醫(yī)學(xué)危重患兒的病情評估培訓(xùn)課件

危重患兒的病情評估危重患兒的病情評估1起病急，變化快，病死率高。無明確的主訴，檢查不配合。需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。兒科病人特點起病急，變化快，病死率高。兒科病人特點2評估目的護(hù)理要求將所有觀察指標(biāo)綜合起來，結(jié)合病情做出正確判斷，為醫(yī)生提供診斷及救治依據(jù)敏銳、細(xì)致、系統(tǒng)、連貫、動態(tài)、全面、綜合分析、判斷，有所側(cè)重等特點危重患兒評估目的評估護(hù)理將所有觀察指標(biāo)綜合起來，結(jié)合病情做出正確判斷，為醫(yī)生3

護(hù)理評估概念

護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查護(hù)理評估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找4護(hù)理評估的重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察護(hù)理評估的重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能5及時識別病情的重要性03

02

040506

01早期治療為診斷和治療贏得時間預(yù)防病情進(jìn)一步惡化早期進(jìn)行較容易的處理降低死亡率降低護(hù)理工作量及時識別病情的重要性036護(hù)理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o(hù)理病情生命體征護(hù)理評估注意輕重緩急護(hù)理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o(hù)理病情7護(hù)理評估的方法直接評估護(hù)理評估間接評估護(hù)理評估的方法直護(hù)理間8護(hù)理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)資料護(hù)理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器9危重患兒病情評估方法聽診望診觸診問診用聽診器聽：心率血壓心臟雜音肺泡呼吸音腸鳴音指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化足背動脈搏動肢體溫度語音震顫痰液震動位置等?；純翰贿m感疼痛部位了解意識狀態(tài)病史相關(guān)因素等。危重患兒病情評估方法聽診望診觸診問診用聽診器聽：心率指、趾甲10循環(huán)系統(tǒng)危重患兒評分檢驗結(jié)果呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)點擊輸入標(biāo)題信息危重患兒評估內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)危重患兒評分檢驗結(jié)果呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)點擊輸入標(biāo)題信息11循環(huán)系統(tǒng)評估血壓心律心率尿量皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)評估內(nèi)容中心靜脈壓循環(huán)系統(tǒng)評估血壓心律心率尿量皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)評估內(nèi)容中心靜脈12年齡心率新生兒120-140次/分<1歲110-130次/分2-3歲100-120次/分4-7歲80-100次/分8-14歲70-90次/分各年齡小兒心率參考值

嬰幼兒每分鐘小于60次或大于200次，兒童每分鐘小于50次或大于180次屬于臟器功能衰竭的一個評價指標(biāo)。年齡心率新生兒120-140次/分<1歲110-130次/分13循環(huán)系統(tǒng)評估—心率進(jìn)食、哭鬧、活動可影響小兒心率，安靜時心率增快與發(fā)熱、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病、腦疝前期等因素有關(guān)。

循環(huán)系統(tǒng)評估—心率進(jìn)食、哭鬧、活動可影響小兒心率，安靜時心率14脈搏和心率、心律的監(jiān)測與觀察脈率異常

速脈：見于發(fā)熱、大出血等患者。緩脈：見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等患者。脈律異常

間歇脈：在正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇。如每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱為二聯(lián)律。如每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱為三聯(lián)律。多見于心臟病患者或洋地黃中毒者。脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率，快慢不一，強(qiáng)弱不等，極不規(guī)則。見于心房纖顫患者。

脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時測量1分鐘。脈搏和心率、心律的監(jiān)測與觀察脈率異常15年齡收縮壓舒張壓新生兒60~70mmHg收縮壓×2/31歲70~80mmHg2歲以上年齡×2+80mmHg收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血壓各年齡小兒血壓參考值年齡收縮壓舒張壓新生兒60~70mmHg1歲70~80mmH16

循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓中心靜脈壓指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產(chǎn)生的壓力。正常值為6~12cmH2O主要決定因素：有效循環(huán)血量靜脈血管張力右室功能等循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓中心靜脈壓指血液經(jīng)過右心房及上下腔17循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理原則指標(biāo)臨床意義處理原則BP↓CVP↓

