居民健康檔案(課件)

居民健康檔案2011.4主任醫(yī)師：李瑩居民健康檔案2011.41授課內(nèi)容檔案的建立檔案的利用檔案的管理授課內(nèi)容檔案的建立2第一節(jié)建立居民檔案的意義居民健康檔案的含義建立居民健康檔案的意義第一節(jié)建立居民檔案的意義居民健康檔案的含義3一、居民健康檔案的含義關(guān)于檔案的定義，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國內(nèi)外已有上百種，如果根據(jù)其下定義的出發(fā)點(diǎn)和角度來劃分，可以歸納為五種類型：法規(guī)型辭書型教科書型專著型論文型一、居民健康檔案的含義關(guān)于檔案的定義，據(jù)不完全統(tǒng)4為什么會(huì)有如此眾多的檔案定義呢？其原因大概是：1、不同國家有不同的政治文化觀念，對檔案這一事物的認(rèn)識也有所不同。例如法語國家認(rèn)為文件（文書，下同）一旦形成就叫做檔案，包括文件的現(xiàn)行作用、半現(xiàn)行作用和非現(xiàn)行作用三個(gè)階段在內(nèi)；我國認(rèn)為文件向檔案部門歸檔后才叫做檔案，包括文件的半現(xiàn)行作用和非現(xiàn)行作用兩個(gè)階段在內(nèi)；英語國家認(rèn)為文件進(jìn)入檔案館后才叫做檔案，僅指文件的非現(xiàn)行作用階段。2、同一國家不同時(shí)期的人們站在不同的角度觀察，對檔案這一事物的認(rèn)識也會(huì)產(chǎn)生差異。例如我國有人認(rèn)為只有經(jīng)過專門整理和鑒定的歸檔文件才能稱作檔案；有人認(rèn)為只有檔案機(jī)關(guān)收藏的無現(xiàn)行作用的文件才能稱之為檔案。3、同一國家同一時(shí)期的人們因不同的需要，對檔案這一事物的認(rèn)識也會(huì)有所差別為什么會(huì)有如此眾多的檔案定義呢？其原因大概是：5中國檔案定義的變遷歷史中國檔案學(xué)界從20世紀(jì)50年代起，就一直在不斷的探討檔案的定義，直到1987年9月5日公布、1988年1月1日實(shí)施的《中華人民共和國檔案》誕生，才對檔案的定義有了一個(gè)比較一致的認(rèn)識基礎(chǔ)。

該法稱：檔案“是指過去和現(xiàn)在的國家機(jī)關(guān)、社會(huì)組織以及個(gè)人從事政治、軍事、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、技術(shù)、文化、宗教等活動(dòng)直接形成的對國家和社會(huì)有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史紀(jì)錄?！敝袊鴻n案定義的變遷歷史6現(xiàn)行含義中華人民共和國檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《檔案工作基本術(shù)語》對檔案的定義表述是：“國家機(jī)構(gòu)，社會(huì)組織或個(gè)人在社會(huì)活動(dòng)中直接形成的有價(jià)值的各種形式的歷史記錄?！睓n案的最新定義是：“檔案是組織或個(gè)人在以往的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)中直接形成的清晰的、確定的、具有完整記錄作用的固化信息。”現(xiàn)行含義7個(gè)人檔案個(gè)人檔案是一個(gè)人一生生命軌跡的縮寫，是用人單位了解一個(gè)人情況的非常重要的資料，也是一個(gè)人政治生涯中的重要組成部分，絕不可小看和忽視。一個(gè)人只要需要工作、需要生活，就離不開與社會(huì)上一些單位、一些部門、打交道，建立起個(gè)人檔案既是工作的需要，也是社會(huì)的需要，更是一個(gè)人在社會(huì)上工作和生活的需要，這是單位或企業(yè)了解一個(gè)人的重要手段。個(gè)人檔案個(gè)人檔案是一個(gè)人一生生命軌跡的縮寫，是用人單位了解一8居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄的社區(qū)居民健康信息的重要工具是社區(qū)開展衛(wèi)生保健工作的基礎(chǔ)是社區(qū)開展“六位一體”衛(wèi)生服務(wù)的保證是對社區(qū)衛(wèi)生工作進(jìn)行評估的依據(jù)注：“六位一體”：指社區(qū)居民衛(wèi)生預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)6個(gè)方面的工作內(nèi)容。居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件9居民健康檔案與病史記錄的區(qū)別居民健康檔案病史記錄1描述方法：局限23目的：居民健康檔案與病史記錄的區(qū)別居民健康檔案病史記錄1描述方法：10二、建立居民健康檔案的意義六個(gè)“有利于”有利于掌握居民的基本情況和健康狀況有利于開展全科醫(yī)療服務(wù)有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)有利于為全科醫(yī)療教學(xué)和科研提供信息資料有利于為評價(jià)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)有利于為司法工作提供依據(jù)二、建立居民健康檔案的意義六個(gè)“有利于”11（一）有利于掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問題為中心收集居民的基本資料生物學(xué)背景資料心理狀況背景資料行為學(xué)背景資料記錄健康問題的形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程資料健康危險(xiǎn)因素干預(yù)效果目的：掌握居民的健康狀況和健康現(xiàn)況，為制定臨床預(yù)防、診斷治療、預(yù)防保健、康復(fù)計(jì)劃提供（可靠）依據(jù)（一）有利于掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問