診斷學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)

1第八章篩檢與篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)2【案例8-1】幸運(yùn)的法樂(lè)利【案例8-2】中國(guó)580萬(wàn)新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥的篩查34【案例討論】1.從案例8-1中你能發(fā)現(xiàn)哪些問(wèn)題，如何評(píng)價(jià)結(jié)腸癌篩檢？2.從案例8-2中你知道這是何種篩檢方法嗎？3.如何理解篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)？4.篩檢有哪些作用？5目錄第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

第一節(jié)概述第三節(jié)提高篩檢試驗(yàn)效率的方法

6一、篩檢的概念

篩檢（screening）定義：通過(guò)快速的檢驗(yàn)、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無(wú)病的人區(qū)別開(kāi)來(lái)。篩檢不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性者，必須進(jìn)一步進(jìn)行確診，以便對(duì)確診病人采取必要的治療措施。77篩檢流程圖

圖8-1篩檢流程圖88應(yīng)用：1.二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2.一級(jí)預(yù)防：及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體3.衛(wèi)生資源合理配置9圖8-2疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床后可檢查期

篩檢10二、篩檢的實(shí)施基本原則Wilse&Junger提出10條原則：1.所篩檢的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)啬壳暗闹卮蠊残l(wèi)生問(wèn)題。2.有可行的治療方法。3.有可識(shí)別的早期臨床癥狀和體征。4.疾病的自然史清楚或比較清楚。5.有快速、經(jīng)濟(jì)、有效的篩檢試驗(yàn)方法。6.篩檢試驗(yàn)應(yīng)易于被群眾接受。7.對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者，保證能提供進(jìn)一步診斷和治療的條件。8.對(duì)病人的治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)定。9.必須考慮整個(gè)篩檢、診斷和治療的成本效益問(wèn)題。10.篩檢計(jì)劃是一連續(xù)過(guò)程，應(yīng)定期進(jìn)行，不是查完了事。三條基本原則則1.所篩檢的疾病病是當(dāng)?shù)啬壳扒白钪匾墓残l(wèi)生問(wèn)題題之一；2.有合適的篩檢檢方法：快速速、簡(jiǎn)便、靈靈敏、廉價(jià)、、安全、群眾眾易接受；3.對(duì)篩檢陽(yáng)性者者有進(jìn)一步的的確診手段，，確診后有有有效的預(yù)防或或治療措施。。三個(gè)輔助條件件1.成本效益好，，財(cái)政經(jīng)費(fèi)有有保障。2.對(duì)疾病的自然然史清楚，有有較長(zhǎng)的領(lǐng)先先時(shí)間。3.有足夠的衛(wèi)生生技術(shù)人員，，能夠定期開(kāi)開(kāi)展。13三、篩檢的種種類(lèi)篩檢對(duì)象的范范圍整群篩檢選擇篩檢篩檢項(xiàng)目的多多少單項(xiàng)篩檢多項(xiàng)篩檢14篩檢試驗(yàn)（screeningtest）是用于識(shí)別別外表健康的的人群中可能能患有某疾病病的個(gè)體或患患病危險(xiǎn)性高高的個(gè)體的具具體方法。如如問(wèn)卷調(diào)查、、體格檢查、、實(shí)驗(yàn)室檢查查等。診斷試驗(yàn)（diagnosistest）是指對(duì)疾病病進(jìn)行確診的的方法。四、篩檢試驗(yàn)驗(yàn)與診斷試驗(yàn)驗(yàn)1515篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無(wú)癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對(duì)病人進(jìn)行確診要求快速、簡(jiǎn)便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)花費(fèi)較高陽(yáng)性者處理用診斷試驗(yàn)確診嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療表8-1篩檢試驗(yàn)與診診斷試驗(yàn)的區(qū)區(qū)別16五、篩檢的主主要目的1.篩檢某些危危險(xiǎn)因素以以預(yù)防某些些慢性病2.發(fā)現(xiàn)早期病病例，及時(shí)時(shí)治療，延延長(zhǎng)壽命3.了解疾病的的自然史和和開(kāi)展流行行病學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)4.健康知識(shí)普普及作用17六、篩檢應(yīng)應(yīng)遵循的倫倫理學(xué)原則則1.尊重個(gè)人意意愿2.知情同意3.有益無(wú)害、、隱私保護(hù)護(hù)4.公平合理對(duì)對(duì)待每一受受試者18篩檢試驗(yàn)的的評(píng)價(jià)就是是將待評(píng)價(jià)價(jià)的篩檢試試驗(yàn)與診斷斷目標(biāo)疾病病的標(biāo)準(zhǔn)方方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同步盲法比較，判定定該方法對(duì)對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和和價(jià)值。一、評(píng)價(jià)方方法第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的的評(píng)價(jià)19金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評(píng)價(jià)篩查方法

