2022年臨床助理醫(yī)師考試強化練習(xí)

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一、A1型題

1、以下哪項是肝硬化產(chǎn)生蜘蛛痣的理由：

A.肝功能不全，凝血機制障礙

B.毛細血管內(nèi)壓升高

C.雌激素增多或滅活裁減

D.側(cè)支循環(huán)形成

E.毛細血管壁通透性鞏固

：C

：內(nèi)科教材和診斷學(xué)教材均無細致解釋,只說了可能與雌激素的滅活有關(guān)

2、肝穿刺活檢，鏡下見肝細胞迷漫性疏松化，氣球樣變，點狀壞死及嗜酸小體形成。病理診斷是：

A.急性普遍型肝炎

B.急性重型肝炎

C.亞急性重型肝炎

D.輕度慢性肝炎

E.重度慢性肝炎

：A

3、原發(fā)性肝癌是指：

A.肝細胞發(fā)生的癌

B.膽管上皮發(fā)生的癌

C.肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌

D.肝細胞和膽管上皮發(fā)生的癌

E.枯否細胞的惡性腫瘤

：C

4、大腸癌的好發(fā)部位依次為：

A.直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸

B.直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、降結(jié)腸

C.直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸

D.升結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、乙狀結(jié)腸、直腸

E.盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸

：C

5、胃癌主要起源于：

A.主細胞

B.幽門腺上皮細胞

C.腺頸部干細胞

D.壁細胞和主細胞

E.間質(zhì)原始干細胞

：C

：胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。理由就是在胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞在多種因素的作用下最易發(fā)生癌變。

要完全解釋這個問題需要弄領(lǐng)會下面兩個問題?

1、在諸多因素作用下，相對于其它細胞如，壁細胞，主細胞，為什么干細胞最輕易發(fā)生變異?干細胞在其解剖布局及生理功能上有哪些特點使得在面對同樣因素作用下，首先發(fā)生了變異?

2、諸多因素是怎樣使干細胞變異的?

這涉及到胃癌發(fā)生的分子機制和各種致病因素的作用機制內(nèi)容。臨床專業(yè)教學(xué)對此還留存在一個較淺的熟悉層次上，只是要求記住胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。

胃癌的發(fā)生是一個多步驟的過程。多種基因變更的累積最終導(dǎo)致胃癌的形成。

胃癌很少從正常的胃粘膜上皮發(fā)生，而大多發(fā)生于原有病理變化的根基上，即癌前變化。包括萎縮性胃炎;慢性胃潰瘍;殘胃;胃息肉，胃粘膜巨大皺襞癥。

導(dǎo)致上述變化的主要幾個病因是幽門螺桿菌感染;環(huán)境因素;遺傳因素。在這個幾個因素的協(xié)同作用下，片面?zhèn)€體發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化。在這些因素長期作用下，導(dǎo)致某些癌基因激活、抑癌基因失活和DNA錯配修復(fù)基因突變。這些分子變更事情的逐步累積，使細胞異型性不斷增加，最終發(fā)生胃癌。

6、早期胃癌的概念是：

A.腫塊直徑在2cm以下

B.只限于粘膜層

C.未侵襲肌層

D.無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

E.無遠隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

：C

：早期胃癌：癌組織限于粘膜層和粘膜下層,無論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,稱為早期胃癌。其分型簡化為三型:隆起型、平坦型、凹陷型

7、早期胃癌最常見的肉眼類型是：

A.表淺隆起型

B.表淺凹陷型

C.表淺平坦型

D.隆起型

E.凹陷型

：E

：在早期胃癌中，隆起型最少見，約5.4%左右，凹陷型最常見，約占48.2%-65.5%，而表淺型居于二者之間。所以正確答案是E

8、進展期胃癌最常見的肉眼類型是：

A.息肉型

B.潰瘍型

C.迷漫浸潤型

D.革囊型

E.粘液型

：B

9、胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑是：

A.直接曼延

B.淋巴道轉(zhuǎn)移

C.血行轉(zhuǎn)移

D.種植轉(zhuǎn)移

E.消化道內(nèi)轉(zhuǎn)移

：B

：在胃癌的四種轉(zhuǎn)移中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移形式。

10、目前認為下述哪種疾病與胃癌的發(fā)生關(guān)系緊密：

A.淺表性胃炎

B.糜爛性胃炎

C.疣狀胃炎

D.萎縮性胃炎

E.肥厚性胃炎

：D

：慢性萎縮性胃炎常伴有廣泛腸化生,有些合并異型增生,與胃癌關(guān)系緊密。

11、結(jié)腸癌最常轉(zhuǎn)移的器官是：

A.心

B.肺

C.肝

D.骨

E.腦

：C

：結(jié)腸癌血行轉(zhuǎn)移，經(jīng)門靜脈到肝，也可轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨。臨床查看察覺，手術(shù)時已有10%-20%的病例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