題為中心收集12（二）有利于開展全科醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)生制定一體化服務(wù)的工具便于對比兼顧個(gè)體與群體健康為轉(zhuǎn)診、會(huì)診提供資料分析問題發(fā)現(xiàn)問題（主動(dòng)發(fā)現(xiàn)）解決問題（制定計(jì)劃）提高服務(wù)質(zhì)量目的：為開展全科醫(yī)療服務(wù)（二）有利于開展全科醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)生制定一體化服務(wù)的工具分析問13（三）有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)是我們主動(dòng)挖掘掌握社區(qū)衛(wèi)生問題和有效配置資源的最佳途徑通過對疾病譜、死因譜分析了解社區(qū)居民的健康問題通過社區(qū)居民健康問題制定切實(shí)可行的防治策略目的：為社區(qū)居民提供系統(tǒng)、協(xié)調(diào)和持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)（三）有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)是我們主動(dòng)挖掘掌握社14（四）有利于為全科醫(yī)療教學(xué)和科研提供信息資料有利于社區(qū)衛(wèi)生交流，縮小服務(wù)差距提供教學(xué)內(nèi)容，提高人員素質(zhì)有利于社區(qū)科研活動(dòng)的開展促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平目的：社區(qū)居民人人享受公平的衛(wèi)生保健服務(wù)（四）有利于為全科醫(yī)療教學(xué)和科研提供信息資料有利于社區(qū)衛(wèi)生交15（五）有利于為評價(jià)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)工作考評服務(wù)考評社區(qū)考評（五）有利于為評價(jià)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)工作16（六）有利于為司法工作提供依據(jù)原始資料——最好的佐證材料（六）有利于為司法工作提供依據(jù)原始資料——最好的佐證材料17第二節(jié)居民檔案的基本內(nèi)容個(gè)體健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案第二節(jié)居民檔案的基本內(nèi)容個(gè)體健康檔案18一、個(gè)體健康檔案個(gè)體的生物、心理、行為學(xué)基本特征個(gè)人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況個(gè)體的健康問題形成、進(jìn)展、處理、轉(zhuǎn)歸記錄和健康檢查記錄一、個(gè)體健康檔案個(gè)體的生物、心理、行為學(xué)基本特征19記錄方式POMR（problemorientedmedicalrecord）Problem：問題Oriented：導(dǎo)向Medical：醫(yī)療Record：記錄POMR：健康問題為導(dǎo)向的記錄方式特點(diǎn)：問題簡明、重點(diǎn)突出、條理清楚便于計(jì)算機(jī)管理和數(shù)據(jù)處理POMR是居民檔案建立的基本方法記錄方式POMR（problemorientedmedi20POMR記錄的內(nèi)容個(gè)體和家庭基本資料健康問題目錄健康問題的描述健康問題進(jìn)展、流程表其他POMR記錄的內(nèi)容個(gè)體和家庭基本資料21二、家庭健康檔案以家庭為單位健康照顧的資料信息的收集歸類。目的是深入了解和掌握家庭在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的作用，從中探索家庭健康保健的基本規(guī)律。內(nèi)容：家庭的基本資料家系圖家庭功能評估家庭主要健康問題目錄家庭主要健康問題描述家庭成員健康記錄二、家庭健康檔案以家庭為單位健康照顧的資料信22三、社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以社區(qū)的衛(wèi)生狀況和主要健康問題及制定的衛(wèi)生保健計(jì)劃等文件資料為目標(biāo)的信息資料收集過程。內(nèi)容：社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況居民健康狀況統(tǒng)計(jì)分析其他三、社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以社區(qū)的衛(wèi)生23第三節(jié)居民健康檔案的管理建立過程中的管理歸檔過程中的管理使用過程中的管理第三節(jié)居民健康檔案的管理建立過程中的管理24一、健康檔案建立過程中的管理

建立系統(tǒng)、完整的健康檔案是做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)健康檔案建立的基本方式個(gè)別歸檔：在個(gè)別家庭成員來就診時(shí)的建檔，然后通過臨床接觸和家訪逐步完善個(gè)體健康檔案和家庭健康檔案。全社區(qū)普遍建檔：由全科醫(yī)生有計(jì)劃的在一定時(shí)間段內(nèi)訪問社區(qū)中的每一個(gè)家庭和家庭成員進(jìn)行統(tǒng)一的健康檔案建檔。一、健康檔案建立過程中的管理建立系統(tǒng)、完整的健康檔案25全社區(qū)普遍建檔注意的問題做好全科醫(yī)療的宣傳工作。對每個(gè)家庭成員及整個(gè)家庭作全面評價(jià)，收集個(gè)體及家庭的基本資料。針對普遍存在的健康危險(xiǎn)因素，開展健康教育和健康促進(jìn)。優(yōu)缺點(diǎn)：耗費(fèi)較多的人力、物力和時(shí)間資料的完整性和質(zhì)量存在隱患在短期內(nèi)全面了解社區(qū)居民的家庭健康狀況的最佳途徑是發(fā)現(xiàn)和解決潛在的個(gè)體及其家庭健康問題的良好機(jī)會(huì)全社區(qū)普遍建檔注意的問題做好全科醫(yī)療的宣傳工作。