顆粒直接激活補(bǔ)體或激肽等而誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)凝血功能改變
與分子量和取代級(jí)有關(guān)。大劑量應(yīng)用,高分子量高取代級(jí)(HES450/0.7)引起纖維蛋白原、凝血酶變化,血小板↓功能受抑。臨床應(yīng)限量使用,且輸入期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能;中分子量低取代級(jí)(HES200/0.5)對(duì)凝血機(jī)制無(wú)影響,為防止擴(kuò)容導(dǎo)致過(guò)度血液稀釋,也應(yīng)控制劑量(〈50ml·kg-1)53羥乙基淀粉-不良反應(yīng)類過(guò)敏反應(yīng)53明膠制劑(gelatins)是以精制動(dòng)物皮膠或骨膠為原料,經(jīng)化學(xué)合成的血漿容量擴(kuò)充藥。目前應(yīng)用于臨床的:尿素交聯(lián)明膠:尿素交聯(lián)明膠(多肽):由牛骨明膠蛋白經(jīng)過(guò)熱降解后生成明膠水解蛋白,再通過(guò)尿素橋聯(lián)而成。產(chǎn)品:血代、菲克血濃(國(guó)產(chǎn))變性液體明膠:用琥珀酸酐作反應(yīng)劑,與明膠分子的堿性基團(tuán)結(jié)合而增加酸性的羧基。產(chǎn)品:血定安-4%琥珀明膠,含量各指標(biāo)與人體血液相似,半衰期4h,最大用量可高達(dá)10L。54明膠制劑(gelatins)是以精制動(dòng)物皮膠或骨膠為原料,經(jīng)明膠制劑-體內(nèi)過(guò)程分子量相對(duì)較小,血管內(nèi)存留時(shí)間較短,維持血容量的有效時(shí)間3-4h,易被腎排泄,對(duì)凝血功能影響輕,沒(méi)有明顯劑量限制。制劑含有大小不同分子,靜輸后30%的小分子迅速離開(kāi)循環(huán),70%的大分子較長(zhǎng)時(shí)間停留在循環(huán)。80%腎小球?yàn)V過(guò),48h內(nèi)排出;10%經(jīng)糞便排出;1%以CO2形式從呼出氣排出55明膠制劑-體內(nèi)過(guò)程分子量相對(duì)較小,血管內(nèi)存留時(shí)間較短,維持血明膠制劑-臨床應(yīng)用防治低血容量性休克體外循環(huán)預(yù)充血漿置換預(yù)防和糾正硬膜外、腰麻的低血壓創(chuàng)傷急救節(jié)約用血和血液保護(hù)必不可少的藥物56明膠制劑-臨床應(yīng)用防治低血容量性休克56明膠制劑-不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率0.066-0.146%不是免疫過(guò)程的結(jié)果是明膠類直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)所致。一些風(fēng)濕患者有抗膠原抗體,與明膠過(guò)敏樣反應(yīng)有關(guān)。需慎用。預(yù)先給H1受體阻斷藥可減少變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。57明膠制劑-不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)57右旋糖酐(dextran)右旋糖酐又名葡聚糖,是以蔗糖為原料,由腸膜狀明串珠菌產(chǎn)生的右旋糖酐蔗糖酶合成,再經(jīng)人工處理而生成的葡萄糖聚合物。用于臨床上的產(chǎn)品有兩種:①中分子右旋糖酐②低分子右旋糖酐。優(yōu)點(diǎn):擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng),改善微循環(huán),抑制術(shù)后靜脈血栓形成,曾用作休克初步治療的首選膠體溶液。臨床應(yīng)用受限制原因:右旋糖酐對(duì)凝血功能有明顯影響;右旋糖酐-半抗體——潛在變態(tài)反應(yīng),需預(yù)先注射大劑量單價(jià)半抗原-右旋糖酐以防發(fā)生致命變態(tài)反應(yīng)。58右旋糖酐(dextran)右旋糖酐又名葡聚糖,是以蔗糖為原料右旋糖酐-體內(nèi)過(guò)程右旋糖酐的腎閾值為分子量55000,其體內(nèi)過(guò)程主要取決于分子量的大小。低分子較中分子更多被腎小球?yàn)V過(guò),有效半衰期約為6h;中分子有效半衰期為12h。50%一70%的右旋糖酐隨尿排出,其余部分經(jīng)肝代謝,降解為CO2和H2O。部分大分子量的可被單核細(xì)胞攝取,在單核巨噬系統(tǒng)內(nèi)蓄積。59右旋糖酐-體內(nèi)過(guò)程右旋糖酐的腎閾值為分子量55000,其體右旋糖酐-藥理作用擴(kuò)容1g右旋糖酐可增加血容量18ml,維持時(shí)間隨分子量大小而變化影響凝血功能也與分子量及用量有關(guān)。大劑量抑制血小板聚集:右旋糖酐覆于血小板膜和血管內(nèi)皮上,加速纖維蛋白溶解,并與體內(nèi)肝素產(chǎn)生協(xié)同作用。改善微循環(huán)低分子:抑制血小板和紅細(xì)胞聚集;降低血粘度;抑制凝血酶。60右旋糖酐-藥理作用擴(kuò)容60右旋糖酐-臨床應(yīng)用作為擴(kuò)容的制劑是6%的中分子右旋糖酐,含0.9%氯化鈉。主要適應(yīng)證:防治低血容量性休克。推薦劑量為1g/kg,最大劑量不超過(guò)1.5g/kg為宜,以免血液過(guò)度稀釋致凝血功能障礙。