糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則1

糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的治療原則腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(chronicadrenocorticalhypofunction)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變或手術(shù)等致促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致?！局委熢瓌t】基礎(chǔ)治療：包括患者教育、加強營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂。糖皮質(zhì)激素替代治療。預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)危象，若出現(xiàn)危象先兆，應(yīng)按照危象處理。針對病因治療：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同時積極防治繼發(fā)感染。中藥治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.3~0.5mg/kg-1/d-1,8:00前服日總劑量的2/3,14:00~15:00服日總劑量的1/3。更簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松10~15mg,下午(14:00~15:00)用5~10mg。如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質(zhì)激素如9a-氟氫可的松每日0.05~0.20mg或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。劑量應(yīng)根據(jù)24小時尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松20~30mg/d口服。并應(yīng)補充氟氫可的松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用潑尼松，初始劑量10mg/d,后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補充，保持24小時尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下1/3區(qū)間，以利于下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d,否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。伴甲狀腺毒癥患者，應(yīng)盡早糖皮質(zhì)激素替代，不必等待甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療結(jié)果。伴甲狀腺功能減退者，應(yīng)先補充足量糖皮質(zhì)激素后再補充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)一步加重。當(dāng)遇應(yīng)激情況時，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加1倍，直至該病痊愈，一般4~5天之內(nèi)即可控制。如有重度應(yīng)激，如夕卜科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重夕隔和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至200~300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應(yīng)激過后逐步減至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量1/3~1/2，直到維持量，開始時減量速度及幅度可偏大，接近維持量時，減量速度與幅度均宜放緩。無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者替代劑量需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺傳性疾病。因相關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和垂體分泌的ACTH分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)過度增生。先天性腎上腺皮質(zhì)增生類型不同則生化改變和臨床表現(xiàn)不同，但腎上腺皮質(zhì)增生伴腎上腺皮質(zhì)激素不足是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥共同特點，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退?！局委熢瓌t】早期診斷和治療甚為重要。失鹽者尤其嬰幼兒應(yīng)及時加鹽皮質(zhì)激素。伴高血壓、低血鉀者，在糖皮質(zhì)激素治療起效前輔以保鉀降壓藥。伴雄激素過高及女性男性化或男性性早熟者必要時應(yīng)加用抗雄激素以阻止雄性化。女性陰蒂肥大或陰唇融合、乳房發(fā)育不良者可整形手術(shù)。女性性幼稚或男性假兩性畸形，需同時雌激素替代治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】治療目的:糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，預(yù)防和治療腎上腺皮質(zhì)危象，抑制過高ACTH，防止腎上腺皮質(zhì)過度增生，減少中間代謝產(chǎn)物過度增加給機體帶來的不良作用。醋酸可的松和氫化可的松更適合嬰幼兒長期替代治療，但其半衰期短，需多次服藥，對ACTH的抑制不夠持久穩(wěn)定，隨著年齡、體重的增加，劑量增加后相應(yīng)的不良反應(yīng)更為明顯，不適合成年后使用。潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用較弱，不適合有嚴(yán)重失鹽的患者。