26（一）健康檔案建立過程中應(yīng)遵循的原則逐步完善的原則資料收集前瞻性原則基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則客觀性和準(zhǔn)確性原則保密性原則（一）健康檔案建立過程中應(yīng)遵循的原則逐步完善的原則27（二）建立過程中的管理措施加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對建立健康檔案重要性認(rèn)識制訂健康檔案管理制度，規(guī)范醫(yī)生的建檔行為建立組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)建檔過程中的監(jiān)督、指導(dǎo)制訂健康檔案的質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查考評，把考評結(jié)果與醫(yī)生服務(wù)技能考核相結(jié)合（二）建立過程中的管理措施加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對建立健康檔案重要28二、健康檔案歸檔過程中的管理社區(qū)居民家庭健康檔案檔案袋：家庭成員健康檔案編號1.檔案柜——?dú)w檔2.建立檔案柜編號——目錄3.轉(zhuǎn)診借用登記——出入記錄4.定期檢查——專人負(fù)責(zé)制訂檔案歸檔、轉(zhuǎn)診、借閱制度繪制服務(wù)范圍工作圖、疾病年度發(fā)病情況分析圖等每年更新補(bǔ)充一次二、健康檔案歸檔過程中的管理社區(qū)居民家庭健康檔案檔案袋：編號29三、健康檔案使用過程中的管理健康檔案的存放與查找健康檔案的合理使用健康檔案在教學(xué)和科研中的使用三、健康檔案使用過程中的管理健康檔案的存放與查找30（一）健康檔案的存放與查找建立居民就診卡就診卡信息與家庭檔案和個(gè)體檔案對應(yīng)持卡人——醫(yī)生——檔案，對應(yīng)每次就診都是檔案更新與補(bǔ)充的機(jī)會(huì)使用完及時(shí)歸檔（一）健康檔案的存放與查找建立居民就診卡31（二）健康檔案的合理使用存放安全只對患者本人開放轉(zhuǎn)診、借閱時(shí)要憑有效手續(xù)進(jìn)行一般情況只提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料十分必要時(shí)經(jīng)患者本人同意才提交原始檔案（二）健康檔案的合理使用存放安全32（三）健康檔案在教學(xué)和科研中的使用作為醫(yī)生和學(xué)生的教學(xué)參考資料作為流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究資料衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療研究資料注意：一般教學(xué)和科研使用群體資料時(shí)只通過檔案單位批準(zhǔn)即可。在使用個(gè)體資料時(shí)要經(jīng)過個(gè)體知情同意方可。（三）健康檔案在教學(xué)和科研中的使用作為醫(yī)生和學(xué)生的教學(xué)參考資33居民健康檔案(課件)34第四節(jié)計(jì)算機(jī)在檔案管理中的作用計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問題第四節(jié)計(jì)算機(jī)在檔案管理中的作用計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)35（一）計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)操作簡便、快捷靈活的輸出功能多用戶功能計(jì)算統(tǒng)計(jì)功能決策輔助功能隨訪提醒功能（一）計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)操作簡便、快捷36（二）計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問題系統(tǒng)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)電子病歷與紙質(zhì)病歷并存系統(tǒng)安全性問題（二）計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問題系統(tǒng)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)37居民健康檔案(課件)38居民健康檔案(課件)39居民健康檔案(課件)40居民健康檔案(課件)41居民健康檔案(課件)42居民健康檔案(課件)43居民健康檔案(課件)44城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)附件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象45一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民常住居民，居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。重點(diǎn)管理人群0～36個(gè)月兒童孕產(chǎn)婦老年人慢性病患者等一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民重點(diǎn)管理人群46二、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用二、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的內(nèi)容47（一）居民健康檔案的內(nèi)容(1)1.