61右旋糖酐-臨床應(yīng)用作為擴(kuò)容的制劑是6%的中分子右旋糖酐,含0右旋糖酐-臨床應(yīng)用低分子右旋糖酐主要用于低血容量性休克、預(yù)防急性腎衰竭、脂肪栓塞;有時(shí)作為人工心肺機(jī)部分預(yù)充液、血管造影劑毒性反應(yīng)的預(yù)防藥臨床所用濃度為10%,溶于5%的葡萄糖制劑中。由于其分子量小,相同劑量時(shí)滲透壓較中分子為高,因此,血容量增加作用明顯,但持續(xù)時(shí)間短。為此最好在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后連續(xù)應(yīng)用。24h用量為10~15ml/kg,經(jīng)6~12h輸入,每天1次,連續(xù)3~5天,必要時(shí)每隔1天輸1次,直至無(wú)血栓形成的危險(xiǎn)為止。62右旋糖酐-臨床應(yīng)用低分子右旋糖酐主要用于低血容量性休克、預(yù)防右旋糖酐-不良反應(yīng)1.類變態(tài)反應(yīng)
為右旋糖酐的主要不良反應(yīng)如皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫,一般發(fā)生率為0.032%,停止給藥即可消失。嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)(發(fā)生率0.008%)與輸注右旋糖酐前病人血清中已存在的右旋糖酐反應(yīng)抗體(dextran-reactingantibodies,DRA)有關(guān)。右旋糖酐介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)(dextran-inducedanaphyacticreactions,DIAR)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與DRA滴度高低有明顯相關(guān)性。2.腎功能衰竭3.凝血障礙63右旋糖酐-不良反應(yīng)1.類變態(tài)反應(yīng)63全氟碳化合物(perfluorocarbons)1966年Clark和Gollan實(shí)驗(yàn)證明:自主呼吸的小鼠可以淹沒(méi)在常壓下全氟液體中而存活——全氟碳化合物可作為呼吸氣體載體
PFC-具有廣泛生物醫(yī)學(xué)用途的大家族,將碳?xì)浠衔镏械臍湓尤坑煞犹娲a(chǎn)生的一種類環(huán)狀或直鏈狀有機(jī)化合物;直徑在0.2μm以下,是不溶于水的惰性物質(zhì),除溶解一些氣體和極少數(shù)物質(zhì)外,對(duì)蛋白質(zhì)、脂類、糖類、無(wú)機(jī)鹽和氫原子完全不溶,與血液也不相混合。64全氟碳化合物(perfluorocarbons)1966年CPFC-體內(nèi)過(guò)程化學(xué)性質(zhì)非常穩(wěn)定,無(wú)毒,在體內(nèi)不發(fā)生代謝轉(zhuǎn)化。PFC大部分在失去表面活性后由肺排出,幾乎不由腎排出,糞便僅排出微量。另一部分進(jìn)入肺、脾等被巨噬細(xì)胞吞噬。輸注后96h內(nèi)對(duì)單核吞噬細(xì)胞吞噬有一定抑制,很快恢復(fù)。65PFC-體內(nèi)過(guò)程化學(xué)性質(zhì)非常穩(wěn)定,無(wú)毒,在體內(nèi)不發(fā)生代謝轉(zhuǎn)化PFC-藥理作用PFC必須制成不溶于水的乳劑,否則易造成栓塞。PFC平均分子量4.5萬(wàn)左右,——擴(kuò)容好目前應(yīng)用的氟碳乳劑:Fluosol-DA和Fluosol-43Fluosol-DA(20%),由三種溶液組成:①含全氟萘烷、全氟三丙胺、卵磷脂及甘油的原液;②含氯化鈉及碳酸氫鈉的附加溶液C;③含電解質(zhì)及羥乙基淀粉的附加溶液H。原液應(yīng)保存在-5~-30℃,附加溶液保存在4-10℃。使用前以附加溶液溶解原液,15~20min即全部溶解,應(yīng)于24h輸完。
具有攜氧能力66PFC-藥理作用PFC必須制成不溶于水的乳劑,否則易造成栓塞PFC-攜氧特點(diǎn)載氧能力——主要來(lái)自物理性溶解,遵循亨利定律:氧分壓與氧含量呈直線關(guān)系。隨著氧分壓的改變,氟碳化合物可以溶解或釋放出氧。不像血紅蛋白與氧可逆性化學(xué)結(jié)合。PFC的載氧能力不強(qiáng),必須使用高濃度氧吸入才能發(fā)揮最好作用67PFC-攜氧特點(diǎn)載氧能力——主要來(lái)自物理性溶解,67PFC-臨床應(yīng)用失血性休克:輸注PFC→血氧含量↑,心排出量↑,BP↑,心率↓;抗休克作用優(yōu)于羥乙基淀粉找不到合適血型的手術(shù)代替輸血一氧化碳中毒器官或斷肢的灌注保存作為人工心肺機(jī)的預(yù)充液因宗教等原因拒絕輸血者68PFC-臨床應(yīng)用失血性休克:輸注PFC→血氧含量↑,心排出量PFC-禁忌癥明顯肺功能不全肝或腎功能嚴(yán)重障礙網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)過(guò)敏體質(zhì)慢性貧血妊娠早期Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性69PFC-禁忌癥明顯肺功能不全69PFC-不良反應(yīng)組織纖維化誘發(fā)粒細(xì)胞聚集的自限性急性反應(yīng)一過(guò)性BP↓(有些人)輸注前應(yīng)先靜脈注射1ml試驗(yàn)劑量,密切觀察10min,無(wú)反應(yīng)再給全量。輸注前給糖皮質(zhì)激素可減輕反應(yīng)的發(fā)生除非緊急,輸注速度不應(yīng)>0.2ml.kg-1.min-170PFC-不良反應(yīng)組織纖維化70控制性降壓藥課件第十二章控制性降壓藥72第十二章控制性降壓藥1教學(xué)目的了解:控制性降壓藥的理想條件。熟悉:控制性降壓藥的分類,三磷腺苷和腺苷、鈣通道阻滯藥、鉀通道開(kāi)放藥的體內(nèi)過(guò)程、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。掌握:控制性降壓藥的概念、硝普鈉、硝酸甘油的體內(nèi)過(guò)程、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)73教學(xué)目的了解:控制性降壓藥的理想條件。2概述
