哮喘防治指南(基層版)課件

大家好1大家好1哮喘的定義(GINA2011)由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解GINA2哮喘的定義(GINA2011)由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥哮喘防治指南(基層版)支氣管哮喘：是一種慢性氣道炎癥性疾病這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。3哮喘防治指南(基層版)支氣管哮喘：3氣道慢性炎癥,氣道高反應(yīng)性

和可逆性氣流受限的關(guān)系炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GINA4氣道慢性炎癥,氣道高反應(yīng)性

和可逆性氣流受限的關(guān)系炎癥危氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過(guò)多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞組胺

過(guò)敏原CD4＋T淋巴細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，NO釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA5氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過(guò)多嗜酸性肥大細(xì)胞過(guò)敏原CD氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過(guò)敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過(guò)敏原后數(shù)小時(shí)，并持續(xù)一段時(shí)間其它炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對(duì)不可逆的氣道狹窄晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑

早期炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）時(shí)間GINA6氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.7哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為：急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性持續(xù)期（chronicpersistent）：每周均有臨床緩解期（clinicalremission）：臨床控制并維持3個(gè)月以上。8哮喘的分期8哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)9哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)9哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預(yù)計(jì)值或PEF60%~79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.10哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)癥狀A(yù).臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級(jí)B.未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來(lái)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過(guò)去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.11A.臨床特征控制部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空氣,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.12哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)即可支氣管哮喘防治指南（基層版）.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(5):331-336.13哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行哮喘的鑒別診斷14哮喘的鑒別診斷14哮喘治療藥物治療并達(dá)到哮喘控制吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效吸入性β2受體激動(dòng)劑（LABA）全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸類長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑抗IgE單克隆抗體口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物速效吸入性β2受體激動(dòng)劑（SABA）全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥氨茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑控制藥物緩解藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.15哮喘治療藥物治療并達(dá)到哮喘控制吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）速效吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量藥物低劑量(g)中等劑量(g)高劑量(g)丙酸倍氯米松200~500>500~1000>1000~2000布地奈德200~400>400~800>800~1600丙酸氟替卡松100~250>250~500>500~1000糠酸莫米松200~400>400~800>800~1200治療并達(dá)到哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.16吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量藥物低劑量(g)中等劑量(治療方案的確定和選擇藥物的療效藥物的安全性患者狀況：經(jīng)濟(jì)收入、文化水平、依從性等當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源17治療方案的確定和選擇藥物的療效17治療分級(jí)降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)控制部分控制未控制急性發(fā)作控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按照急性發(fā)作進(jìn)行治療治療措施降低增加GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制18治療分級(jí)降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)控制部分控制未第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑

按需使用速效2激動(dòng)劑

治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.輕度哮喘選擇第2級(jí)治療方案19第1級(jí)第2級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑

按需使用速效2激動(dòng)劑

治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案20第1級(jí)第2級(jí)支氣管哮喘防治指南（基層版）.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(5):331-336.21支氣管哮喘防治指南（基層版）.中華結(jié)核和呼吸雜志2013第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑

按需使用速效2激動(dòng)劑

治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制22第1級(jí)第2級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑

按需使用速效2激動(dòng)劑

治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制23第1級(jí)第2級(jí)監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制達(dá)到哮喘控制后，繼續(xù)維持哮喘控制監(jiān)測(cè)哮喘控制水平確定最低級(jí)別/劑量的治療方案由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和患者共同監(jiān)測(cè)哮喘控制水平24監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制達(dá)到哮喘控制后，繼續(xù)維持哮喘控制24A.臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級(jí)B.未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來(lái)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過(guò)去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.25A.臨床特征控制部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控ACT（ASTHMACONTROLTEST）評(píng)分量表掌握哮喘控制程度

26ACT（ASTHMACONTROLTEST）評(píng)分量表掌每4周1次肺活量測(cè)試儀峰流速儀問(wèn)卷－ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡(jiǎn)便極易普及隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)（建議時(shí)間）首診后1－3月；隨后每3月1次；急性加重后2－4周內(nèi)復(fù)診每天早晚各一次ACT評(píng)分4周1次