12、以下有關(guān)食道癌的表達，哪項是錯誤的：

A.鱗狀細胞癌多見

B.可發(fā)生原位癌

C.與亞硝胺有關(guān)

D.食管上段最常見

E.早期食道癌可通過食道鏡活檢確診

：D

：食道癌是指好發(fā)生于食道頸、胸、腹段的惡性腫瘤。好發(fā)部位依次是中段下上段。

13、早期食道癌是：

A.原位癌及粘膜內(nèi)癌

B.粘膜內(nèi)癌

C.侵及肌層無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

D.侵及淺肌層的癌

E.重度不典型增生

：A

：此題目選A

1976年全國食管工作會議制定的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)見下表

食管癌食道癌臨床病理分期

分期病變長度病變范圍轉(zhuǎn)移處境

早期0不規(guī)矩限于黏膜原位癌—

Ⅰ3cm侵及黏膜下層早期浸潤—

中期Ⅱ3—5cm進犯片面肌層—

Ⅲ5cm侵透肌層或外侵局部淋巴結(jié)+

晚期Ⅳ5cm明顯外侵局部淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移+

14、除哪項外均為中、晚期食道癌的大體分型：

A.蕈傘型

B.潰瘍型

C.平坦型

D.髓質(zhì)型

E.縮窄型

：C

：中晚期食管癌食道癌的病理形態(tài)分型可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。

15、以下哪型肝炎易進展為壞死后性肝硬化：

A.急性普遍型

B.急性重型

C.亞急性重型

D.慢性持續(xù)性

E.慢性活動型

：C

：急性普遍型肝炎：細胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細胞凋亡;肝細胞壞死;匯管區(qū)炎細胞浸潤。

急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。醫(yī)學(xué)教導(dǎo)網(wǎng)原創(chuàng)

亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

重度慢性肝炎：嚴(yán)重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

亞急性重型肝炎的病理特點是大片的肝細胞壞死同時展現(xiàn)肝細胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細胞失去原有依托呈不規(guī)矩結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細胞浸潤。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可展現(xiàn)壞死后肝硬化之變更。

壞死后性肝硬化，相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型肝硬化和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，是在肝實質(zhì)發(fā)生大片壞死的根基上形成的。

16、以下胃癌組織學(xué)類型中，哪種分化最好：

A.管狀腺癌

B.硬癌

C.髓樣癌

D.粘液癌

E.印戒細胞癌

：A

17、引起肝硬化腹水的理由，下述哪項是錯誤的：

A.肝竇內(nèi)壓升高

B.血漿蛋白降低

C.醛固酮、抗利尿激素增多

D.肝動脈與肝靜脈奇怪吻合

E.小葉下靜脈受壓

：D

：引起肝硬化腹水的理由，下述哪項是錯誤的：

A.肝竇內(nèi)壓升高

B.血漿蛋白降低

C.醛固酮、抗利尿激素增多

D.肝動脈與肝靜脈奇怪吻合錯誤!此病變中無肝動脈與肝靜脈奇怪吻合

E.小葉下靜脈受壓

肝硬化腹水的形成機理

1血漿白蛋白降低：血漿白蛋白由肝細胞合成，肝硬化時肝細胞功能障礙，使白蛋白的合成顯著裁減，從而使血漿膠體滲透壓降低。在門脈高壓因素的參與下，片面血漿從門脈血管內(nèi)滲至腹腔內(nèi)而形成腹水。一般認為血漿白蛋白30g/L為一臨界數(shù)值，白蛋白30g/L時常發(fā)生腹水。另有人提出以下公式：膠體滲透壓Pa=546.2×血漿白蛋g/L+114.正常值為3795.2Pa，如低于2356.6Pa，那么常有腹水形成。

2門脈壓力增高：現(xiàn)已明確，肝硬化時肝內(nèi)纖維組織增生，引起肝內(nèi)血管阻塞，導(dǎo)致門脈壓力增高，再加上血漿膠體滲透壓降低這一因素，使門脈系統(tǒng)內(nèi)的流體更易滲入腹腔內(nèi)。.致使肝竇內(nèi)壓升高和小葉下靜脈受壓