個(gè)人基本情況姓名、性別等基礎(chǔ)信息既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢情況一般健康檢查生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評價(jià)3.重點(diǎn)人群健康管理記錄國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。（一）居民健康檔案的內(nèi)容(1)1.個(gè)人基本情況484.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄其他接診記錄、會(huì)診記錄等。5.農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。（一）居民健康檔案的內(nèi)容(2)4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄（一）居民健康檔案的內(nèi)容(2)49（二）居民健康檔案的建立(1)1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。（二）居民健康檔案的建立(1)1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)503.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。（二）居民健康檔案的建立(2)3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民51（三）居民健康檔案的使用(1)1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。（三）居民健康檔案的使用(1)1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村52（三）居民健康檔案的使用(2)3.對于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。5.農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。（三）居民健康檔案的使用(2)3.對于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對53確定建檔對象流程圖確定建檔對象流程圖54居民健康檔案管理流程圖居民健康檔案管理流程圖55四、服務(wù)要求

（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的個(gè)人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。四、服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原56（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼57（四）按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。（五）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。（四）按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊58（六）加強(qiáng)信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應(yīng)利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。（六）加強(qiáng)信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應(yīng)利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。59考核指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案考核指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×60附件居民健康檔案表單目錄居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體查表接診記錄表會(huì)診記錄表雙向轉(zhuǎn)診單居民健康檔案信息卡填表基本要求附件居民健康檔案表單目錄61個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表62謝謝謝謝63演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！64居民健康檔案2011.4主任醫(yī)師：李瑩居民健康檔案2011.465授課內(nèi)容檔案的建立檔案的利用檔案的管理授課內(nèi)容檔案的建立66第一節(jié)建立居民檔案的意義居民健康檔案的含義建立居民健康檔案的意義第一節(jié)建立居民檔案的意義居民健康檔案的含義67一、居民健康檔案的含義關(guān)于檔案的定義，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國內(nèi)外已有上百種，如果根據(jù)其下定義的出發(fā)點(diǎn)和角度來劃分，可以歸納為五種類型：法規(guī)型辭書型教科書型專著型論文型一、居民健康檔案的含義關(guān)于檔案的定義，據(jù)不完全統(tǒng)68為什么會(huì)有如此眾多的檔案定義呢？其原因大概是：1、不同國家有不同的政治文化觀念，對檔案這一事物的認(rèn)識也有所不同。例如法語國家認(rèn)為文件（文書，下同）一旦形成就叫做檔案，包括文件的現(xiàn)行作用、半現(xiàn)行作用和非現(xiàn)行作用三個(gè)階段在內(nèi)；我國認(rèn)為文件向檔案部門歸檔后才叫做檔案，包括文件的半現(xiàn)行作用和非現(xiàn)行作用兩個(gè)階段在內(nèi)；英語國家認(rèn)為文件進(jìn)入檔案館后才叫做檔案，僅指文件的非現(xiàn)行作用階段。2、同一國家不同時(shí)期的人們站在不同的角度觀察，對檔案這一事物的認(rèn)識也會(huì)產(chǎn)生差異。例如我國有人認(rèn)為只有經(jīng)過專門整理和鑒定的歸檔文件才能稱作檔案；有人認(rèn)為只有檔案機(jī)關(guān)收藏的無現(xiàn)行作用的文件才能稱之為檔案。3、同一國家同一時(shí)期的人們因不同的需要，對檔案這一事物的認(rèn)識也會(huì)有所差別為什么會(huì)有如此眾多的檔案定義呢？其原因大概是：69中國檔案定義的變遷歷史中國檔案學(xué)界從20世紀(jì)50年代起，就一直在不斷的探討檔案的定義，直到1987年9月5日公布、1988年1月1日實(shí)施的《中華人民共和國檔案》誕生，才對檔案的定義有了一個(gè)比較一致的認(rèn)識基礎(chǔ)。