圖8-3篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序＋－＋－研究對(duì)象20“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床床醫(yī)學(xué)界公公認(rèn)的診斷斷疾病的最最可靠的方方法。病原學(xué)病理學(xué)影像診斷手術(shù)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期隨訪的的結(jié)果臨床綜合診診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）確定定“金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”21原則：能代代表可能應(yīng)應(yīng)用的目標(biāo)標(biāo)人群。1、病人的選選擇：包含含典型/不典型、早早/中/晚期、輕/中/重型病例，，有/無(wú)并發(fā)癥的的患者。2、對(duì)照的選選擇：用金金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)實(shí)沒(méi)有目標(biāo)標(biāo)疾病，需需要與所研研究疾病鑒鑒別的其他他病人。（二）選擇擇研究對(duì)象象22決定樣本量量大小的因因素包括：：①待評(píng)試驗(yàn)驗(yàn)的靈敏度度；②待評(píng)試驗(yàn)驗(yàn)的特異度度；③顯著性檢檢驗(yàn)水平α，一般為0.05；④容許誤差差δ，一般為0.05～0.1022（三）樣本本大小的計(jì)計(jì)算231.當(dāng)靈敏度和和特異度均均接近50%時(shí)，可用近近似公式2.當(dāng)靈敏度或或特異度小小于20%或大于80%時(shí)，需先對(duì)對(duì)率進(jìn)行平平方根反正正弦轉(zhuǎn)換，，用下式計(jì)計(jì)算2324（四）整理理評(píng)價(jià)結(jié)果果篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果合計(jì)有病無(wú)病＋a(真陽(yáng)性)b(假陽(yáng)性)a+b(R1)－c(假陰性)d(真陰性)c+d(R2)合計(jì)a+c(C1)b+d(C2)N表8-2篩檢試驗(yàn)評(píng)評(píng)價(jià)資料整整理表25（validity，準(zhǔn)確度、、效度）使使用篩檢試試驗(yàn)進(jìn)行檢檢查，所獲獲得的測(cè)量量值與實(shí)際際情況的真真實(shí)值相符符合的程度度。(一)真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)（reliability，信度、可可重復(fù)性））應(yīng)用某某一篩檢方方法重復(fù)測(cè)測(cè)量同一受受試者時(shí)，，所獲結(jié)果果的一致性性。(二)可靠性（predictivevalue）是反映應(yīng)應(yīng)用篩檢的的結(jié)果估計(jì)計(jì)受檢對(duì)象象患病或不不患病的可可能性的大大小。(三)預(yù)測(cè)值二、評(píng)價(jià)指指標(biāo)261.靈敏度(sensitivity,Se)，真陽(yáng)性率率實(shí)際有病而而按該篩檢檢試驗(yàn)的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)被正確確地判為有有病的百分分比。反映映篩檢試驗(yàn)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人人的能力。。2.假陰性率(falsenegativerate)，漏診率指實(shí)際有病病根據(jù)篩檢檢試驗(yàn)被確確定為無(wú)病病的百分比比。反映篩篩檢試驗(yàn)漏漏診病人的的情況。有病無(wú)病陽(yáng)性ab陰性cdSe=×100%

FN=×100%

（一）真實(shí)實(shí)性273.特異度（specificity,Sp），真陰性率實(shí)際無(wú)病按按該篩檢試試驗(yàn)被正確確地判為無(wú)無(wú)病的百分分比。反映映篩檢試驗(yàn)驗(yàn)確定非病病人的能力力。4.假陽(yáng)性率（（falsepositiverate,FP），誤診率率指實(shí)際無(wú)病病但根據(jù)該該篩檢試驗(yàn)驗(yàn)被判為有有病的百分分比。反映映篩檢試驗(yàn)驗(yàn)誤診病人人的情況。。Sp=×100%FP=×100%

有病無(wú)病陽(yáng)性ab陰性cd285.正確指數(shù)（Youden’sindex，約登指數(shù)）靈敏度和特特異度之和和減去1，反映篩檢檢方法發(fā)現(xiàn)現(xiàn)真正病人人與非病人人的總能力力。正確指數(shù)=(Se+Sp)－1296.似然比（likelihoodratio,LR）指有病者中中得出某一一篩檢試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果的概概率與無(wú)病病者得出這這一概率的的比值。30陽(yáng)性似然比比（positivelikelihoodratio,＋LR）反映了篩檢檢試驗(yàn)正確確判斷陽(yáng)性性的可能性性是錯(cuò)誤判判斷陽(yáng)性的的可能性的的倍數(shù)，是是篩檢試驗(yàn)驗(yàn)的真陽(yáng)性性率與假陽(yáng)陽(yáng)性率之比比。比值越越大，試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性性時(shí)為真陽(yáng)陽(yáng)性的概率率越大，診診斷價(jià)值越越高。＋LR=Se／FP=Se／（1－Sp）31陰性似然比比（negativelikelihoodratio,－LR）反映了篩檢檢試驗(yàn)錯(cuò)誤誤判斷陰性性的可能性性是正確判判斷陰性的的可能性的的倍數(shù)，是是篩檢試驗(yàn)驗(yàn)的假陰性性率與真陰陰性率之比比。比值越越大，試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果陰性性時(shí)為假陰陰性的概率率越大，診診斷價(jià)值越越低。－LR=FN／Sp=（1－Se）／Sp32標(biāo)準(zhǔn)差與變變異系數(shù)2.符合率與Kappa值符合率＝×100%