有效循環(huán)血量不足補(bǔ)充血容量BP↑CVP↑

外周阻力過大或循環(huán)負(fù)荷過重使用血管擴(kuò)張藥BP正常CVP↑

容量負(fù)荷過重或右心衰竭使用強(qiáng)心藥與利尿劑BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足或心排血量減少使用強(qiáng)心藥，升壓藥、輸血BP↓CVP進(jìn)行性↑

心臟壓塞或嚴(yán)重心功能不全使用強(qiáng)心藥，手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理18循環(huán)系統(tǒng)評估---皮膚黏膜皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC循環(huán)系統(tǒng)評估---皮膚黏膜皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克19循環(huán)系統(tǒng)評估—尿量尿量：是反映病人重要臟器血液灌注的指標(biāo)。正常尿量：新生兒：每小時1-3ml/kg嬰兒：400-500ml/d幼兒：500-600ml/d學(xué)齡前：600-800ml/d學(xué)齡期：800-1400ml/d

若新生兒尿量每小時＜1.0ml/kg為少尿，每小時＜0.5ml/kg為無尿。學(xué)齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時，即為少尿；每晝夜尿量少于30～50ml為無尿。提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。

循環(huán)系統(tǒng)評估—尿量20呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC呼吸節(jié)律、頻率、幅度、胸式呼吸或腹式呼吸、呼吸困難程度和性質(zhì)，以及體位改變對呼吸的影響，確定有無呼吸道梗阻和呼吸抑制呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺21皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所嬰兒每分鐘呼吸頻率小于15次或大于90次，兒童小于每分鐘10次或大于每分鐘70次，以上情況，屬于臟器衰竭的表現(xiàn)。皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC年齡呼吸頻率新生兒40~50次/分1歲30~40次/分1~3歲25~30次/分4~7歲20~25次/分8~14歲18~20次/分

各年齡小兒呼吸參考值皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚22呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC激動、哭鬧、活動的時候呼吸會增快，安靜時呼吸增快與發(fā)熱、貧血、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病有關(guān)。呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺23

呼吸的監(jiān)測與觀察頻率異常呼吸增快：每分鐘超過24次。見于高熱、缺氧等患者。呼吸減慢：每分鐘少于10次。見于顱內(nèi)疾病、安眠藥中毒等。節(jié)律異常潮式呼吸（陳-施呼吸）：是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，見于呼吸中樞系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥中毒等。間斷呼吸（畢奧呼吸）：是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，見于呼吸中樞衰竭患者。深度異常深度呼吸（庫斯莫呼吸）：多見于代謝性酸中毒患者。浮淺呼吸：淺表不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死患者。呼吸的監(jiān)測與觀察24呼吸的監(jiān)測與觀察異常呼吸類型哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有梗阻者，呼氣期較吸氣期延長，并帶有哮鳴。緊促式呼吸：呼吸運(yùn)動淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折、疼痛。深淺不規(guī)則呼吸：見于周圍循環(huán)衰竭，腦膜炎。點頭式呼吸：吸氣時，下頦向上移動，而在呼氣時下頦重返原位，見于病情危重。陳施式呼吸：潮式呼吸見于左心衰，顱壓增高，中毒庫式呼吸：酸中毒、過度通氣呼吸的監(jiān)測與觀察異常呼吸類型25呼吸困難吸氣性呼吸困難：見于上呼吸道梗阻時氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣氣管疾?。寒愇铩⑹軌海谞钕倌[大、淋巴結(jié)腫大、主動脈瘤壓迫）

吸氣時間延長，出現(xiàn)三凹征。呼吸的監(jiān)測與觀察呼吸困難呼吸的監(jiān)測與觀察26呼吸困難呼氣性呼吸困難：見于下呼吸道梗阻時。呼氣費力、呼氣時間延長而緩慢、伴干羅音，多見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、彌漫性毛細(xì)支氣管炎、混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均感費力，呼吸快而表淺。多見于肺部感染。呼吸的監(jiān)測與觀察呼吸困難呼吸的監(jiān)測與觀察27顱內(nèi)壓瞳孔意識點擊輸入標(biāo)題信息神經(jīng)系統(tǒng)評估顱內(nèi)壓瞳孔意識點擊輸入標(biāo)題信息神經(jīng)系統(tǒng)評估28格拉斯哥昏迷評分表（Glasgow）正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。