為了減少手術(shù)出血、提供清晰的術(shù)野,降低輸血量以及因輸血感染傳染性疾病,在麻醉期間,使用藥物或其他技術(shù)有目的地使病人的血壓在一段時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平,達(dá)到既不損害重要器官又減少手術(shù)出血的目的,稱為控制性降壓。74概述為了減少手術(shù)出血、提供清晰的術(shù)野,降低輸血量理想控制性降壓藥的條件降壓確切,起效與恢復(fù)快,降壓幅度和時(shí)間容易調(diào)節(jié),效應(yīng)有劑量依賴性,消除快,無(wú)毒性作用和快速耐受性,無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速或反跳性高血壓,對(duì)重要臟器的血流影響較輕75理想控制性降壓藥的條件降壓確切,起效與恢復(fù)快,4分類吸入麻醉藥血管擴(kuò)張藥鈣通道阻滯藥腎上腺素α1受體阻斷藥腎上腺素β受體阻斷藥交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥鉀通道開(kāi)放藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥前列腺素E176分類吸入麻醉藥5第二節(jié)血管擴(kuò)張藥1、硝普鈉2、硝酸甘油3、三磷腺苷和腺苷阻力血管容量血管77第二節(jié)血管擴(kuò)張藥1、硝普鈉阻力血管6硝普鈉(sodiumnitroprussde)化學(xué)名亞硝基鐵氰化鈉,呈棕色結(jié)晶,易溶于水。水溶液不穩(wěn)定,光照下分解加速,3h后藥效降低10%,48h后降低50%;半衰期為3--4min。藥液配好后裹以避光紙盡快使用,一旦變成普魯士藍(lán)色,不能再用(分解破壞)。血液中約2%的硝普鈉直接與血漿中含硫氨基酸的巰基結(jié)合,形成硫氰化合物。絕大部分的硝普鈉與紅細(xì)胞內(nèi)的或游離的血紅蛋白結(jié)合,并在紅細(xì)胞的鐵原子之間發(fā)生電荷轉(zhuǎn)移。78硝普鈉(sodiumnitroprussde)7氧合血紅蛋白+硝普鈉高鐵血紅蛋白硝普鈉根(分解)5個(gè)氰離子(CN—)
1個(gè)氰離子(CN—)4個(gè)氰離子
氰-高鐵血紅蛋白氫氰酸(少)
氰化物(多)+硫代硫酸鈉
硫氰氧化酶硫氰生成酶肺排(肝腎)硫氰化合物(無(wú)毒腎排)+79氧合血紅蛋白+硝普鈉+8硝普鈉-藥理作用非選擇性血管擴(kuò)張藥(1min起效,停藥3min恢復(fù))直接作用于小動(dòng)、靜脈平滑肌——強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓和右心房壓迅速↓擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈的效力相同對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)末梢無(wú)作用80硝普鈉-藥理作用非選擇性血管擴(kuò)張藥(1min起效,停藥亞硝基分解釋放NO→激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→cGMP↑→血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↓,收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性↓→血管擴(kuò)張。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用因心功能狀態(tài)不同有顯著差異。對(duì)心血管功能正常人:心肌收縮力無(wú)變化。對(duì)心肌梗死、心功能不全的病人:前、后負(fù)荷和心室充盈壓↓,心臟擴(kuò)張↓,動(dòng)脈阻抗↓,心肌耗氧量↓,每搏量和心排血量顯著↑。心功能改善,心率無(wú)明顯改變或↓。81亞硝基分解釋放NO→激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→cGMP↑→血管平滑很少影響局部血流分布。用于中度控制性降壓時(shí)→腦血流量↑平均動(dòng)脈壓〈65mmHg時(shí),腦血流量隨血壓下降而下降。大劑量應(yīng)用時(shí),腦、心肌、肝及橫紋肌等靜脈血氧分壓增高和動(dòng)靜脈血氧分壓差減少,提示組織氧攝取受抑82很少影響局部血流分布。11硝普鈉-臨床應(yīng)用1.控制性降壓
個(gè)體差異大,靜輸或用微量注射泵輸注0.01%的藥液,以10μg·min-1開(kāi)始,嚴(yán)密觀察血壓的變化,調(diào)整給藥速率,一般推薦劑量為0.5~3μg·kg-1·min-1。作用持續(xù)時(shí)間短,停止注藥后血壓很快回升至降壓前水平
