急性和亞急性硬腦膜下血腫

急性和亞急性硬腦膜下血腫【概述】急性（3天內(nèi)）硬腦膜下血腫發(fā)生率最高占70%，亞急性（4?21天）約占5%。兩者致傷因素與出血來源基本相同，均好發(fā)于額顳頂區(qū)。臨床病程發(fā)展的快慢，則據(jù)腦原發(fā)損傷的輕重、出血量及個體代償能力的不同而異。【診斷】顱腦損傷后，原發(fā)昏迷時間較長或原發(fā)昏迷與繼發(fā)性意識障礙互相重疊，表現(xiàn)為昏迷程度不斷加深，并隨之出現(xiàn)腦受壓及顱內(nèi)壓增高的征象，特別是伴有局灶體征者，即應高度懷疑急性硬腦膜下血腫；若病情發(fā)展較緩已為期4?12天，曾有中間意識好轉(zhuǎn)期，繼而加重，并出現(xiàn)眼底水腫及顱內(nèi)壓增高癥狀，則往往伴有亞急性硬腦膜下血腫。行輔助檢查診斷，切勿觀望，等待瞳孔散大、對側(cè)偏癱、昏迷加深及生命征紊亂等典型腦疝癥候群出現(xiàn)，以致延誤病情，必要時可直接鉆孔探查。另外，對小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應注意其臨床表現(xiàn)各具特點：小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早、較重，有時腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經(jīng)功缺損，癲癇較多，預后較成人差；老年人因血管硬化、腦萎縮、腦的活動度大，故輕微頭傷也可造成嚴重損害，故急性硬腦膜下血腫多屬對沖性復合型血腫，常伴有腦內(nèi)血腫，雖然腦水腫反應不象青年人重，但組織修復能力差，恢復慢，并發(fā)癥多，死亡率亦高。輔助檢查主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)病人可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機理的參考；磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點，同時對處于CT等密度期的血腫有獨到的效果，因紅細胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號，故有其特殊優(yōu)勢；此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對硬膜下血腫亦有定側(cè)或定位的價值（表1）。表1急性硬腦膜外血腫與急性硬腦膜下血腫的臨床特點臨床特點急性硬腦膜外血腫急性硬腦膜下血腫著力點在著力同側(cè)在著力對側(cè)較多，同側(cè)少腦挫裂傷輕，在沖擊部位多重，在對沖部位多顱骨骨折絕大多數(shù)均有約半數(shù)血腫與骨折關(guān)系絕大多數(shù)在同側(cè)約半數(shù)在同側(cè)原發(fā)性意識障礙多較輕多較重中間意識好轉(zhuǎn)較多，常能完全清醒較少，不易完全清醒蛛網(wǎng)膜下腔出血較少、較輕范圍廣【治療措施】急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達50%?80%，一經(jīng)診斷，刻不容緩，應爭分奪秒，盡早施行手術(shù)治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴密的顱內(nèi)壓監(jiān)護下或CT掃描動態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應改行手術(shù)治療，任何觀望、猶豫都是十分危險的。1）手術(shù)治療：手術(shù)方法的選擇須依病情而定，常用的手術(shù)方法有以下三種：①鉆孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，若屬術(shù)前來不及定位的緊急鉆孔探查，則應按致傷機理及著力點，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)作出定位，然后按序鉆孔。若屬對沖性損傷應首先在顳前部鉆孔，其次額部，然后頂部；若系直接沖擊傷，則先在著力部，繼而于對沖部位鉆孔探查。發(fā)現(xiàn)血腫后，應將鉆孔稍加擴大，以方便沖洗和清除血腫。如為液狀血腫，又無活躍性出血時，可于血腫較厚的部位再多作1?2個鉆孔，然后經(jīng)各孔間插管沖洗?？蓪⒀[大部排出。此時，若顱內(nèi)高壓得以緩解，腦搏動良好，即可終止手術(shù)。于低位留置引流管一根，持續(xù)引流24?48小時，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經(jīng)前囪側(cè)角穿刺反復抽吸逐漸排出，若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫。②骨窗或骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位明確的病人；經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者；于鉆孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者；或于清除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復升高者。均應立即擴大鉆孔為骨窗或行骨瓣開顱，在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。必要時應行腦穿刺排除腦內(nèi)血腫，并行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流。術(shù)畢，如?？p合硬腦膜及頭皮各層，硬膜外置橡皮引流24?48小時。若在清除血腫后，顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，旋又增高時，應于可能存在顱內(nèi)多發(fā)性血腫的部位，試行鉆孔及探查。特別是額、顳底部及腦內(nèi)深部，必要時應借助于術(shù)中B型超聲超聲行腦掃描檢查。在確定無其他血腫后，可行顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)，并應作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開、腦基底池引流。