該法稱：檔案“是指過去和現(xiàn)在的國家機(jī)關(guān)、社會(huì)組織以及個(gè)人從事政治、軍事、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、技術(shù)、文化、宗教等活動(dòng)直接形成的對國家和社會(huì)有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史紀(jì)錄?！敝袊鴻n案定義的變遷歷史70現(xiàn)行含義中華人民共和國檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《檔案工作基本術(shù)語》對檔案的定義表述是：“國家機(jī)構(gòu)，社會(huì)組織或個(gè)人在社會(huì)活動(dòng)中直接形成的有價(jià)值的各種形式的歷史記錄?！睓n案的最新定義是：“檔案是組織或個(gè)人在以往的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)中直接形成的清晰的、確定的、具有完整記錄作用的固化信息?！爆F(xiàn)行含義71個(gè)人檔案個(gè)人檔案是一個(gè)人一生生命軌跡的縮寫，是用人單位了解一個(gè)人情況的非常重要的資料，也是一個(gè)人政治生涯中的重要組成部分，絕不可小看和忽視。一個(gè)人只要需要工作、需要生活，就離不開與社會(huì)上一些單位、一些部門、打交道，建立起個(gè)人檔案既是工作的需要，也是社會(huì)的需要，更是一個(gè)人在社會(huì)上工作和生活的需要，這是單位或企業(yè)了解一個(gè)人的重要手段。個(gè)人檔案個(gè)人檔案是一個(gè)人一生生命軌跡的縮寫，是用人單位了解一72居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄的社區(qū)居民健康信息的重要工具是社區(qū)開展衛(wèi)生保健工作的基礎(chǔ)是社區(qū)開展“六位一體”衛(wèi)生服務(wù)的保證是對社區(qū)衛(wèi)生工作進(jìn)行評估的依據(jù)注：“六位一體”：指社區(qū)居民衛(wèi)生預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)6個(gè)方面的工作內(nèi)容。居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件73居民健康檔案與病史記錄的區(qū)別居民健康檔案病史記錄1描述方法：局限23目的：居民健康檔案與病史記錄的區(qū)別居民健康檔案病史記錄1描述方法：74二、建立居民健康檔案的意義六個(gè)“有利于”有利于掌握居民的基本情況和健康狀況有利于開展全科醫(yī)療服務(wù)有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)有利于為全科醫(yī)療教學(xué)和科研提供信息資料有利于為評價(jià)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)有利于為司法工作提供依據(jù)二、建立居民健康檔案的意義六個(gè)“有利于”75（一）有利于掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問題為中心收集居民的基本資料生物學(xué)背景資料心理狀況背景資料行為學(xué)背景資料記錄健康問題的形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程資料健康危險(xiǎn)因素干預(yù)效果目的：掌握居民的健康狀況和健康現(xiàn)況，為制定臨床預(yù)防、診斷治療、預(yù)防保健、康復(fù)計(jì)劃提供（可靠）依據(jù)（一）有利于掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問題為中心收集76（二）有利于開展全科醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)生制定一體化服務(wù)的工具便于對比兼顧個(gè)體與群體健康為轉(zhuǎn)診、會(huì)診提供資料分析問題發(fā)現(xiàn)問題（主動(dòng)發(fā)現(xiàn)）解決問題（制定計(jì)劃）提高服務(wù)質(zhì)量目的：為開展全科醫(yī)療服務(wù)（二）有利于開展全科醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)生制定一體化服務(wù)的工具分析問77（三）有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)是我們主動(dòng)挖掘掌握社區(qū)衛(wèi)生問題和有效配置資源的最佳途徑通過對疾病譜、死因譜分析了解社區(qū)居民的健康問題通過社區(qū)居民健康問題制定切實(shí)可行的防治策略目的：為社區(qū)居民提供系統(tǒng)、協(xié)調(diào)和持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)（三）有利于解決居民主要健康問題提供依據(jù)是我們主動(dòng)挖掘掌握社78（四）有利于為全科醫(yī)療教學(xué)和科研