監(jiān)測(cè)哮喘控制水平簡(jiǎn)易有效27每4周1次肺活量測(cè)試儀峰流速儀問(wèn)卷－ACT操作不便普及率低普ACT評(píng)分及其隨后12個(gè)月以上發(fā)生

哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)ACT評(píng)分OR值(與ACT評(píng)分20相比)95%CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62SchatzM,etal.JAllergyClinImmunol2009若ACT評(píng)分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)是ACT評(píng)分為20的1.6倍28ACT評(píng)分及其隨后12個(gè)月以上發(fā)生

哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)ACT何時(shí)開始降級(jí)治療大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在3~4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用對(duì)于嚴(yán)重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng)只有當(dāng)達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月時(shí)，才能考慮降級(jí)治療監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制29何時(shí)開始降級(jí)治療大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮哮喘達(dá)到控制后降級(jí)治療方法單用糖皮質(zhì)激素方案單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：維持控制至少3個(gè)月，劑量可減少50%（B級(jí)證據(jù)）單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：改為每日吸入1次（A級(jí)證據(jù)）糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案將吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%，同時(shí)繼續(xù)使用聯(lián)合治療（B級(jí)證據(jù)）若仍能維持哮喘控制，則進(jìn)一步減少吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，直至最低劑量，再停用聯(lián)合治療（D級(jí)證據(jù)）也可將低劑量聯(lián)合治療改為每日1次監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.30哮喘達(dá)到控制后降級(jí)治療方法單用糖皮質(zhì)激素方案監(jiān)測(cè)并維持哮喘控未能控制哮喘時(shí)升級(jí)治療原則上，如果使用原分級(jí)治療方案不能夠達(dá)到哮喘控制，則治療方案應(yīng)升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制一般應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間和充分發(fā)揮療效的時(shí)間（分別為7~14天和3~4個(gè)月）而定。所以GINA規(guī)定，患者初診后1~3個(gè)月內(nèi)需復(fù)診。如果系急性發(fā)作初診，則第一次復(fù)診時(shí)間是2~4周后，以了解治療效果，酌情升級(jí)在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，如果重復(fù)吸入緩解藥的時(shí)間超過(guò)2天，特別是在誘因祛除后還需重復(fù)吸入緩解藥物者，應(yīng)考慮升級(jí)治療在改變治療方案前，應(yīng)明確是否存在影響療效的因素，并設(shè)法糾正；同時(shí)排除其他疾病的診斷監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制31未能控制哮喘時(shí)升級(jí)治療原則上，如果使用原分級(jí)治療方案不能夠達(dá)監(jiān)測(cè)哮喘控制的方法ACT：1/4周PEF測(cè)定：2/日哮喘日記：自我檢測(cè)監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制32監(jiān)測(cè)哮喘控制的方法ACT：1/患者隨訪時(shí)間的建議通常情況下患者在初診后2~4周回訪以后每1~