降壓過(guò)程中:血壓↓交感—腎上腺激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)→血中兒茶酚胺和血管緊張素濃度↑→心率↑血管收縮→降壓困難。通過(guò)加深麻醉或靜注β受體阻滯藥來(lái)協(xié)同降壓。83硝普鈉-臨床應(yīng)用1.控制性降壓12硝普鈉-臨床應(yīng)用2.嚴(yán)重高血壓、高血壓危象的治療僅用于最初的暫時(shí)控制和降壓3.心功能不全或低心排血量的治療為減輕前后負(fù)荷,可從0.5μg·kg-1·min-1開(kāi)始,根據(jù)血壓逐漸增加劑量,直至獲得滿意效果
注意:用藥過(guò)程中,應(yīng)使舒張壓維持在60mmHg以上,以維持冠脈血流。無(wú)高血壓的心衰病人,對(duì)硝普鈉較敏感,應(yīng)從小劑量開(kāi)始。低血容量病人對(duì)硝普鈉更敏感,應(yīng)首先補(bǔ)充血容量,以免血壓下降過(guò)甚。
84硝普鈉-臨床應(yīng)用2.嚴(yán)重高血壓、高血壓危象的治療13硝普鈉-不良反應(yīng)1.氰化物中毒
藥物代謝產(chǎn)物——游離氰離子引起。
中毒機(jī)制:氰化物+含F(xiàn)e3+的酶(細(xì)胞色素氧化酶、過(guò)氧化氫酶)、或高鐵血紅蛋白→復(fù)合物→干擾電子傳遞→呼吸鏈中斷→細(xì)胞內(nèi)窒息治療量不會(huì)釋放足以引起中毒的氰化物,藥物過(guò)量、肝腎功能不全、維生素B12缺乏硫代硫酸鹽不足氰化物不能迅速解毒而積聚→中毒。
85硝普鈉-不良反應(yīng)1.氰化物中毒14硝普鈉-不良反應(yīng)中毒表現(xiàn):代謝性酸中毒和組織缺氧出現(xiàn):代謝性酸中毒、呼吸急促、肌痙攣→可能中毒幫助診斷:檢測(cè)血乳酸鹽、血?dú)夥治鲋卸窘饩?一旦發(fā)現(xiàn),立即停藥(硝普鈉),吸氧、維持有效循環(huán)
用藥:①迅速恢復(fù)細(xì)胞色素氧化酶活性②加速氰化物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)毒或低毒性物質(zhì)。包括:①高鐵血紅蛋白形成劑,亞硝酸鈉或亞硝酸異戊酯等②硫代硫酸鈉86硝普鈉-不良反應(yīng)中毒表現(xiàn):代謝性酸中毒和組織缺氧硝普鈉-不良反應(yīng)2.降壓過(guò)度藥物作用劇烈、個(gè)體差異大。部分病人血管過(guò)度擴(kuò)張、血壓過(guò)低。停止滴注或減低速度可恢復(fù)。87硝普鈉-不良反應(yīng)2.降壓過(guò)度16硝酸甘油(nitroglycerin)理化性質(zhì):注射用是硝酸甘油的乙醇溶液,為無(wú)色澄明液體,有乙醇味,遇堿分解。體內(nèi)過(guò)程:舌下含服易經(jīng)口腔粘膜吸收,可避免首過(guò)消除,生物利用度為80%,口服僅為8%。經(jīng)皮吸收也可達(dá)到治療濃度。靜脈給藥經(jīng)過(guò)肺血管床時(shí)17%被攝取清除,經(jīng)過(guò)動(dòng)靜脈血管床時(shí)清除率達(dá)60%,血漿濃度相對(duì)較低。在肝內(nèi)迅速代謝,經(jīng)腎排泄。88硝酸甘油(nitroglycerin)理化性質(zhì):注射用是硝硝酸甘油-藥理作用1、松弛平滑?。貉芷交∽铒@著。擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈,以容量血管更明顯。拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素等的收縮血管作用。機(jī)制:硝酸甘油作用于血管內(nèi)皮→產(chǎn)生NO→激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→細(xì)胞內(nèi)cGMP含量↑→激活依賴于cGMP的蛋白激酶→細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放、外Ca2+內(nèi)流↓→促進(jìn)平滑肌肌球蛋白去磷酸化→松弛血管平滑肌。89硝酸甘油-藥理作用1、松弛平滑?。貉芷交∽铒@著。擴(kuò)張全身硝酸甘油-藥理作用擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→舒張末期壓力及容積↓、心室壁張力↓→耗氧量↓外周血管擴(kuò)張→心射血阻力、時(shí)間↓→耗氧量↓降低心肌氧耗量改善心肌血液灌注擴(kuò)張冠脈→缺血心肌血供↑選擇性擴(kuò)張心外膜血管和側(cè)支循環(huán)→冠脈血流重新分布抗血小板聚集和粘附作用90硝酸甘油-藥理作用擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→舒張末硝酸甘油-臨床應(yīng)用1、控制性降壓
開(kāi)始速率1ug/kg/min隨后調(diào)節(jié)3~6ug/kg/min停藥后血壓回升較硝普鈉略慢。如果前負(fù)荷下降明顯,心排血量可能下降。使收縮壓下降的程度與硝普鈉基本相等,但降低舒張壓較弱,提示降壓時(shí)可保持較高的灌注壓,有利于心肌供血。降壓時(shí)可引起顱內(nèi)壓升高,特別是原先已存在顱內(nèi)壓增高的病人。在腦膜切開(kāi)之前最好不要施行控制性降壓,除非預(yù)先采取了控制顱內(nèi)壓增高的措施。91硝酸甘油-臨床應(yīng)用1、控制性降壓20硝酸甘油-臨床應(yīng)用2.急性心功能不全、心肌缺血