新生兒治療：開始可采用較大劑量醋酸可的松。1周后，腎上腺皮質(zhì)達(dá)最大抑制后改用氫化可的松至維持量，亦可一開始就用氫化可的松維持量，但獲得完全抑制需較長時間。氫化可的松維持量一般為0.5mg/kg-1/d-1,分3~4次服用，為達(dá)到對ACTH的最大抑制，可將一天的總量分為4~5份，早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按時給藥。新生兒急性腎上腺皮質(zhì)(功能減退)危象處理：失鹽型患兒出生后3~15天往往出現(xiàn)急性腎上腺功能減退即腎上腺皮質(zhì)危象：厭食，嚴(yán)重惡心、嘔吐，酸中毒，循環(huán)衰竭。如不及時診斷處理常致夭折。當(dāng)診斷可疑時應(yīng)立即收集尿液及血液，以備進(jìn)一步明確診斷，但不要等結(jié)果，第一時間開始治療：補液+氫化可的松(第1小時予5%葡萄糖鹽水20ml/kg+氫化可的松25mg，靜脈滴注)，如有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)補液(劑量為5%葡萄糖鹽水60ml/kg-1/d-1),如有酸中毒，用1/6mol乳酸鈉加入補液中滴注。第1小時后未見改善，應(yīng)予潴鈉激素醋酸去氧皮質(zhì)酮(DOCA)1~2mg,2次/d，肌內(nèi)注射或9a-氟氫可的松0.1mg，口服，待癥狀改善后改為維持量。先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松的劑量見表5。表5先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松劑量表年齡(歲)初始劑量(mg/d)維持量(mg/d)應(yīng)激劑量(mg/d)氟氫可的松肌內(nèi)注射口服(mg/d)肌內(nèi)注射(mg/d)<22537.5-5025-37.512.5250.12~65075-10050-7525500.16-1275100-1507525-37.550-1000.1>12100150-75-10037.5-50100-1500.1175成年患者可選地塞米松（或潑尼松）治療，初診者劑量潑尼松1.5-2.25mg/d,若由潑尼松改為地塞米松者，可從0.75mg/d開始，穩(wěn)定后改為維持量0.25~0.75mg/d，服藥時間以每晚睡前為佳，以期最大程度抑制ACTH，但若服藥后興奮、失眠，可將服藥時間提前。糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)ACTH、類固醇激素中間代謝產(chǎn)物、睪酮、電解質(zhì)、血漿腎素活性等，結(jié)合生長曲線、骨齡、青春期發(fā)育情況綜合考量。建議每3個月檢查8:00的ACTH和電解質(zhì)，伴有雄激素增多的CAH應(yīng)加做17-羥孕酮（17-OHP）、睪酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血漿腎素活性可選做?？傻乃苫驖娔崴芍委熁颊邞?yīng)查24小時尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是否合適，其準(zhǔn)確度高，可作為劑量調(diào)整依據(jù)。服藥前及服藥后2小時血漿皮質(zhì)醇水平僅作參考，不能作為糖皮質(zhì)激素調(diào)整的依據(jù)。服用地塞米松者，血和尿皮質(zhì)醇水平均不能反應(yīng)實際激素水平，不能作為劑量調(diào)整依據(jù)。糖皮質(zhì)激素替代者應(yīng)常規(guī)補鈣，處于生長發(fā)育期的嬰幼兒及青少年還應(yīng)補充鋅劑，并保持適當(dāng)體育鍛煉，特別是縱向運動以利骨骼生長。糖皮質(zhì)激素替代期間，遇有發(fā)熱、感染、手術(shù)、情緒波動等應(yīng)激狀態(tài)時，糖皮質(zhì)激素用量需要增加，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象。重型及所有女性患者均應(yīng)終身替代治療。雄性化癥狀男性（單純男性化型）至成年期，已有足夠身高，可停止治療，但應(yīng)密切觀察ACTH水平、腎上腺形態(tài)及生精能力，若ACTH持續(xù)升高、腎上腺增生加重以及不育等，應(yīng)恢復(fù)治療。（三）腎上腺皮質(zhì)危象。原發(fā)性或繼發(fā)性急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時，原本就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺皮質(zhì)危象，診治稍失時機將耽誤病人生命?！局委熢瓌t】腎上腺皮質(zhì)危象時應(yīng)積極搶救。當(dāng)疑及本癥不需等待化驗結(jié)果，應(yīng)即刻治療同時留取血標(biāo)本檢測血皮質(zhì)醇及ACTH。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。預(yù)防和治療低血糖。處理誘因：積極治療存在的某種應(yīng)激狀態(tài)如感染及其他誘因等。病情危險期應(yīng)加強護(hù)理。腎上腺皮質(zhì)功能減退者對嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感，在糖皮質(zhì)激素治療開始前，應(yīng)禁用這類藥物。預(yù)防：不可擅自停用或減用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及時適當(dāng)加量。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素劑量視病情輕重和治療反應(yīng)而定。如有意識障礙和休克，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg，使血皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時的水平。以后每6小時加入補液中靜脈滴注100mg，最初24小時總量約400mg，第2~3天可減至300mg分次靜脈滴注。如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每日200mg，繼而100mg。嘔吐停止可進(jìn)食者，可改為口服。當(dāng)口服劑量減至每日50~60mg以下時，應(yīng)加用9a-氟氫可的松。