3個(gè)月隨訪一次哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診哮喘急性發(fā)作后2

~4周進(jìn)行回訪監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制33患者隨訪時(shí)間的建議通常情況下監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制33哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則目標(biāo)盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.34哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則目標(biāo)GlobalInitiat以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過(guò)去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒(méi)有使用吸入性糖皮質(zhì)激素者過(guò)度依賴于速效吸入性β2受體激動(dòng)劑，尤其是那些1月內(nèi)使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.35以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者有死亡高危因哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-1初始病情評(píng)估病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率）、檢查結(jié)果（PEF或FEV1、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觯┏跏贾委熚攵绦Е?受體激動(dòng)劑，通常采用霧化途徑，每20分鐘吸入1個(gè)劑量，共1小時(shí)吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑1小時(shí)后評(píng)估病情必要時(shí)再次體檢并監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度等中度發(fā)作PEF為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%~80%體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：氧療每60分鐘聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1~3小時(shí)嚴(yán)重發(fā)作具有瀕于致死性哮喘的高危因素PEF<預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，“三凹征”病史：高?；颊叱跏贾委煙o(wú)改善治療：氧療聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用硫酸鎂1~2小時(shí)后再次評(píng)估病情GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31:177-185.36哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-1初始病情評(píng)估初始治療1小時(shí)哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-21~2小時(shí)后再次評(píng)估病情療效良好末次治療后療效維持60分鐘體檢：正常PEF>70%預(yù)計(jì)值沒(méi)有呼吸窘迫血氧飽和度>90%（兒童95%）1~2小時(shí)內(nèi)療效不完全病史：高危患者體檢：輕至中度體征PEF<70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值血氧飽和度沒(méi)有改善1小時(shí)內(nèi)療效差病史：高?；颊唧w檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡、意識(shí)模糊PEF<30%預(yù)計(jì)值PaCo2>45mmHgPaO2<60mmHg出院標(biāo)準(zhǔn)PEF>預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%口服或吸入藥物維持住院治療氧療吸入β2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素靜脈使用硫酸鎂監(jiān)測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏入住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥?kù)o脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑考慮靜脈使用茶堿類藥物氧療必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)可口服糖皮質(zhì)激素患者教育正確服用藥物檢查行動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪定期評(píng)估病情改善療效差（如上）入住重癥監(jiān)護(hù)病房6~12小時(shí)內(nèi)療效不完全考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31:177-185.37哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-21~2小時(shí)后再次評(píng)估病情療全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用輕中度哮喘發(fā)作：潑尼松龍30~50mg/d口服或等效的其他激素重度哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受者，靜脈注射甲基潑尼松龍80~160mg/d，或氫化可的松400~1000mg/d療程5~7天地塞米松因半衰期長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.38全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用輕中度哮喘發(fā)作：地塞

重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療氧療建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)失衡2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化溶液吸入沙丁胺醇2mg/異丙托溴胺0.5mg霧化溶液吸入氨茶堿/多索茶堿負(fù)荷劑量：4~6mg/kg緩慢靜脈注射，或滴注速度≤0.25mg/kg/min維持劑量：以0.6~0.8mg/kg/h的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：6~15mg/L糖皮質(zhì)激素：首選甲基潑尼松龍和氫化可的松琥珀酸鈉早期、足量、靜脈、短程39重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用治療并發(fā)癥40重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療控制感染治療并發(fā)癥40哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制、減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者通過(guò)藥物治療能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)根據(jù)患者的哮喘控制水平在一個(gè)連續(xù)的治療周期內(nèi)調(diào)整治療。如哮喘未控制，則升級(jí)治療；當(dāng)控制維持至少3個(gè)月，可考慮降級(jí)治療對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應(yīng)從第2級(jí)開始，如果癥狀嚴(yán)重，則從第3級(jí)開始。第2到第5級(jí)，有多種控制藥物可使用在每一治療級(jí)別，應(yīng)按需給予緩解藥物以迅速緩解癥狀，同時(shí)控制環(huán)境因素長(zhǎng)期治療、持續(xù)監(jiān)測(cè)是維持哮喘控制以及明確最低治療級(jí)別或劑量、降低費(fèi)用和提高安全性的關(guān)鍵41哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制、減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者哮喘的教育與管理42哮喘的教育與管理42哮喘的管理目標(biāo)43哮喘的管理目標(biāo)43達(dá)到并維持哮喘控制維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)盡可能將肺功能維持在接近正常的水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免發(fā)生由哮喘治療藥物所致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘所致的死亡哮喘的管理目標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.44達(dá)到并維持哮喘控制哮喘的管理目標(biāo)GlobalInitiat建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系45建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系45哮喘教育的主要內(nèi)容：哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制避免誘發(fā)因素的方法哮喘防治藥物知識(shí)吸入裝置的使用哮喘控制的自我監(jiān)測(cè)哮喘發(fā)作的早期預(yù)警征象和對(duì)策何時(shí)和如何尋求醫(yī)療幫助建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。目的是指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃。其中對(duì)患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31:177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.46哮喘教育的主要內(nèi)容：建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系建立藥物因素吸入裝置的使用困難治療方案復(fù)雜不良反應(yīng)費(fèi)用離醫(yī)院、藥店較遠(yuǎn)患者依從性差的可能原因非藥物因素誤解或缺少指導(dǎo)擔(dān)心不良反應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員不滿未討論所擔(dān)心的問(wèn)題不正確的預(yù)后分析監(jiān)督、培訓(xùn)或隨訪差對(duì)疾病治療信心不足低估嚴(yán)重程度文化差異忽視或自滿對(duì)健康狀況的認(rèn)知不佳宗教信仰GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.47藥物因素患者依從性差的可能原因非藥物因素GlobalIni確定并減少危險(xiǎn)因素接觸48確定并減少危險(xiǎn)因素接觸48通過(guò)避免或減少危險(xiǎn)因素接觸，預(yù)防哮喘發(fā)生和急性發(fā)作引起哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素：變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧和藥物減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制、減少對(duì)治療藥物的需求早期確定職業(yè)致敏因素，防止患者進(jìn)一步接觸，是職業(yè)性哮喘處理的重要措施確定并減少危險(xiǎn)因素接觸GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.49通過(guò)避免或減少危險(xiǎn)因素接觸，預(yù)防哮喘發(fā)生和急性發(fā)作確定并減少評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘50評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘50

