第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病課件1

第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病2溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院優(yōu)選第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院優(yōu)選第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病3是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPDCOPD定義是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)4病因1吸煙2職業(yè)粉塵和化學物質3空氣污染4感染因素5其他：營養(yǎng)不良、自主神經功能失調和氣溫變化等病因1吸煙5發(fā)病機制：三大學說蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化/抗氧化失衡學說炎癥機制氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變發(fā)病機制：三大學說蛋白酶-抗蛋白酶失衡6CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-1CigarettesmokeAlveolarmacrop7

NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPsNeutrophilelastasePROTEASE8

氧化/抗氧化失衡學說氧化物：超氧陰離子（O-2）單態(tài)氧（O2·）羥自由基（OH）過氧化氫（H2O2）（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）

氣道上皮受損、通透性增加破壞肺基質組分（多糖、透明質酸、膠原等）

α1AT氧化失活或與NE結合力降低等促進Nc等炎癥細胞聚集并釋放炎癥介質炎癥因子基因及調控基因的轉錄調控子活性增強粘膜高分泌狀態(tài)抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等

9病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進一步發(fā)展病理生理早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功10通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調彌散障礙通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭通氣不足11是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展FEV1/FVC：評價氣流受限指標CELLULARMECHANISMSOFCOPDCytokines(IL-8)慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年。(Chronicbronchitis)<30%或<50%伴有呼衰FEV1占預計值%：評價嚴重程度1-AntitrypsinMucushypersecretion<30%或<50%伴有呼衰抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等病理生理與臨床表現(xiàn)

粘液高分泌纖毛功能失調

杯狀細胞增多粘液腺肥大

LTs蛋白酶神經肽上皮鱗狀化生氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺血管阻力增加肺動脈高壓肺血管收縮、cap破壞血管壁增生結構重塑ET-1、血管內皮生長因子成纖維生長因子等咳嗽、多痰呼吸困難、O2CO2肺心病、右心衰竭是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)12臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳2、逐漸加重的呼吸困難或氣短—COPD標志性癥狀3、胸悶或喘息4、晚期出現(xiàn)體重下降和食欲減退等體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等臨床表現(xiàn)癥狀：13實驗室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標FEV1占預計值%：評價嚴重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預計值%<80%，表示不完全可逆；（用于鑒別COPD與哮喘預測治療反應判斷預后）其它還有RV、TLC和RV/TLC實驗室和其他檢查肺功能檢查14影像學檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查影像學檢查15肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

肋間隙增寬、16診斷標準依據：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常診斷標準依據：17（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）CELLULARMECHANISMSOFCOPD5其他：營養(yǎng)不良、自主神經功能失調和氣溫變化等Cigarettesmoke(Chronicbronchitis)Alveolarwalldestruction3、體征：肺氣腫、氣流受限單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPDCELLULARMECHANISMSOFCOPDPROTEASE-ANTIPROTEASEAlveolarwalldestruction血氣分析：判斷呼吸衰竭（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫PROTEASE-ANTIPROTEASEMediators(LTB4)（用于鑒別COPD與哮喘預測治療反應判斷預后）慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD程度分級<30%或<50%伴有呼衰30%~50%50%~80%≥80%FEV1占預計值%<70%<70%<70%<70%FEV1/FVC有有有有病史及表現(xiàn)IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）分級（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）程度分級<30%或<518第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病課件119病程分期急性加重期(AECOPD)：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。病程分期急性加重期(AECOPD)：急性加重期（慢性阻塞性肺20并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病并發(fā)癥自發(fā)性氣胸：有時不易診斷21鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴張癥：輕癥易混淆肺結核：影像學與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時彌漫性泛細支氣管炎（DPB）其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫鑒別診斷支氣管哮喘：可逆22第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病課件123治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質激素急性加重期治療誘因：如感染或氣胸急性加重期24

A抗生素MM膽堿受體阻滯劑BB受體激動劑C糖皮質激素戒煙AECOPD的治療AMBCNIVMVA抗生素戒煙AECOPD的治療AMBCNIV25舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類促進Nc等炎癥細胞聚集并釋放炎癥介質慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD其它還有RV、TLC和RV/TLC吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占1-Antitrypsin早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常Cytokines(IL-8)ElafinMucushypersecretion主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷自發(fā)性氣胸：有時不易診斷氧化/抗氧化失衡學說5其他：營養(yǎng)不良、自主神經功能失調和氣溫變化等FEV1/FVC：評價氣流受限指標氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類高危因素：脫離26

MM膽堿受體阻滯劑BB受體激動劑C糖皮質激素戒煙疫苗LTOT穩(wěn)定期COPD的治療MBC戒煙穩(wěn)定期COPD的治療MBC27Cigarettesmoke抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等3、體征：肺氣腫、氣流受限Granzymes,perforinsElafin（用于鑒別COPD與哮喘預測治療反應判斷預后）抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占MucushypersecretionMucushypersecretion其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變ElafinCELLULARMECHANISMSOFCOPDMediators(LTB4)ET-1、血管內皮生長因子吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占Cigarettesmoke5其他：營養(yǎng)不良、自主神經功能失調和氣溫變化等其它還有RV、TLC和RV/TLC一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD5其他：營養(yǎng)不良、自主神經功能失調和氣溫變化等(Chronicbronchitis)FEV1占預計值%：評價嚴重程度3、體征：肺氣腫、氣流受限Alveolarwalldestruction<30%或<50%伴有呼衰ET-1、血管內皮生長因子0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年。ET-1、血管內皮生長因子（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等(Chronicbronchitis)CELLULARMECHANISMSOFCOPDAlveolarwalldestructionFEV1/FVC：評價氣流受限指標CELLULARMECHANISMSOFCOPDMatrixmetalloproteinases（用于鑒別COPD與哮喘預測治療反應判斷預后）Cathepsins1-Antitrypsin氣道上皮受損、通透性增加Granzymes,perforins預計值%<80%，表示不完全可逆；其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫Matrixmetalloproteinases炎癥因子基因及調控基因的轉錄調控子活性增強(Chronicbronchitis)慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPDAlveolarwalldestructionFEV1占預計值%：評價嚴重程度其它還有RV、TLC和RV/TLCCathepsins5其他：營養(yǎng)不良、自主神經功能失調和氣溫變化等（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD預后