用于各種類型的心肌缺血、心絞痛,冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)中預(yù)防、治療心肌缺血;0.25~1ug/kg/min,注意避免反射性心率增快導(dǎo)致心肌氧耗量增加體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后低心排綜合征的治療。經(jīng)靜脈用藥有以下優(yōu)點(diǎn):①劑量容易調(diào)節(jié)②很少發(fā)生血壓過(guò)低,即使發(fā)生,減慢滴速和加快輸液即可糾正③心率不變或僅有輕度增快④基本無(wú)毒性⑤優(yōu)于β受體阻滯劑或鈣通道阻滯藥92硝酸甘油-臨床應(yīng)用2.急性心功能不全、心肌缺血21硝酸甘油-不良反應(yīng)1.一般不良反應(yīng)
繼發(fā)于血管擴(kuò)張作用:面部潮紅,灼熱感,搏動(dòng)性頭痛(腦膜血管擴(kuò)張所致),眼脹痛(眼內(nèi)血管擴(kuò)張),腦出血、顱內(nèi)高壓、青光眼慎用。2.耐受性
連續(xù)用藥出現(xiàn),停藥恢復(fù),合用卡托普利可減少3.高鐵血紅蛋白癥
大劑量產(chǎn)生93硝酸甘油-不良反應(yīng)1.一般不良反應(yīng)22三磷腺苷和腺苷嘌呤類衍生物:堿性溶液中穩(wěn)定酸性及中性溶液中分解為AMP體內(nèi)過(guò)程ATP(迅速水解)→單磷酸腺苷→腺苷(腺苷脫氨酶)→肌苷(核苷磷酸化酶)→次黃嘌呤+核糖-1-磷酸(失活)。心肌細(xì)胞:主動(dòng)攝入腺苷(經(jīng)腺苷激酶的作用)→5‘-AMP,以恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)高磷酸鹽的存儲(chǔ)。94三磷腺苷和腺苷嘌呤類衍生物:堿性溶液中穩(wěn)定酸性及中性溶液中分三磷腺苷和腺苷-藥理作用1.心血管系統(tǒng):腺苷為鉀通道開(kāi)放劑,間接阻滯鈣通道。
a.快速抑制血管平滑肌細(xì)胞對(duì)Ca2+的攝取→血管平滑肌松弛(選擇性擴(kuò)張阻力血管→心臟后負(fù)荷↓三磷腺苷降壓通過(guò)降解為腺苷起作用b.干擾心肌細(xì)胞對(duì)Ca2+的攝取、利用→心肌輕度抑制c.抑制竇房結(jié)的自律性→心率↓d.抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)性→終止折返性室上性心動(dòng)過(guò)速e.縮短動(dòng)作電位時(shí)程→誘發(fā)房撲、房顫f.三磷腺苷降解過(guò)程中產(chǎn)生多量磷酸→易與Mg2+、Ca2+螯合→心律失常。有用腺苷代替三磷腺苷作為血管擴(kuò)張藥的趨勢(shì)。
95三磷腺苷和腺苷-藥理作用1.心血管系統(tǒng):腺苷為鉀通道開(kāi)放劑,三磷腺苷和腺苷-臨床應(yīng)用1.控制性降壓降壓特點(diǎn):作用強(qiáng)。起效快(22±1s),消除快(22±4s),無(wú)快速耐藥性,亦無(wú)反跳性高血壓和心率增快作用。增加劑量可使降壓幅度增大,但不能明顯延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。提供能源用于因組織損傷后酶活力減退引起的疾病——心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、腦動(dòng)脈硬化、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。96三磷腺苷和腺苷-臨床應(yīng)用1.控制性降壓25三磷腺苷和腺苷-不良反應(yīng)1.靜脈輸注三磷腺苷過(guò)快或過(guò)量時(shí)→血壓過(guò)低、眩暈和心律失常,表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。伴有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患病人應(yīng)禁用。2.偶引起胸悶、咳嗽、乏力感。個(gè)別發(fā)生過(guò)敏性休克。97三磷腺苷和腺苷-不良反應(yīng)1.靜脈輸注三磷腺苷過(guò)快或過(guò)量時(shí)→第三節(jié)鈣通道阻滯藥
(calciumchannelblockers)定義:是指在通道水平上選擇性地阻滯Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。臨床使用-主要是選擇性作用于電壓依賴性鈣離子通道L-亞型的藥物,其他還在研發(fā)本節(jié)主要討論對(duì)血管選擇性強(qiáng),對(duì)心臟影響較少的二氫吡啶類鈣通道阻滯藥。98第三節(jié)鈣通道阻滯藥
(calciumchannelb鈣通道阻滯藥-藥理作用1.對(duì)血管的作用(1)舒張血管平滑肌:對(duì)動(dòng)脈的作用尤為明顯→外周血管阻力↓→明顯降壓。擴(kuò)張大小冠脈,改善側(cè)支循環(huán),在冠脈收縮時(shí)舒張更突出,用于治療冠脈痙攣所致的變異型心絞痛?!诿}阻力的同時(shí),↓心臟前后負(fù)荷,↓心臟作功,改善心肌的氧供需平衡,對(duì)各類型心絞痛均有治療作用。舒張腦、腎、腸系膜及肢體血管,用于治療腦血管和外周血管痙攣性疾病。(2)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性(3)抗動(dòng)脈粥樣硬化作用99鈣通道阻滯藥-藥理作用1.對(duì)血管的作用28鈣通道阻滯藥-藥理作用2.對(duì)心臟的作用