格拉斯哥昏迷評分表（Glasgow）正常人為15分29瞳孔瞳孔縮?。和字睆?lt;2mm。<1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪趩岱?、巴比妥類、氯丙嗪、有機(jī)磷藥物中毒等。單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔散大：瞳孔直徑>５mm。雙側(cè)瞳孔散大：顱腦損傷瀕死狀態(tài)，顛茄類藥物中毒（阿托品）、一氧化碳、二氧化碳中毒等。單則瞳孔散大、固定：提示顱內(nèi)病變（腦腫瘤、顱內(nèi)出血）。兩側(cè)瞳孔大小不等：兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失：常見于危重或深昏迷患者

瞳孔瞳孔縮?。和字睆?lt;2mm。<1mm為針尖30顱內(nèi)壓增高的觀察正常范圍：70—180mmH2o可疑高壓：180—200mmH2o顱高壓：〉200mmH2o臨床表現(xiàn)：頭痛嘔吐：噴射性視神經(jīng)乳頭水腫意識障礙腦疝

顱內(nèi)壓增高的觀察正常范圍：70—180mmH2o31檢驗結(jié)果評估

評估內(nèi)容血糖電解質(zhì)血生化血氣分析檢驗結(jié)果評估評估內(nèi)容血糖電解質(zhì)血生化血氣分析32檢驗結(jié)果評估—血糖血糖監(jiān)測血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖3.9~6.1mmol/L常見于營養(yǎng)不良敗血癥先心患兒常見于糖尿病應(yīng)激狀態(tài)檢驗結(jié)果評估—血糖血糖監(jiān)測血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖3.33

檢驗結(jié)果評估—電解質(zhì)電解質(zhì)監(jiān)測低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L。高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L。檢驗結(jié)果評估—電解質(zhì)電解質(zhì)監(jiān)測低鉀血癥：高鉀血癥：血清鉀高34檢驗結(jié)果評估-血氣分析pH值pH為氫離子濃度的負(fù)對數(shù)，正常人動脈血PH值為7.35~7.45。平均7.40，PH<7.35為酸血癥，PH>7.45為堿血癥。檢驗結(jié)果評估-血氣分析pH值35動脈血CO2分壓PaCO2反映血液中CO2濃度，是酸堿平衡呼吸性因素的重要指標(biāo)，是由肺部調(diào)節(jié)的。正常值35~45mmHg，PaCO2>45mmHg，表示肺通氣不足，有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒。PaCO2<35mmHg，表示肺泡過度換氣，CO2呼出過多，見于呼吸性堿中毒。PaCO2的改變產(chǎn)生呼吸式酸堿失衡檢驗結(jié)果評估--血氣分析動脈血CO2分壓檢驗結(jié)果評估--血氣分析36動脈血氧分壓：是指溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的張力，正常值80~100mmHg輕度：PaO2正常下限~8.0Kpa(60mmHg)中度:8.0>PaO2≧5.3kpa(60mmHg>PaO2≧40mmHg)重度:PaO2<5.3KPa(40mmHg)PaO2<8.0KPa時可稱之為呼吸衰竭檢驗結(jié)果評估--血氣分析動脈血氧分壓：是指溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的張力，正常值8037碳酸氫根HCO3-反映血液中碳酸氫成分，是由腎臟調(diào)節(jié)，HCO3-的改變產(chǎn)生代謝性酸堿失衡。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測得的血漿HCO3-的含量。排除了呼吸因素的影響，正常值22~27mmol/L檢驗結(jié)果評估--血氣分析碳酸氫根檢驗結(jié)果評估--血氣分析38跌倒風(fēng)險評分壓瘡評分誤吸/窒息風(fēng)險疼痛評分鎮(zhèn)靜評分(RASS)危重患兒評分點擊輸入標(biāo)題信息Glasgow評分跌倒風(fēng)險評分壓瘡評分誤吸/窒息風(fēng)險疼痛評分鎮(zhèn)靜評分(RASS39兒科常見急危重癥的早期識別一、休克的識別看：意識：煩躁、萎靡、淡漠—模糊、驚厥、昏迷膚色：發(fā)白、發(fā)灰、發(fā)花、發(fā)紺摸：肢體溫度：發(fā)涼、厥冷