肺部代償能力較大，其預后與FEV1值相關FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年。BODE指數更能全面評估COPD的預后。Cigarettesmoke其它還有RV、TLC和RV/T28第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病29溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院優(yōu)選第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院優(yōu)選第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病30是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPDCOPD定義是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)31病因1吸煙2職業(yè)粉塵和化學物質3空氣污染4感染因素5其他：營養(yǎng)不良、自主神經功能失調和氣溫變化等病因1吸煙32發(fā)病機制：三大學說蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化/抗氧化失衡學說炎癥機制氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變發(fā)病機制：三大學說蛋白酶-抗蛋白酶失衡33CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-1CigarettesmokeAlveolarmacrop34

NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPsNeutrophilelastasePROTEASE35

氧化/抗氧化失衡學說氧化物：超氧陰離子（O-2）單態(tài)氧（O2·）羥自由基（OH）過氧化氫（H2O2）（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）

氣道上皮受損、通透性增加破壞肺基質組分（多糖、透明質酸、膠原等）

α1AT氧化失活或與NE結合力降低等促進Nc等炎癥細胞聚集并釋放炎癥介質炎癥因子基因及調控基因的轉錄調控子活性增強粘膜高分泌狀態(tài)抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等

36病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進一步發(fā)展病理生理早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功37通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調彌散障礙通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭通氣不足38是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展FEV1/FVC：評價氣流受限指標CELLULARMECHANISMSOFCOPDCytokines(IL-8)慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年。(Chronicbronchitis)<30%或<50%伴有呼衰FEV1占預計值%：評價嚴重程度1-AntitrypsinMucushypersecretion<30%或<50%伴有呼衰抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等病理生理與臨床表現(xiàn)

粘液高分泌纖毛功能失調

杯狀細胞增多粘液腺肥大

LTs蛋白酶神經肽上皮鱗狀化生氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺血管阻力增加肺動脈高壓肺血管收縮、cap破壞血管壁增生結構重塑ET-1、血管內皮生長因子成纖維生長因子等咳嗽、多痰呼吸困難、O2CO2肺心病、右心衰竭是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)39臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳2、逐漸加重的呼吸困難或氣短—COPD標志性癥狀3、胸悶或喘息4、晚期出現(xiàn)體重下降和食欲減退等體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等臨床表現(xiàn)癥狀：40實驗室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標FEV1占預計值%：評價嚴重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預計值%<80%，表示不完全可逆；（用于鑒別COPD與哮喘預測治療反應判斷預后）其它還有RV、TLC和RV/TLC實驗室和其他檢查肺功能檢查41影像學檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查影像學檢查42肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

肋間隙增寬、43診斷標準依據：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常診斷標準依據：44（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）CELLULARMECHANISMSOFCOPD5其他：營養(yǎng)不良、自主神經功能失調和氣溫變化等Cigarettesmoke(Chronicbronchitis)Alveolarwalldestruction3、體征：肺氣腫、氣流受限單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPDCELLULARMECHANISMSOFCOPDPROTEASE-ANTIPROTEASEAlveolarwalldestruction血氣分析：判斷呼吸衰竭（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫PROTEASE-ANTIPROTEASEMediators(LTB4)（用于鑒別COPD與哮喘預測治療反應判斷預后）慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD程度分級<30%或<50%伴有呼衰30%~50%50%~80%≥80%FEV1占預計值%<70%<70%<70%<70%FEV1/FVC有有有有病史及表現(xiàn)IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）分級（來源于香煙、污染的空氣、炎癥細胞、）程度分級<30%或<545第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病課件146病程分期急性加重期(AECOPD)：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。病程分期急性加重期(AECOPD)：急性加重期（慢性阻塞性肺47并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病并發(fā)癥自發(fā)性氣胸：有時不易診斷48鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴張癥：輕癥易混淆肺結核：影像學與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時彌漫性泛細支氣管炎（DPB）其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫鑒別診斷支氣管哮喘：可逆49第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病課件150治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質激素急性加重期治療誘因：如感染或氣胸急性加重期51

A抗生素MM膽堿受體阻滯劑BB受體激動劑C糖皮質激素戒煙AECOPD的治療AMBCNIVMVA抗生素戒煙AECOPD的治療AMBCNIV52舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類促進Nc等炎癥細胞聚集并釋放炎癥介質慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD其它還有RV、TLC和RV/TLC吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占1-Antitrypsin早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常Cytokines(IL-8)ElafinMucushypersecretion主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷自發(fā)性氣胸：有時不易診斷氧化/抗氧化失衡學說5其他：營養(yǎng)不良、自主神經功能失調和氣溫變化等FEV1/FVC：評價氣流受限指標氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類高危因素：脫離53

MM膽堿受體阻滯劑BB受體激動劑C糖皮質激素戒煙疫苗LTOT穩(wěn)定期COPD的治療MBC戒煙穩(wěn)定期COPD的治療MBC54Cigarettesmoke抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等3、體征：肺氣腫、氣流受限Granzymes,perforinsElafin（用于鑒別COPD與哮喘預測治療反應判斷預后）抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽過氧物酶、血漿銅藍蛋白等吸入舒張劑