提供信息資料有利于社區(qū)衛(wèi)生交流，縮小服務(wù)差距提供教學(xué)內(nèi)容，提高人員素質(zhì)有利于社區(qū)科研活動(dòng)的開展促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平目的：社區(qū)居民人人享受公平的衛(wèi)生保健服務(wù)（四）有利于為全科醫(yī)療教學(xué)和科研提供信息資料有利于社區(qū)衛(wèi)生交79（五）有利于為評價(jià)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)工作考評服務(wù)考評社區(qū)考評（五）有利于為評價(jià)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)工作80（六）有利于為司法工作提供依據(jù)原始資料——最好的佐證材料（六）有利于為司法工作提供依據(jù)原始資料——最好的佐證材料81第二節(jié)居民檔案的基本內(nèi)容個(gè)體健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案第二節(jié)居民檔案的基本內(nèi)容個(gè)體健康檔案82一、個(gè)體健康檔案個(gè)體的生物、心理、行為學(xué)基本特征個(gè)人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況個(gè)體的健康問題形成、進(jìn)展、處理、轉(zhuǎn)歸記錄和健康檢查記錄一、個(gè)體健康檔案個(gè)體的生物、心理、行為學(xué)基本特征83記錄方式POMR（problemorientedmedicalrecord）Problem：問題Oriented：導(dǎo)向Medical：醫(yī)療Record：記錄POMR：健康問題為導(dǎo)向的記錄方式特點(diǎn)：問題簡明、重點(diǎn)突出、條理清楚便于計(jì)算機(jī)管理和數(shù)據(jù)處理POMR是居民檔案建立的基本方法記錄方式POMR（problemorientedmedi84POMR記錄的內(nèi)容個(gè)體和家庭基本資料健康問題目錄健康問題的描述健康問題進(jìn)展、流程表其他POMR記錄的內(nèi)容個(gè)體和家庭基本資料85二、家庭健康檔案以家庭為單位健康照顧的資料信息的收集歸類。目的是深入了解和掌握家庭在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的作用，從中探索家庭健康保健的基本規(guī)律。內(nèi)容：家庭的基本資料家系圖家庭功能評估家庭主要健康問題目錄家庭主要健康問題描述家庭成員健康記錄二、家庭健康檔案以家庭為單位健康照顧的資料信86三、社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以社區(qū)的衛(wèi)生狀況和主要健康問題及制定的衛(wèi)生保健計(jì)劃等文件資料為目標(biāo)的信息資料收集過程。內(nèi)容：社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況居民健康狀況統(tǒng)計(jì)分析其他三、社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為基礎(chǔ)，以社區(qū)的衛(wèi)生87第三節(jié)居民健康檔案的管理建立過程中的管理歸檔過程中的管理使用過程中的管理第三節(jié)居民健康檔案的管理建立過程中的管理88一、健康檔案建立過程中的管理

建立系統(tǒng)、完整的健康檔案是做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)健康檔案建立的基本方式個(gè)別歸檔：在個(gè)別家庭成員來就診時(shí)的建檔，然后通過臨床接觸和家訪逐步完善個(gè)體健康檔案和家庭健康檔案。全社區(qū)普遍建檔：由全科醫(yī)生有計(jì)劃的在一定時(shí)間段內(nèi)訪問社區(qū)中的每一個(gè)家庭和家庭成員進(jìn)行統(tǒng)一的健康檔案建檔。一、健康檔案建立過程中的管理建立系統(tǒng)、完整的健康檔案89全社區(qū)普遍建檔注意的問題做好全科醫(yī)療的宣傳工作。對每個(gè)家庭成員及整個(gè)家庭作全面評價(jià)，收集個(gè)體及家庭的基本資料。針對普遍存在的健康危險(xiǎn)因素，開展健康教育和健康促進(jìn)。優(yōu)缺點(diǎn)：耗費(fèi)較多的人力、物力和時(shí)間資料的完整性和質(zhì)量存在隱患在短期內(nèi)全面了解社區(qū)居民的家庭健康狀況的最佳途徑是發(fā)現(xiàn)和解決潛在的個(gè)體及其家庭健康問題的良好機(jī)會(huì)全社區(qū)普遍建檔注意的問題做好全科醫(yī)療的宣傳工作。90（一）健康檔案建立過程中應(yīng)遵循的原則逐步完善的原則資料收集前瞻性原則基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則客觀性和準(zhǔn)確性原則保密性原則（一）健康檔案建立過程中應(yīng)遵循的原則逐步完善的原則91（二）建立過程中的管理措施加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對建立健康檔案重要性認(rèn)識制訂健康檔案管理制度，規(guī)范醫(yī)生的建檔行為建立組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)建檔過程中的監(jiān)督、指導(dǎo)制訂健康檔案的質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查考評，把考評結(jié)果與醫(yī)生服務(wù)技能考核相結(jié)合（二）建立過程中的管理措施加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對建立健康檔案重要92二、健康檔案歸檔過程中的管理社區(qū)居民家庭健康檔案檔案袋：家庭成員健康檔案編號1.