補充鹽皮質(zhì)激素：如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至100mmHg（13.3kPa），或有低血鈉癥，則可同時肌內(nèi)注射DOCA1~3mg,每日1~2次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時改服9a-氟氫考的松0.05~0.2mg/d。嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或雙腎上腺全切除后病人需長期服維持量。防止應(yīng)激性潰瘍，給予胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過量的副作用。（四）Graves眼病。Graves眼病是一種常見的與甲狀腺相關(guān)的器官特異性自身免疫病。其可發(fā)生于不同的甲狀腺功能狀態(tài)：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢、甲狀腺功能減退（甲減）及甲狀腺功能正常者。主要表現(xiàn)為眼瞼攣縮、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眶周水腫以及眼球活動障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜暴露、復(fù)視，以及可致失明的壓迫性視神經(jīng)病變?！局委熢瓌t】輕度Graves眼病治療：根據(jù)歐洲Graves眼病專家組（EUGOGO）嚴(yán)重程度評估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同時予以局部治療，并戒煙或避免被動吸煙，注意用眼衛(wèi)生，其使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險大于療效，可觀察病情發(fā)展，如進(jìn)行性加重可考慮糖皮質(zhì)激素治療。中重度Graves眼病治療：中重度患者如處于活動期者（活動性評分23分）經(jīng)典治療方案以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療為主，亦可聯(lián)合眶部放療。處于非活動期（活動性評分〈3/7）如病情長期穩(wěn)定可行康復(fù)手術(shù)。威脅視力的Graves眼病治療：多因甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病和（或）角膜損傷所致，需立即治療。糖皮質(zhì)激素治療與眶內(nèi)減壓手術(shù)是治療甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病的有效方法，但若糖皮質(zhì)激素治療1~2周后仍未顯效或出現(xiàn)明顯副作用，應(yīng)及時行眶內(nèi)減壓手術(shù)?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】口服給藥：可選潑尼松（龍）或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍，劑量以潑尼松為例：起始劑量80~100mg/d,48小時即可改善，劑量維持2~8周后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持3個月，此時加用環(huán)孢素。若處于活動期的Graves眼病患者需131I治療，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，即：1311治療后1~3天予以潑尼松0.3~0.5mg/kg-1/d-1口服，逐漸減量，2個月后停藥。靜脈給藥：靜脈給藥方法有多種，常用方法有甲潑尼龍500mg,48小時可重復(fù)。重癥患者可予以甲潑尼龍500~1000mg靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次。但甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴(yán)重中毒性肝損傷甚或死亡，發(fā)生率為0.8%，累積劑量小于8g相對較安全。球后注射：不作為常規(guī)推薦。高血壓、糖尿病雖非Graves眼病糖皮質(zhì)激素治療禁忌證，但應(yīng)定期監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案。（五）糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用。小劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）:包括標(biāo)準(zhǔn)48小時小劑量地塞米松抑制試驗和過夜地塞米松抑制試驗。標(biāo)準(zhǔn)48小時地塞米松抑制試驗方法是每6小時口服地塞米松0.5mg，連續(xù)2天，檢測第一次給予地塞米松48小時后血皮質(zhì)醇水平。過夜地塞米松抑制試驗的方法是午夜23:00一次性口服地塞米松0.5~2mg（常用的是lmg）,第2天晨8:00或9:00檢測血皮質(zhì)醇水平。國內(nèi)地塞米松單劑量為0.75mg，實際操作中在過夜法中可以給予1.125mg（1片半），經(jīng)典法中可以給予0.75mg每8小時一次，連續(xù)兩天。過夜地塞米松抑制試驗血皮質(zhì)醇水平抑制到138nmol/L（5pg/dl）可基本排除庫欣綜合征，若此臨界點降至50nmol/L（1.8四/dl）可顯著提高試驗敏感性達(dá)98%，尤在中度皮質(zhì)醇增多癥者，偶有正常人也未抑制到該水平。過夜1mg地塞米松抑制試驗因其操作簡便及低成本多用于門診病人。經(jīng)典的2天法可作為一線篩查試驗。地塞米松抑制試驗可因以下情況出現(xiàn)假陽性結(jié)果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收減少或肝酶代謝加快（多見于服用肝酶誘導(dǎo)劑如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、氨魯米特、利福平）和（或）血漿中皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG）濃度增加（懷孕或口服雌激素時）。在中度或嚴(yán)重抑郁患者，也可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。大