仍有懷疑時，尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查，以排除遺漏血腫或遲發(fā)血腫的可能。③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)：急性硬腦膜下血腫伴有嚴重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫脹時，雖經(jīng)徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時，則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓，必要時尚需將受累的額極和顳極切除，作為內(nèi)減壓措施，然后關(guān)閉顱腔。顳肌下減壓：顳肌下減壓術(shù)是一個傳統(tǒng)的術(shù)式，作為急性腦挫裂傷伴硬腦膜下血腫清除后的減壓手術(shù)，減壓的范圍已有所擴大，可達8?10cm直徑但以不超過顳肌覆蓋面為度。將顳肌自顱骨表面充分剝離后，咬除顳骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部。然后星狀剪開硬腦膜達骨窗邊緣，止血后間繼縫合顳肌，顳肌筋膜不予縫合，以便減壓。分層縫合頭皮，不放引流。一般多行單側(cè)減壓，如有必要亦可行雙側(cè)顳肌下減壓。去骨瓣減壓術(shù)：所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。通常，除非是術(shù)前已決定施行去骨瓣減壓，并有意將骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則，骨瓣的大小和部位較難達到減壓的要求。實際上，是否須行減壓措施，大多是在手術(shù)中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之后，還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，裨使顳葉和部分額2葉能向外凸出，減輕對腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但必須強調(diào)，去骨瓣減壓術(shù)應嚴格掌握指征，不可隨意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓后，由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質(zhì)水分大幅流向(Bulkflow)紊亂等不良后果，早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重、腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲，增加神經(jīng)缺損，后期尚可導致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等并發(fā)癥。大骨瓣減壓的適應證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意，又無其他殘留血腫時；彌散性腦損傷，嚴重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫要予排除術(shù)；術(shù)前雙瞳散大、去腦強直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢者。急性硬腦膜下血腫若屬老年人對沖性特急血腫，雙瞳散大光反應消失，血腫小而病情重，則預后極差。2)非手術(shù)治療：急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術(shù)無否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要。雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但為數(shù)甚少，不可存僥幸心理，事實上僅有少數(shù)亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發(fā)腦損傷較輕，病情發(fā)展遲緩，始可采用非手術(shù)治療。適應證為：神志清楚、病情穩(wěn)定、生命征基本正常，癥狀逐漸減輕；我局限性腦壓迫致神經(jīng)機能受損表現(xiàn)；CT掃描腦室、腦池無顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過10mm；顱內(nèi)壓監(jiān)護壓力在3.33?4.0kPa(25?30mmHg)以下?！静±砀淖儭考毙院蛠喖毙杂材X膜下血腫都是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，故均屬復合型硬膜下血腫，所不同者，僅是病程急緩上略有差異而已。兩者致傷因素和損傷病理亦雷同：即加速性損傷所致腦挫裂傷，血腫多在同側(cè)；而減速性損傷所引起的對沖性腦挫裂傷出血常在對側(cè)；一側(cè)枕部著力恒于對側(cè)額、顳部前份發(fā)生復合型硬膜下血腫，甚至同時并發(fā)腦內(nèi)血腫；枕部中線著力易致雙側(cè)額極、顳尖部血腫；當頭顱側(cè)方打擊時，傷側(cè)可引起復合型硬膜下血腫，即硬膜下腦內(nèi)血腫；頭顱側(cè)方碰撞或跌傷時，同側(cè)多為復合性硬膜下血腫或硬膜外血腫，對側(cè)可致單純性及/或復合型硬膜下血腫；另外，前額部遭受暴力，不論是打擊還是碰撞，血腫往往都在額部，很少發(fā)生在枕部，而老年人則常引起單側(cè)或雙側(cè)單純性硬膜下血腫。【臨床表現(xiàn)】急性者大多為復合型硬腦膜下血腫，故臨床表現(xiàn)酷似腦挫裂傷，所不同的是進行性顱內(nèi)壓增高更加顯著，超過了一般腦損傷后腦水腫反應的程度和速度。病人傷后意識障礙較為突出，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，并有進行性惡化，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。亞急性者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過程略長，使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮，因此常有中間清醒期，不過神志恢復的程度，不象硬膜外血腫那樣鮮明、清醒。顱內(nèi)壓增高癥狀：急