1)抑制心肌收縮力:阻滯Ca2+內(nèi)流→心肌細(xì)胞漿內(nèi)游離Ca2+濃度↓。其作用可被增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+可用度的藥物(如異丙腎上腺素、強(qiáng)心苷)或增加血中Ca2+濃度所對(duì)抗。2)抑制竇房結(jié)自律性、減慢房室傳導(dǎo):抑制竇房結(jié)的放電頻率→心率↓負(fù)性頻率作用常被擴(kuò)血管降壓作用引起的交感反射所抵消。二氫吡啶類藥物在整體用藥時(shí),不表現(xiàn)負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用。3)保護(hù)缺血心肌:阻滯Ca2+內(nèi)流→阻止鈣超載→減少ATP分解→異常代謝物質(zhì)(包括自由基)在細(xì)胞內(nèi)的堆積↓→保護(hù)缺血心肌。減少心肌作功,降低氧耗,擴(kuò)張冠脈,增加缺血區(qū)供血及抗血小板聚集→心肌保護(hù)。100鈣通道阻滯藥-藥理作用2.對(duì)心臟的作用29鈣通道阻滯藥-藥理作用3.其它作用1)抑制血小板聚集:阻滯Ca2+內(nèi)流→血小板內(nèi)Ca2+濃度↓→血小板釋放功能障礙→血小板聚集受阻。2)抑制平滑肌痙攣抑制支氣管、腸道、泌尿生殖道平滑肌收縮,緩解痙攣101鈣通道阻滯藥-藥理作用3.其它作用30鈣通道阻滯藥-臨床應(yīng)用高血壓心絞痛心律失常腦血管疾病外周血管痙攣性疾病支氣管哮喘偏頭痛硝苯地平尼卡地平尼莫地平102鈣通道阻滯藥-臨床應(yīng)用高血壓硝苯地平31第四節(jié)鉀通道開(kāi)放藥
(potassiumchannelopenersPCOs)定義:是一類選擇性作用于鉀離子通道,增加細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性,促進(jìn)鉀外流的藥物。合成的PCOs大都作用于ATP敏感性鉀通道。ATP敏感性鉀通道(KATP通道):是一類弱的內(nèi)向整流性鉀離子選擇性通道。激活因素:Mg2+、ADP、多種鉀通道開(kāi)放藥抑制因素:細(xì)胞內(nèi)ATP、磺脲類藥物103第四節(jié)鉀通道開(kāi)放藥
(potassiumchannel鉀通道開(kāi)放藥-分類化學(xué)結(jié)構(gòu)各不相同。①苯并吡喃類克羅卡林②吡啶類尼可地爾③嘧啶類米諾地爾④氰胍類吡那地爾⑤苯并噻二嗪類二氮嗪⑥硫代甲酰胺類RP25891⑦二氫吡啶類niguldipine104鉀通道開(kāi)放藥-分類化學(xué)結(jié)構(gòu)各不相同。33鉀通道開(kāi)放藥-藥理作用開(kāi)放平滑肌細(xì)胞鉀通道→鉀離子外流↑①靜息電位↑→超極化→電壓依賴性鈣通道不易開(kāi)放②膜興奮性↓→自發(fā)電活動(dòng)↓→抑制神經(jīng)遞質(zhì)誘發(fā)的去極化③動(dòng)作電位時(shí)程↓→Ca2+內(nèi)流↓,Na+-Ca2+交換→細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]
↓→平滑肌松弛對(duì)阻力血管有高度選擇性——新型血管擴(kuò)張藥。較強(qiáng)擴(kuò)冠作用→冠脈供血↑激活心肌KATP通道→保護(hù)心肌105鉀通道開(kāi)放藥-藥理作用開(kāi)放平滑肌細(xì)胞鉀通道→鉀離子外流↑34鉀通道開(kāi)放藥-臨床應(yīng)用1.抗高血壓:降壓>鈣通道阻滯藥;增加腎血流。吡那地爾用于輕中度原發(fā)性高血壓,米諾地爾用于重度原發(fā)性高血壓與腎型高血壓2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與心肌保護(hù):優(yōu)先擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→改善心肌血供;模擬缺血預(yù)處理:促進(jìn)鉀通道開(kāi)放→動(dòng)作電位時(shí)程↓→Ca2+內(nèi)流↓→Ca2+超載↓→能量消耗↓→保護(hù)缺血心肌106鉀通道開(kāi)放藥-臨床應(yīng)用1.抗高血壓:降壓>鈣通道阻滯藥;增第五節(jié)神經(jīng)節(jié)阻滯藥定義:是一類通過(guò)與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1膽堿受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合、阻滯神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)功能而降低血壓的藥物。常用劑量時(shí),交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)一并阻滯,除血壓下降外,還有副交感神經(jīng)阻滯的副作用,不良反應(yīng)多,臨床上已較少使用。曾用于控制性降壓的主要有:樟磺咪芬、六甲溴銨。107第五節(jié)神經(jīng)節(jié)阻滯藥定義:是一類通過(guò)與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1膽堿第六節(jié)其他降壓藥可樂(lè)定
機(jī)制:激動(dòng)中樞孤束核的a2受體,抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)發(fā)出沖動(dòng),激動(dòng)外周腎上腺素神經(jīng)末梢突觸前膜的a2受體→去甲腎上腺素釋放減少;與咪唑啉受體有關(guān)。抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞,外周交感神經(jīng)活性降低