大多數(shù)患者，通過(guò)藥物治療以及建立患者/患者家庭與醫(yī)護(hù)人員之間的伙伴關(guān)系，能夠?qū)崿F(xiàn)哮喘的治療目標(biāo)——達(dá)到并維持哮喘的臨床控制評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.51大多數(shù)患者，通過(guò)藥物治療以及建立患者/患者家庭哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘臨床控制*無(wú)（或≤2次/周）日間癥狀無(wú)日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無(wú)需（或≤2次/周）使用緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏?在2009版GINA指南中已將“無(wú)急性發(fā)作”移至未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)部分。減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)急性發(fā)作肺功能快速下降藥物的副作用52哮喘控制GlobalInitiativeforAsth應(yīng)根據(jù)以下原則選擇治療方案：

哮喘控制水平當(dāng)前的治療藥物特性和各種哮喘治療手段的可獲得性經(jīng)濟(jì)因素治療并達(dá)到哮喘控制53應(yīng)根據(jù)以下原則選擇治療方案：治療并達(dá)到哮喘控制53謝謝54謝謝54大家好55大家好1哮喘的定義(GINA2011)由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解GINA56哮喘的定義(GINA2011)由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥哮喘防治指南(基層版)支氣管哮喘：是一種慢性氣道炎癥性疾病這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。57哮喘防治指南(基層版)支氣管哮喘：3氣道慢性炎癥,氣道高反應(yīng)性

和可逆性氣流受限的關(guān)系炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GINA58氣道慢性炎癥,氣道高反應(yīng)性

和可逆性氣流受限的關(guān)系炎癥危氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過(guò)多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞組胺

過(guò)敏原CD4＋T淋巴細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，NO釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA59氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過(guò)多嗜酸性肥大細(xì)胞過(guò)敏原CD氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過(guò)敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過(guò)敏原后數(shù)小時(shí)，并持續(xù)一段時(shí)間其它炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對(duì)不可逆的氣道狹窄晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑

早期炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）時(shí)間GINA60氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.61哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為：急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性持續(xù)期（chronicpersistent）：每周均有臨床緩解期（clinicalremission）：臨床控制并維持3個(gè)月以上。62哮喘的分期8哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)63哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)9哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預(yù)計(jì)值或PEF60%~79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.64哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)癥狀A(yù).臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級(jí)B.未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來(lái)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過(guò)去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.65A.臨床特征控制部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空氣,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.66哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)即可支氣管哮喘防治指南（基層版）.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(5):331-336.67哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行哮喘的鑒別診斷68哮喘的鑒別診斷14哮喘治療藥物治療并達(dá)到哮喘控制吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效吸入性β2受體激動(dòng)劑（LABA）全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸類長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑抗IgE單克隆抗體口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物速效吸入性β2受體激動(dòng)劑（SABA）全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥氨茶堿短效口服β2受體激動(dòng)劑控制藥物緩解藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.69哮喘治療藥物治療并達(dá)到哮喘控制吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）速效吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量藥物低劑量(g)中等劑量(g)高劑量(g)丙酸倍氯米松200~500>500~1000>1000~2000布地奈德200~400>400~800>800~1600丙酸氟替卡松100~250>250~500>500~1000糠酸莫米松200~400>400~800>800~1200治療并達(dá)到哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.70吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量藥物低劑量(g)中等劑量(治療方案的確定和選擇藥物的療效藥物的安全性患者狀況：經(jīng)濟(jì)收入、文化水平、依從性等當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源71治療方案的確定和選擇藥物的療效17治療分級(jí)降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)控制部分控制未控制急性發(fā)作控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按照急性發(fā)作進(jìn)行治療治療措施降低增加GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制72治療分級(jí)降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)控制部分控制未第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑

按需使用速效2激動(dòng)劑

治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.輕度哮喘選擇第2級(jí)治療方案73第1級(jí)第2級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑

按需使用速效2激動(dòng)劑

治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案74第1級(jí)第2級(jí)支氣管哮喘防治指南（基層版）.中華結(jié)核和呼吸雜志2013;36(5):331-336.75支氣管哮喘防治指南（基層版）.中華結(jié)核和呼吸雜志2013第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑

按需使用速效2激動(dòng)劑

治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制76第1級(jí)第2級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑

按需使用速效2激動(dòng)劑

治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治療并達(dá)到哮喘控制77第1級(jí)第2級(jí)監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制達(dá)到哮喘控制后，繼續(xù)維持哮喘控制監(jiān)測(cè)哮喘控制水平確定最低級(jí)別/劑量的治療方案由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和患者共同監(jiān)測(cè)哮喘控制水平78監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制達(dá)到哮喘控制后，繼續(xù)維持哮喘控制24A.臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級(jí)B.未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來(lái)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過(guò)去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.79A.臨床特征控制部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控ACT（ASTHMACONTROLTEST）評(píng)分量表掌握哮喘控制程度

80ACT（ASTHMACONTROLTEST）評(píng)分量表掌每4周1次肺活量測(cè)試儀峰流速儀問(wèn)卷－ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡(jiǎn)便極易普及隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)（建議時(shí)間）首診后1－3月；隨后每3月1次；急性加重后2－4周內(nèi)復(fù)診每天早晚各一次ACT評(píng)分4周1次

監(jiān)測(cè)哮喘控制水平簡(jiǎn)易有效81每4周1次肺活量測(cè)試儀峰流速儀問(wèn)卷－ACT操作不便普及率低普ACT評(píng)分及其隨后12個(gè)月以上發(fā)生

哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)ACT評(píng)分OR值(與ACT評(píng)分20相比)95%CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62SchatzM,etal.JAllergyClinImmunol2009若ACT評(píng)分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)是ACT評(píng)分為20的1.6倍82ACT評(píng)分及其隨后12個(gè)月以上發(fā)生

哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)ACT何時(shí)開始降級(jí)治療大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在3~4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用對(duì)于嚴(yán)重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng)只有當(dāng)達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月時(shí)，才能考慮降級(jí)治療監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制83何時(shí)開始降級(jí)治療大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮哮喘達(dá)到控制后降級(jí)治療方法單用糖皮質(zhì)激素方案單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：維持控制至少3個(gè)月，劑量可減少50%（B級(jí)證據(jù)）單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：改為每日吸入1次（A級(jí)證據(jù)）糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案將吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%，同時(shí)繼續(xù)使用聯(lián)合治療（B級(jí)證據(jù)）若仍能維持哮喘控制，則進(jìn)一步減少吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，直至最低劑量，再停用聯(lián)合治療（D級(jí)證據(jù)）也可將低劑量聯(lián)合治療改為每日1次監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.84哮喘達(dá)到控制后降級(jí)治療方法單用糖皮質(zhì)激素方案監(jiān)測(cè)并維持哮喘控未能控制哮喘時(shí)升級(jí)治療原則上，如果使用原分級(jí)治療方案不能夠達(dá)到哮喘控制，則治療方案應(yīng)升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制一般應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間和充分發(fā)揮療效的時(shí)間（分別為7~14天和3~4個(gè)月）而定。所以GINA規(guī)定，患者初診后1~3個(gè)月內(nèi)需復(fù)診。如果系急性發(fā)作初診，則第一次復(fù)診時(shí)間是2~4周后，以了解治療效果，酌情升級(jí)在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，如果重復(fù)吸入緩解藥的時(shí)間超過(guò)2天，特別是在誘因祛除后還需重復(fù)吸入緩解藥物者，應(yīng)考慮升級(jí)治療在改變治療方案前，應(yīng)明確是否存在影響療效的因素，并設(shè)法糾正；同時(shí)排除其他疾病的診斷監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制85未能控制哮喘時(shí)升級(jí)治療原則上，如果使用原分級(jí)治療方案不能夠達(dá)監(jiān)測(cè)哮喘控制的方法ACT：1/4周PEF測(cè)定：2/日哮喘日記：自我檢測(cè)監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制86監(jiān)測(cè)哮喘控制的方法ACT：1/患者隨訪時(shí)間的建議通常情況下患者在初診后2~4周回訪以后每1~

3個(gè)月隨訪一次哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診哮喘急性發(fā)作后2

~4周進(jìn)行回訪監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制87患者隨訪時(shí)間的建議通常情況下監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制33哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則目標(biāo)盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.88哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則目標(biāo)GlobalInitiat以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過(guò)去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒(méi)有使用吸入性糖皮質(zhì)激素者過(guò)度依賴于速效吸入性β2受體激動(dòng)劑，尤其是那些1月內(nèi)使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.89以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者有死亡高危因哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-1初始病情評(píng)估病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率）、檢查結(jié)果（PEF或FEV1、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觯┏跏贾委熚攵绦Е?受體激動(dòng)劑，通常采用霧化途徑，每20分鐘吸入1個(gè)劑量，共1小時(shí)吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑1小時(shí)后評(píng)估病情必要時(shí)再次體檢并監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度等中度發(fā)作PEF為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%~80%體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：氧療每60分鐘聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1~3小時(shí)嚴(yán)重發(fā)作具有瀕于致死性哮喘的高危因素PEF<預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，“三凹征”病史：高危患者初始治療無(wú)改善治療：氧療聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用硫酸鎂1~2小時(shí)后再次評(píng)估病情GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31:177-185.90哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-1初始病情評(píng)估初始治療1小時(shí)哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-21~2小時(shí)后再次評(píng)估病情療效良好末次治療后療效維持60分鐘體檢：正常PEF>70%預(yù)計(jì)值沒(méi)有呼吸窘迫血氧飽和度>90%（兒童95%）1~2小時(shí)內(nèi)療效不完全病史：高?；颊唧w檢：輕至中度體征PEF<70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值血氧飽和度沒(méi)有改善1小時(shí)內(nèi)療效差病史：高危患者體檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡、意識(shí)模糊PEF<30%預(yù)計(jì)值PaCo2>45mmHgPaO2<60mmHg出院標(biāo)準(zhǔn)PEF>預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%口服或吸入藥物維持住院治療氧療吸入β2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素靜脈使用硫酸鎂監(jiān)測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏入住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥?kù)o脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑考慮靜脈使用茶堿類藥物氧療必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)可口服糖皮質(zhì)激素患者教育正確服用藥物檢查行動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪定期評(píng)估病情改善療效差（如上）入住重癥監(jiān)護(hù)病房6~12小時(shí)內(nèi)療效不完全考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31:177-185.91哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-21~2小時(shí)后再次評(píng)估病情療全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用輕中度哮喘發(fā)作：潑尼松龍30~50mg/d口服或等效的其他激素重度哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受者，靜脈注射甲基潑尼松龍80~160mg/d，或氫化可的松400~1000mg/d療程5~7天地塞米松因半衰期長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用