脈搏:細(xì)數(shù)、細(xì)弱CRT:延長聽：心率：增快測：血壓和脈壓：脈壓變小、血壓下降尿量：<1ml/kg.h兒科常見急危重癥的早期識別一、休克的識別40二、小兒呼吸心跳驟停的識別

突發(fā)面色青紫或蒼白，意識喪失、抽搐，.瞳孔散大，.呼吸停止，心跳停止或年長兒心率<30次/分，新生兒小于80次/分，脈搏消失，血壓測不出。三、重癥肺炎合并心力衰竭的識別呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。不能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。煩躁突然不安，面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴(kuò)大等。

肝臟在短時間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫,尿少。二、小兒呼吸心跳驟停的識別41四、消化道出血的識別病人出現(xiàn)精神萎靡；呼吸、心率加快，腹痛、嘔血和便血，皮膚蒼白、四肢冰冷、自述口渴等。五、小兒哮喘加重的識別呼吸困難加重、呼吸明顯增快，紫紺，大汗淋漓，呼氣性呼吸困難煩躁不安，有恐懼感面色蒼白或發(fā)紺、語句不連貫四、消化道出血的識別42六、小兒發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的識別“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐，時有腹痛。呼吸深大，有爛蘋果味(丙酮味)。體征：由于失水可見皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干。嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷，反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。體溫常因各種感染而升高或呈低溫。七、腎衰患兒的早期識別發(fā)現(xiàn)患兒少尿或6h無尿六、小兒發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的識別43八、小兒病毒性心肌炎并發(fā)心律失常的識別心率過快、過慢。心悸、乏力、頭昏。嚴(yán)重的可發(fā)生暈厥、休克、心力衰竭，嬰兒可突然出現(xiàn)面色蒼白、拒食、嘔吐、嗜睡等九、重癥病毒性腦炎的識別精神出現(xiàn)異常，過度興奮或精神萎靡；頻繁抽搐。如發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍，八、小兒病毒性心肌炎并發(fā)心律失常的識別44

小兒急腹癥的識別

一、闌尾炎患兒哭鬧不安，在輕拍或顛簸腹部時哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。同時出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐（初為反射性嘔吐，后為膽汁性）、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象檢查提示：白細(xì)胞升高，中性85%以上，C反應(yīng)蛋白明顯升高。二、急性腸套疊患兒陣發(fā)性哭鬧，間歇安靜。嘔吐：早期為胃內(nèi)容物，爾后有膽汁；晚期為糞渣。血便：起病6—8小時后，可見果醬樣大便，自然排出或肛檢排出。腹部腫塊：安靜時觸及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及臘腸樣腫塊。