應(yīng)用:降壓;麻醉前用藥及麻醉輔助用藥108第六節(jié)其他降壓藥可樂(lè)定37第六節(jié)其他降壓藥前列地爾,即前列腺素E1(PGE1)
作用于血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥,激活腺苷酸環(huán)化酶→血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→激活蛋白激酶→肌凝蛋白輕鏈磷酸化→血管擴(kuò)張(冠脈及外周),血流量↑,改善微循環(huán)。擴(kuò)張肺血管、降低肺動(dòng)脈高壓抑制和血小板聚集,防止血栓。109第六節(jié)其他降壓藥前列地爾,即前列腺素E1(PGE1)課后思考題1、控制性降壓藥的分類2、硝普鈉降壓導(dǎo)致氰化物中毒的機(jī)制及處理3、硝酸甘油靜脈用藥的優(yōu)點(diǎn)110課后思考題1、控制性降壓藥的分類39第十三章血漿容量擴(kuò)充藥111第十三章血漿容量擴(kuò)充藥40教學(xué)目的了解:理想血漿容量擴(kuò)充藥的要求。熟悉:全氟碳化合物的體內(nèi)過(guò)程、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。掌握:血漿容量擴(kuò)充藥的分類和特點(diǎn)、不良反應(yīng);羥乙基淀粉、明膠制劑、右旋糖酐的體內(nèi)過(guò)程、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。112教學(xué)目的了解:理想血漿容量擴(kuò)充藥的要求。41第一節(jié)概述定義:是一類由高分子化合物構(gòu)成的膠體溶液或被制成乳劑,適當(dāng)濃度時(shí)具有近似或高于生理值的膠體滲透壓,輸入血管后在一定時(shí)間內(nèi)維持乃至增加血容量。除氟碳化合物外均不能栽氧、遞氧,也無(wú)營(yíng)養(yǎng)、免疫等功能,不能完全代替血液113第一節(jié)概述定義:是一類由高分子化合物構(gòu)成的膠體溶理想條件①無(wú)毒性、無(wú)抗原性、無(wú)熱原質(zhì);②輸注后能在血管內(nèi)適度存留,起到有效血容量替代作用;③較易排出體外或被機(jī)體代謝,不在體內(nèi)過(guò)分持久蓄積;④在有效劑量范圍內(nèi),對(duì)血液有形成分和凝血系統(tǒng)無(wú)明顯干擾,對(duì)主要臟器無(wú)明顯的損害,對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡無(wú)明顯的不良影響;⑤性質(zhì)穩(wěn)定,在不同的溫度下可長(zhǎng)期保存。目前尚沒(méi)有一種制劑完全符合上述要求。114理想條件①無(wú)毒性、無(wú)抗原性、無(wú)熱原質(zhì);43血容量擴(kuò)充藥為非均勻體系,由分子量大小不等的成分組成,每種制劑的分子量為平均分子量(MW)。平均分子量的大小和分子量的分布影響生物學(xué)效應(yīng)。分子量較大者不易從腎排出,在血中存留時(shí)間較長(zhǎng),擴(kuò)容作用較持久;分子量較小者擴(kuò)容作用較短暫,改善微循環(huán)作用較強(qiáng)。115血容量擴(kuò)充藥為非均勻體系,由分子量大小不等的成分組成,每種制不良反應(yīng)1.類變態(tài)反應(yīng)分子量均較大,具有一定的抗原性。有些未能找出抗原-抗體的證據(jù),故稱類變態(tài)反應(yīng)。2.降低機(jī)體抵抗力對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)均為異物,進(jìn)入血液后迅速被單核巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞吞噬→吞噬功能↓→細(xì)胞免疫、體液免疫↓→抵抗力↓→誘發(fā)或加重感染和休克116不良反應(yīng)1.類變態(tài)反應(yīng)45不良反應(yīng)3.凝血障礙用量較大時(shí)→稀釋血液→血小板、凝血因子濃度↓藥物本身也影響凝血機(jī)制。臨床使用應(yīng)適當(dāng)劑量,以免創(chuàng)面滲血不止或出現(xiàn)自發(fā)性出血。4.熱原反應(yīng)與制劑質(zhì)量有關(guān)。引起發(fā)冷、寒戰(zhàn)、體溫↑。工藝改進(jìn)、質(zhì)量↑→反應(yīng)↓5.肝功能損害轉(zhuǎn)氨酶↑,一般短期內(nèi)完全恢復(fù)其他:水電解質(zhì)紊亂、干擾實(shí)驗(yàn)室檢查117不良反應(yīng)3.凝血障礙46第二節(jié)常用藥物羥乙基淀粉(hydroxyethylstarch或hetastarch,HES)原料:玉米。將高分子量支鏈淀粉降解,在堿性條件下以環(huán)氧乙烷進(jìn)行羥基化,并經(jīng)進(jìn)一步加工處理后制成。第一代:高分子量、高取代級(jí)的羥乙基淀粉第二代:中分子量、中取代級(jí)的羥乙基淀粉第三代:中分子量、低取代級(jí)的羥乙基淀粉118第二節(jié)常用藥物羥乙基淀粉(hydroxyethylst羥乙基淀粉-體內(nèi)過(guò)程由血清α-淀粉酶不斷降解,平均分子量不斷下降,溶液中高分子量顆粒不斷降解,補(bǔ)充中分子量顆粒。中分子量顆粒有效發(fā)揮膠體滲透活性,維持膠體滲透壓顆粒分子量<50000時(shí),很快經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出;少量經(jīng)糞便排出;極少量參與代謝,產(chǎn)生CO2由肺呼出。