檔案柜——?dú)w檔2.建立檔案柜編號——目錄3.轉(zhuǎn)診借用登記——出入記錄4.定期檢查——專人負(fù)責(zé)制訂檔案歸檔、轉(zhuǎn)診、借閱制度繪制服務(wù)范圍工作圖、疾病年度發(fā)病情況分析圖等每年更新補(bǔ)充一次二、健康檔案歸檔過程中的管理社區(qū)居民家庭健康檔案檔案袋：編號93三、健康檔案使用過程中的管理健康檔案的存放與查找健康檔案的合理使用健康檔案在教學(xué)和科研中的使用三、健康檔案使用過程中的管理健康檔案的存放與查找94（一）健康檔案的存放與查找建立居民就診卡就診卡信息與家庭檔案和個(gè)體檔案對應(yīng)持卡人——醫(yī)生——檔案，對應(yīng)每次就診都是檔案更新與補(bǔ)充的機(jī)會(huì)使用完及時(shí)歸檔（一）健康檔案的存放與查找建立居民就診卡95（二）健康檔案的合理使用存放安全只對患者本人開放轉(zhuǎn)診、借閱時(shí)要憑有效手續(xù)進(jìn)行一般情況只提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料十分必要時(shí)經(jīng)患者本人同意才提交原始檔案（二）健康檔案的合理使用存放安全96（三）健康檔案在教學(xué)和科研中的使用作為醫(yī)生和學(xué)生的教學(xué)參考資料作為流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究資料衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療研究資料注意：一般教學(xué)和科研使用群體資料時(shí)只通過檔案單位批準(zhǔn)即可。在使用個(gè)體資料時(shí)要經(jīng)過個(gè)體知情同意方可。（三）健康檔案在教學(xué)和科研中的使用作為醫(yī)生和學(xué)生的教學(xué)參考資97居民健康檔案(課件)98第四節(jié)計(jì)算機(jī)在檔案管理中的作用計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問題第四節(jié)計(jì)算機(jī)在檔案管理中的作用計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)99（一）計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)操作簡便、快捷靈活的輸出功能多用戶功能計(jì)算統(tǒng)計(jì)功能決策輔助功能隨訪提醒功能（一）計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)操作簡便、快捷100（二）計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問題系統(tǒng)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)電子病歷與紙質(zhì)病歷并存系統(tǒng)安全性問題（二）計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問題系統(tǒng)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)101居民健康檔案(課件)102居民健康檔案(課件)103居民健康檔案(課件)104居民健康檔案(課件)105居民健康檔案(課件)106居民健康檔案(課件)107居民健康檔案(課件)108城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)附件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象109一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民常住居民，居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。重點(diǎn)管理人群0～36個(gè)月兒童孕產(chǎn)婦老年人慢性病患者等一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民重點(diǎn)管理人群110二、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用二、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案的內(nèi)容111（一）居民健康檔案的內(nèi)容(1)1.個(gè)人基本情況姓名、性別等基礎(chǔ)信息既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢情況一般健康檢查生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評價(jià)3.重點(diǎn)人群健康管理記錄國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。（一）居民健康檔案的內(nèi)容(1)1.個(gè)人基本情況1124.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄其他接診記錄、會(huì)診記錄等。5.農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。（一）居民健康檔案的內(nèi)容(2)4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄（一）居民健康檔案的內(nèi)容(2)113（二）居民健康檔案的建立(1)1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。（二）居民健康檔案的建立(1)1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)1143.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電