小兒急腹癥的識別

一、闌尾炎45三、小兒腸梗阻①腹痛：起病急，開始輕，漸加重陣發(fā)性，若為絞窄性腸梗阻，腹痛呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇。②嘔吐：胃內(nèi)容物——膽汁——糞渣。③腹脹：高位梗阻，嘔吐頻繁，腹脹不明顯，地位梗阻，腹脹明顯。④肛門停止排氣排便。⑤腹部體征：腹脹，腸型，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，甚至氣過水音，早期無腹肌緊張，無固定壓痛，有血運(yùn)障礙后可有腹肌緊張、壓痛等。三、小兒腸梗阻46全面、整體的護(hù)理觀察與評估從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運(yùn)作情況液體管理全面、整體的護(hù)理觀察與評估從頭?？婆R床儀器液體47危重患兒護(hù)理特點病情重病情復(fù)雜多變疾病種類多監(jiān)護(hù)儀器多搶救頻率高管道路線多記錄內(nèi)容多治療護(hù)理任務(wù)重必須仔細(xì)觀察要求知識全面技術(shù)要求高各種急救藥物器材齊全了解位置作用維持功能記所做做需記真實全面危重患兒護(hù)理特點病情重病情復(fù)雜多變疾病種類多監(jiān)護(hù)儀器多搶救48雙擊添加標(biāo)題文字開放氣道病情觀察單擊此處添加文字內(nèi)容體位急救措施雙擊添加標(biāo)題文字建立靜脈通路糾正水電酸堿失衡有效吸氧急救措施最基本的五項急救首要措施仰臥側(cè)臥端坐位保持呼吸道通暢CPAP球囊加壓給氧必須通暢可靠酌情靜脈輸液雙擊添加標(biāo)題文字開放氣道病情觀察單擊此處添加文字內(nèi)容體位急救49怎樣去實現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)病情變化？學(xué)習(xí)實踐培養(yǎng)敏銳的觀察能力扎實的理論基礎(chǔ)豐富的臨床經(jīng)驗怎樣去實現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)病情變化？學(xué)習(xí)實踐50科研創(chuàng)新能力風(fēng)險防范能力危重患者護(hù)理能力病情觀察能力以培養(yǎng)護(hù)士綜合能力為主題的系列培訓(xùn)臨床護(hù)士“四個能力”科研創(chuàng)新能力風(fēng)險防范能力危重患者護(hù)理能力病情觀察能力以培養(yǎng)護(hù)51建立護(hù)理觀察典型案例上報機(jī)制舉辦“臨床護(hù)理觀察典型案例分享會”進(jìn)行優(yōu)秀典型病案的評優(yōu)、表彰舉辦“勤觀善思睿智護(hù)理——護(hù)理觀察月活動”，進(jìn)行護(hù)理觀察優(yōu)秀案例解析等系列培訓(xùn)建立護(hù)理觀察典型案例上報機(jī)制52舉辦“院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)培訓(xùn)班”，每年一期，對臨床護(hù)理骨干進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)理論、技能系列培訓(xùn)組織“搶救儀器設(shè)備使用”專項培訓(xùn)開展危重癥護(hù)理基礎(chǔ)知識全院培訓(xùn)危重患者護(hù)理能力的培養(yǎng)

舉辦“院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)培訓(xùn)班”，每年一期，對臨床護(hù)理骨干進(jìn)行53

護(hù)理觀察都是在為患兒掃床、翻身、服藥、輸液等最平凡的工作中完成的，要勤于觀察，善于思索，探于究竟。

護(hù)理觀察都是在為患兒掃床、翻身、服藥、輸液等最平凡的工作54

勤觀善思，睿智護(hù)理，為患兒生命保駕護(hù)航！醫(yī)學(xué)危重患兒的病情評估培訓(xùn)課件55

謝謝ShandongProvincial

Hospital謝謝ShandongProvincial

Hos56危重患兒的病情評估危重患兒的病情評估57起病急，變化快，病死率高。無明確的主訴，檢查不配合。需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。兒科病人特點起病急，變化快，病死率高。兒科病人特點58評估目的護(hù)理要求將所有觀察指標(biāo)綜合起來，結(jié)合病情做出正確判斷，為醫(yī)生提供診斷及救治依據(jù)敏銳、細(xì)致、系統(tǒng)、連貫、動態(tài)、全面、綜合分析、判斷，有所側(cè)重等特點危重患兒評估目的評估護(hù)理將所有觀察指標(biāo)綜合起來，結(jié)合病情做出正確判斷，為醫(yī)生59

護(hù)理評估概念

護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者正常或異常征象提出問題。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查護(hù)理評估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找60護(hù)理評估的重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察護(hù)理評估的重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能61及時識別病情的重要性03

02

040506

01早期治療為診斷和治療贏得時間預(yù)防病情進(jìn)一步惡化早期進(jìn)行較容易的處理降低死亡率降低護(hù)理工作量及時識別病情的重要性0362護(hù)理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o(hù)理病情生命體征護(hù)理評估注意輕重緩急護(hù)理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o(hù)理病情63護(hù)理評估的方法直接評估護(hù)理評估間接評估護(hù)理評估的方法直護(hù)理間64護(hù)理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)資料護(hù)理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器65危重患兒病情評估方法聽診望診觸診問診用聽診器聽：心率血壓心臟雜音肺泡呼吸音腸鳴音指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化足背動脈搏動肢體溫度語音震顫痰液震動位置等?；純翰贿m感疼痛部位了解意識狀態(tài)病史相關(guān)因素等。危重患兒病情評估方法聽診望診觸診問診用聽診器聽：心率指、趾甲66循環(huán)系統(tǒng)危重患兒評分檢驗結(jié)果呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)點擊輸入標(biāo)題信息危重患兒評估內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)危重患兒評分檢驗結(jié)果呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)點擊輸入標(biāo)題信息67循環(huán)系統(tǒng)評估血壓心律心率尿量皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)評估內(nèi)容中心靜脈壓循環(huán)系統(tǒng)評估血壓心律心率尿量皮膚黏膜循環(huán)系統(tǒng)評估內(nèi)容中心靜脈68年齡心率新生兒120-140次/分<1歲110-130次/分2-3歲100-120次/分4-7歲80-100次/分8-14歲70-90次/分各年齡小兒心率參考值