（二）可靠靠性331.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值值（positivepredictivevalue）是指篩檢試試驗(yàn)陽(yáng)性者者患病的可可能性。2.陰性預(yù)測(cè)值值（negativepredictivevalue）是指篩檢試試驗(yàn)陰性者者不患病的的可能性。。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=×100%

陰性預(yù)測(cè)值=×100%

（三）預(yù)測(cè)測(cè)值34預(yù)測(cè)值與受受檢人群目目標(biāo)疾病的的患病率有密切關(guān)系系。陽(yáng)性預(yù)預(yù)測(cè)值、陰陰性預(yù)測(cè)值值與患病率率、靈敏度度、特異度度的關(guān)系如如下：35三、篩檢試試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)結(jié)果截?cái)嘀抵档拇_定非病人病人(a)診斷點(diǎn)非病人病人(c)診斷點(diǎn)病人(b)非病人H診斷點(diǎn)X36基本原則1.靈敏度和特特異度同等等重要，可可將診斷點(diǎn)點(diǎn)選在兩者者的交叉點(diǎn)點(diǎn)上；2.如疾病預(yù)后后差，漏掉掉病人可能能帶來(lái)嚴(yán)重重后果，且且目前又有有可靠的治治療方法——提高Se3.如疾病預(yù)后后較好，且且現(xiàn)有診療療方法不理理想——提高Sp4.如假陽(yáng)性者者進(jìn)一步診診斷的費(fèi)用用過(guò)大，或或假陽(yáng)性者者的心理、、社會(huì)負(fù)擔(dān)擔(dān)過(guò)重——提高Sp用1-Sp為橫坐標(biāo)，，Se為縱坐標(biāo)作作圖得出的的曲線，可可反映靈敏敏度和特異異度的關(guān)系系受試者工作作特征曲線線（ROC曲線）(Receiveroperatorcharacteristiccurve)373839四、篩檢試試驗(yàn)的實(shí)用用性評(píng)價(jià)（一）收益益（二）篩檢檢的費(fèi)用40第三節(jié)提提高篩檢試試驗(yàn)效率的的方法一、選擇患患病率高的的人群二、采用聯(lián)聯(lián)合試驗(yàn)串聯(lián)：全部篩檢結(jié)結(jié)果均為陽(yáng)陽(yáng)性者才定定為陽(yáng)性。。41——提高Sp并聯(lián)：任何一項(xiàng)篩篩檢試驗(yàn)結(jié)結(jié)果陽(yáng)性就就定為陽(yáng)性性。42——提高Se43謝謝ThankYou9、靜夜四無(wú)無(wú)鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、雨中黃葉葉樹(shù)，燈下下白頭人。。。23:10:1123:10:1123:1012/25/202211:10:11PM11、以以我我獨(dú)獨(dú)沈沈久久，，愧愧君君相相見(jiàn)見(jiàn)頻頻。。。。12月月-2223:10:1123:10Dec-2225-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。23:10:1123:10:1123:10Sunday,December25,202213、乍乍見(jiàn)見(jiàn)翻翻疑疑夢(mèng)夢(mèng)，，相相悲悲各各問(wèn)問(wèn)年年。。。。12月月-2212月月-2223:10:1123:10:11December25,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國(guó)見(jiàn)青青山。。25十二月月202211:10:11下午午23:10:1112月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月2211:10下下午12月-2223:10December25,202216、行動(dòng)動(dòng)出成成果，，工作作出財(cái)財(cái)富。。。2022/12/2523:10:1123:10:1125December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。11:10:11下下午午11:10下下午23:10:1112月月-229、沒(méi)有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功?。?。12月月-2212月月-22Sunday,December25,202210、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒(méi)有。。。23:10:1123:10:1123:1012/25/202211:10:11PM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努力力的積累。。。12月-2223:10:1123:10Dec-2225-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對(duì)圓滿滿，留一份份不足，可可得無(wú)限完完美。。23:10:1123:10:1123:10Sunday,December25,202213、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。12月-2212月-2223:10:1123:10:11December25,202214、意志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。25十十二月202211:10:11下下午23:10:1112月-2215、楚塞三湘接接，荊門(mén)九派派通。。。十二月2211:10下下午12月-2223:10December25,202216、少年十五二二十時(shí)，步行行奪得胡馬騎騎。。2022/12/2523:10:1123:10:1125December202217、空山新雨后后，天氣晚來(lái)來(lái)秋。。11:10:11下午午11:10下下午23:10:1112月-229、楊柳散和和風(fēng)，青山山澹吾慮。。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、閱讀一切切好書(shū)如同同和過(guò)去最最杰出的人人談話。23:10:1123:10:1123:1012/25/202211:10:11PM11、越是沒(méi)有有本領(lǐng)的就就越加自命命不凡。12月-2223:10:1123:10Dec-2225-Dec-2212、越是無(wú)能能的人，越越喜歡挑剔剔別人的錯(cuò)錯(cuò)兒。23:10:1123:10:1123:10Sunda