保持?jǐn)U充血容量:正常輸注1000ml后10min,血容量較輸注前平均增加900ml;至6h減至415ml至24h還保持285ml。119羥乙基淀粉-體內(nèi)過(guò)程由血清α-淀粉酶不斷降解,平均分子量不斷羥乙基淀粉-作用機(jī)制HES的效應(yīng)取決于其平均分子量和取代級(jí)(MS)平均分子量:關(guān)系到擴(kuò)容效果取代級(jí)(MS):與在血液循環(huán)中停留時(shí)間有關(guān)。MS:支鏈淀粉上羥乙基與糖基結(jié)合的比值淀粉經(jīng)羥乙基化后獲得抗淀粉酶的能力→降解速度↓決定HES的半衰期。按分子量:低分子量(40000~70000)中分子量(130000~200000)高分子量(400000~700000)按取代級(jí):高取代級(jí)(MS>0.6)-半衰期長(zhǎng)低取代級(jí)(MS<0.5)-半衰期短120羥乙基淀粉-作用機(jī)制HES的效應(yīng)取決于其平均分子量和取代級(jí)(羥乙基淀粉-制劑706代血漿(國(guó)產(chǎn)):含0.9%氯化鈉的6%羥乙基淀粉注射液平均分子量:25000~45000MS:0.77~0.99,屬低分子量高取代級(jí)降解后未經(jīng)提取——存在高過(guò)敏原用量稍大→凝血機(jī)制↓擴(kuò)容效力較低——臨床難以廣泛應(yīng)用121羥乙基淀粉-制劑706代血漿(國(guó)產(chǎn)):含0.9%氯化鈉的6%羥乙基淀粉-制劑目前常用的是6%HES制劑,屬中分子低取代級(jí)。其提高滲透壓突出,對(duì)滲透壓↓引起的血管內(nèi)容量不足和組織水腫療效好。萬(wàn)汶——新一代HES,平均分子量130000,取代級(jí)0.38~0.45(中分子量低取代級(jí)),濃度6%。長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)蓄積,對(duì)腎功無(wú)影響,更安全,可用于嬰幼兒。122羥乙基淀粉-制劑目前常用的是6%HES制劑,屬中分子低取代級(jí)羥乙基淀粉-臨床應(yīng)用預(yù)防和治療各種原因的低血容量休克血栓性疾病體外循環(huán)時(shí)的預(yù)充液紅細(xì)胞的保存液預(yù)防急性腎衰竭123羥乙基淀粉-臨床應(yīng)用預(yù)防和治療各種原因的低血容量休克52羥乙基淀粉-不良反應(yīng)類過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制不清楚??乖院苋?,血清抗體滴度很低或無(wú)。可能系羥乙基淀粉被代謝成不同大小分子,其中高分子量顆粒直接激活補(bǔ)體或激肽等而誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)凝血功能改變
與分子量和取代級(jí)有關(guān)。大劑量應(yīng)用,高分子量高取代級(jí)(HES450/0.7)引起纖維蛋白原、凝血酶變化,血小板↓功能受抑。臨床應(yīng)限量使用,且輸入期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能;中分子量低取代級(jí)(HES200/0.5)對(duì)凝血機(jī)制無(wú)影響,為防止擴(kuò)容導(dǎo)致過(guò)度血液稀釋,也應(yīng)控制劑量(〈50ml·kg-1)124羥乙基淀粉-不良反應(yīng)類過(guò)敏反應(yīng)53明膠制劑(gelatins)是以精制動(dòng)物皮膠或骨膠為原料,經(jīng)化學(xué)合成的血漿容量擴(kuò)充藥。目前應(yīng)用于臨床的:尿素交聯(lián)明膠:尿素交聯(lián)明膠(多肽):由牛骨明膠蛋白經(jīng)過(guò)熱降解后生成明膠水解蛋白,再通過(guò)尿素橋聯(lián)而成。產(chǎn)品:血代、菲克血濃(國(guó)產(chǎn))變性液體明膠:用琥珀酸酐作反應(yīng)劑,與明膠分子的堿性基團(tuán)結(jié)合而增加酸性的羧基。產(chǎn)品:血定安-4%琥珀明膠,含量各指標(biāo)與人體血液相似,半衰期4h,最大用量可高達(dá)10L。125明膠制劑(gelatins)是以精制動(dòng)物皮膠或骨膠為原料,經(jīng)明膠制劑-體內(nèi)過(guò)程分子量相對(duì)較小,血管內(nèi)存留時(shí)間較短,維持血容量的有效時(shí)間3-4h,易被腎排泄,對(duì)凝血功能影響輕,沒(méi)有明顯劑量限制。制劑含有大小不同分子,靜輸后30%的小分子迅速離開(kāi)循環(huán),70%的大分子較長(zhǎng)時(shí)間停留在循環(huán)。80%腎小球?yàn)V過(guò),48h內(nèi)排出;10%經(jīng)糞便排出;1%以CO2形式從呼出氣排出126明膠制劑-體內(nèi)過(guò)程分子量相對(duì)較小,血管內(nèi)存留時(shí)間較短,維持血明膠制劑-臨床應(yīng)用防治低血容量性休克體外循環(huán)預(yù)充血漿置換預(yù)防和糾正硬膜外、腰麻的低血壓創(chuàng)傷急救節(jié)約用血和血液保護(hù)必不可少的藥物127明膠制劑-臨床應(yīng)用防治低血容量性休克56明膠制劑-不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率0.066-0.146%不是免疫過(guò)程的結(jié)果是明膠類直接作
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