嬰幼兒每分鐘小于60次或大于200次，兒童每分鐘小于50次或大于180次屬于臟器功能衰竭的一個評價指標(biāo)。年齡心率新生兒120-140次/分<1歲110-130次/分69循環(huán)系統(tǒng)評估—心率進(jìn)食、哭鬧、活動可影響小兒心率，安靜時心率增快與發(fā)熱、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病、腦疝前期等因素有關(guān)。

循環(huán)系統(tǒng)評估—心率進(jìn)食、哭鬧、活動可影響小兒心率，安靜時心率70脈搏和心率、心律的監(jiān)測與觀察脈率異常

速脈：見于發(fā)熱、大出血等患者。緩脈：見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等患者。脈律異常

間歇脈：在正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇。如每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱為二聯(lián)律。如每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱為三聯(lián)律。多見于心臟病患者或洋地黃中毒者。脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率，快慢不一，強(qiáng)弱不等，極不規(guī)則。見于心房纖顫患者。

脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時測量1分鐘。脈搏和心率、心律的監(jiān)測與觀察脈率異常71年齡收縮壓舒張壓新生兒60~70mmHg收縮壓×2/31歲70~80mmHg2歲以上年齡×2+80mmHg收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血壓各年齡小兒血壓參考值年齡收縮壓舒張壓新生兒60~70mmHg1歲70~80mmH72

循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓中心靜脈壓指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產(chǎn)生的壓力。正常值為6~12cmH2O主要決定因素：有效循環(huán)血量靜脈血管張力右室功能等循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓中心靜脈壓指血液經(jīng)過右心房及上下腔73循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理原則指標(biāo)臨床意義處理原則BP↓CVP↓

有效循環(huán)血量不足補(bǔ)充血容量BP↑CVP↑

外周阻力過大或循環(huán)負(fù)荷過重使用血管擴(kuò)張藥BP正常CVP↑

容量負(fù)荷過重或右心衰竭使用強(qiáng)心藥與利尿劑BP↓CVP正常有效循環(huán)血量不足或心排血量減少使用強(qiáng)心藥，升壓藥、輸血BP↓CVP進(jìn)行性↑

心臟壓塞或嚴(yán)重心功能不全使用強(qiáng)心藥，手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)評估—中心靜脈壓血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理74循環(huán)系統(tǒng)評估---皮膚黏膜皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC循環(huán)系統(tǒng)評估---皮膚黏膜皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克75循環(huán)系統(tǒng)評估—尿量尿量：是反映病人重要臟器血液灌注的指標(biāo)。正常尿量：新生兒：每小時1-3ml/kg嬰兒：400-500ml/d幼兒：500-600ml/d學(xué)齡前：600-800ml/d學(xué)齡期：800-1400ml/d

若新生兒尿量每小時＜1.0ml/kg為少尿，每小時＜0.5ml/kg為無尿。學(xué)齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時，即為少尿；每晝夜尿量少于30～50ml為無尿。提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。

循環(huán)系統(tǒng)評估—尿量76呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC呼吸節(jié)律、頻率、幅度、胸式呼吸或腹式呼吸、呼吸困難程度和性質(zhì)，以及體位改變對呼吸的影響，確定有無呼吸道梗阻和呼吸抑制呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺77皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所嬰兒每分鐘呼吸頻率小于15次或大于90次，兒童小于每分鐘10次或大于每分鐘70次，以上情況，屬于臟器衰竭的表現(xiàn)。皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC年齡呼吸頻率新生兒40~50次/分1歲30~40次/分1~3歲25~30次/分4~7歲20~25次/分8~14歲18~20次/分

各年齡小兒呼吸參考值皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚78呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC激動、哭鬧、活動的時候呼吸會增快，安靜時呼吸增快與發(fā)熱、貧血、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病有關(guān)。呼吸系統(tǒng)評估皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺79

呼吸的監(jiān)測與觀察頻率異常呼吸增快：每分鐘超過24次。見于高熱、缺氧等患者。呼吸減慢：每分鐘少于10次。見于顱內(nèi)疾病、安眠藥中毒等。節(jié)律異常潮式呼吸（陳-施呼吸）：是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，見于呼吸中樞系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥中毒等。間斷呼吸（畢奧呼吸）：是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，見于呼吸中樞衰竭患者。深度異常深度呼吸（庫斯莫呼吸）：多見于代謝性酸中毒患者。浮淺呼吸：淺表不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死患者。呼吸的監(jiān)測與觀察80呼吸的監(jiān)測與觀察異常呼吸類型哮喘性呼吸：發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有梗阻者，呼氣期較吸氣期延長，并帶有哮鳴。緊促式呼吸：呼吸運(yùn)動淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折、疼痛。深淺不規(guī)則呼吸：見于周圍循環(huán)衰竭，腦膜炎。點頭式呼吸：吸氣時，下頦向上移動，而在呼氣時下頦重返原位，見于病情危重。陳施式呼吸：潮式呼吸見于左心衰，顱壓增高，中毒庫式呼吸：酸中毒、過度通氣呼吸的監(jiān)測與觀察異常呼吸類型81呼吸困難吸氣性呼吸困難：見于上呼吸道梗阻時氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣氣管疾病：異物、受壓（甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大、主動脈瘤壓迫）

吸氣時間延長，出現(xiàn)三凹征。呼吸的監(jiān)測與觀察呼吸困難呼吸的監(jiān)測與觀察82呼吸困難呼氣性呼吸困難：見于下呼吸道梗阻時。呼氣費力、呼氣時間延長而緩慢、伴干羅音，多見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、彌漫性毛細(xì)支氣管炎、混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均感費力，呼吸快而表淺。多見于肺部感染。呼吸的監(jiān)測與觀察呼吸困難呼吸的監(jiān)測與觀察83顱內(nèi)壓瞳孔意識點擊輸入標(biāo)題信息神經(jīng)系統(tǒng)評估顱內(nèi)壓瞳孔意識點擊輸入標(biāo)題信息神經(jīng)系統(tǒng)評估84格拉斯哥昏迷評分表（Glasgow）正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。

格拉斯哥昏迷評分表（Glasgow）正常人為15分85瞳孔瞳孔縮?。和字睆?lt;2mm。<1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪趩岱?、巴比妥類、氯丙嗪、有機(jī)磷藥物中毒等。單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔散大：瞳孔直徑>５mm。雙側(cè)瞳孔散大：顱腦損傷瀕死狀態(tài)，顛茄類藥物中毒（阿托品）、一氧化碳、二氧化碳中毒等。單則瞳孔散大、固定：提示顱內(nèi)病變（腦腫瘤、顱內(nèi)出血）。兩側(cè)瞳孔大小不等：兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失：常見于危重或深昏迷患者

瞳孔瞳孔縮?。和字睆?lt;2mm。<1mm為針尖86顱內(nèi)壓增高的觀察正常范圍：70—180mmH2o可疑高壓：180—200mmH2o顱高壓：〉200mmH2o臨床表現(xiàn)：頭痛嘔吐：噴射性視神經(jīng)乳頭水腫意識障礙腦疝

顱內(nèi)壓增高的觀察正常范圍：70—180mmH2o87檢驗結(jié)果評估

評估內(nèi)容血糖電解質(zhì)血生化血氣分析檢驗結(jié)果評估評估內(nèi)容血糖電解質(zhì)血生化血氣分析88檢驗結(jié)果評估—血糖血糖監(jiān)測血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖3.9~6.1mmol/L常見于營養(yǎng)不良敗血癥先心患兒常見于糖尿病應(yīng)激狀態(tài)檢驗結(jié)果評估—血糖血糖監(jiān)測血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖3.89

檢驗結(jié)果評估—電解質(zhì)電解質(zhì)監(jiān)測低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L。高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L。檢驗結(jié)果評估—電解質(zhì)電解質(zhì)監(jiān)測低鉀血癥：高鉀血癥：血清鉀高90檢驗結(jié)果評估-血氣分析pH值pH為氫離子濃度的負(fù)對數(shù)，正常人動脈血PH值為7.35~7.45。平均7.40，PH<7.35為酸血癥，PH>7.45為堿血癥。檢驗結(jié)果評估-血氣分析pH值91動脈血CO2分壓PaCO2反映血液中CO2濃度，是酸堿平衡呼吸性因素的重要指標(biāo)，是由肺部調(diào)節(jié)的。正常值35~45mmHg，PaCO2>45mmHg，表示肺通氣不足，有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒。PaCO2<35mmHg，表示肺泡過度換氣，CO2呼出過多，見于呼吸性堿中毒。PaCO2的改變產(chǎn)生呼吸式酸堿失衡檢驗結(jié)果評估--血氣分析動脈血CO2分壓檢驗結(jié)果評估--血氣分析92動脈血氧分壓：是指溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的張力，正常值80~100mmHg輕度：PaO2正常下限~8.0Kpa(60mmHg)中度:8.0>PaO2≧5.3kpa(60mmHg>PaO2≧40mmHg)重度:PaO2<5.3KPa(40mmHg)PaO2<8.0KPa時可稱之為呼吸衰竭檢驗結(jié)果評估--血氣分析動脈血氧分壓：是指溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的張力，正常值8093碳酸氫根HCO3-反映血液中碳酸氫成分，是由腎臟調(diào)節(jié)，HCO3-的改變產(chǎn)生代謝性酸堿失衡。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測得的血漿HCO3-的含量。排除了呼吸因素的影響，正常值22~27mmol/L檢驗結(jié)果評估--血氣分析碳酸氫根檢驗結(jié)果評估--血氣分析94跌倒風(fēng)險評分壓瘡評分誤吸/窒息風(fēng)險疼痛評分鎮(zhèn)靜評分(RASS)危重患兒評分點擊輸入標(biāo)題信息Glasgow評分跌倒風(fēng)險評分壓瘡評分誤吸/窒息風(fēng)險疼痛評分鎮(zhèn)靜評分(RASS95兒科常見急危重癥的早期識別一、休克的識別看：意識：煩躁、萎靡、淡漠—模糊、驚厥、昏迷膚色：發(fā)白、發(fā)灰、發(fā)花、發(fā)紺摸：肢體溫度：發(fā)涼、厥冷

脈搏:細(xì)數(shù)、細(xì)弱CRT:延長聽：心率：增快測：血壓和脈壓：脈壓變小、血壓下降尿量：<1ml/kg.h兒科常見急危重癥的早期識別一、休克的識別96二、小兒呼吸心跳驟停的識別

突發(fā)面色青紫或蒼白，意識喪失、抽搐，.瞳孔散大，.呼吸停止，心跳停止或年長兒心率<30次/分，新生兒小于80次/分，脈搏消失，血壓測不出。三、重癥肺炎合并心力衰竭的識別呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。不能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。煩躁突然不安，面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴(kuò)大等。

肝臟在短時間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫,尿少。二、小兒呼吸心跳驟停的識別97四、消化道出血的識別病人出現(xiàn)精神萎靡；呼吸、心率加快，腹痛、嘔血和便血，皮膚蒼白、四肢冰冷、自述口渴等。五、小兒哮喘加重的識別呼吸困難加重、呼吸明顯增快，紫紺，大汗淋漓，呼氣性呼吸困難煩躁不安，有恐懼感面色蒼白或發(fā)紺、語句不連貫四、消化道出血的識別98六、小兒發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的識別“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐，時有腹痛。呼吸深大，有爛蘋果味(丙酮味)。體征：由于失水可見皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干。嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷，反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。體溫常因各種感染而升高或呈低溫。七、腎衰患兒的早期識別發(fā)現(xiàn)患兒少尿或6