3淋巴漏出增加：肝硬化時的再生結(jié)節(jié)可引起竇后性肝靜脈阻塞，導(dǎo)致肝淋巴排泄障礙而壓力增高，致使淋巴漏出增加，某些淋巴液無疑會進入腹腔而引起腹水。于手術(shù)中可見淋巴液從肝門淋巴叢以及肝包膜下淋巴管漏出，并察覺胸導(dǎo)管明顯增粗，有時可相當(dāng)于鎖骨下靜脈口徑。另外，有人察覺淋巴管的外引流可使肝臟縮小、腹水裁減、脾內(nèi)壓力降低及曲張靜脈出血中斷。因此，有人指出腹水的形成與淋巴液產(chǎn)生過度與引流缺乏有關(guān)。

4醛固酮等增多：醛固酮可能還有抗利尿激素在正常處境下系在肝內(nèi)滅活，肝功能不全可引起對醛固酮及抗利尿激素的滅活缺乏，造成繼發(fā)性醛固酮及抗利尿激素增多。這兩種激素均能引起遠端腎小管重吸收水、鈉增加，從而引起水、鈉進一步的潴留，形成腹水。

5腎臟的作用：腹水一旦形成，由于有效循環(huán)血容量的裁減，使腎灌注量裁減，從而使腎血流量裁減，腎小球濾過率降低。后者又可引起抗利尿激素增加，這些因素均能增加水、鈉在遠端腎小管的重吸收而加重腹水的程度。

6第3因子活力降低：近年來察覺有效循環(huán)血容量裁減的另一作用是引起第3因子的活力降低。第3因子是一種假設(shè)的排鈉性體液因子，這一因子可根據(jù)血容量的變更，操縱近端腎小管對鈉的重吸收。在肝功能不全而有腹水形成以致有效血容量裁減時，這一因子的活力即減低，從而使鈉的重吸收增加。

上述六種因素前3種因素在腹水形成的早期起主導(dǎo)作用，故可稱為腹水形成的促發(fā)因素;而后3種因素那么在腹水形成后，對腹水的持續(xù)存在起重要作用，故可稱為維持因素。維持因素的共同作用機制都是水鈉的潴留，只是作用的部位有所不同。由于這兩大類因素的共同作用，致使腹水形成并持續(xù)存在。

18、以下哪項不是肝硬化出血的理由：

A.側(cè)支循環(huán)形成后常引起嘔血、便血導(dǎo)致大量血小板損失

B.骨髓造血小板功能下降

C.肝合成凝血物質(zhì)功能下降

D.脾腫大，功能亢進

E.胃腸淤血，對維生素K的吸收功能減弱

：B

二、A2型題

1、腫大的肝臟迷漫分布多數(shù)小結(jié)節(jié)，直徑0.1～0.5cm，散在分布較大結(jié)節(jié)，最大直徑6cm。鏡檢：假小葉形成，大型結(jié)節(jié)無包膜，由多角形，胞漿豐富，核大深染的細胞組成，呈小梁狀或巢狀排列，其間有血竇，正確的病理診斷是：

A.結(jié)節(jié)型肝硬化

B.結(jié)節(jié)型肝癌

C.肝細胞癌，結(jié)節(jié)型肝硬化

D.壞死后性肝硬化，肝癌

E.膽汁性肝硬化，肝癌

：C

：腫大的肝臟迷漫分布多數(shù)小結(jié)節(jié)肉眼呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，提示為結(jié)節(jié)型，直徑0.1-0.5cm，散在分布較大結(jié)節(jié)，最大直徑6cm。鏡檢：假小葉形成提示肝硬化存在，大型結(jié)節(jié)無包膜，呈多角形提示異形性，胞漿豐富，核大深染提示核質(zhì)比例明顯增大，為癌細胞的一個鏡下表現(xiàn)的細胞組成，呈小梁狀或巢狀排列，其間有血竇高分化時，血竇樣腔隙豐富;低分化時，僅見裂隙樣血管;題中為“有血竇”，提示分化程度不高。

原發(fā)性肝癌在下病理診斷時，一般包括肝細胞肝癌、膽管細胞癌和混合型肝癌三種。肝細胞肝癌鏡下細胞常有脂肪變性

2、男性，55歲，6年前診斷為肝硬化，近日來舉行性消瘦，面色污穢，皮膚黃染，肝區(qū)疼痛，肝劍突下5cm，質(zhì)硬，外觀可觸及大結(jié)節(jié)，有腹水，下肢浮腫。應(yīng)診斷為：

A.原發(fā)性肝癌

B.門脈性肝硬化

C.壞死后性肝硬化

D.肝硬化合并肝癌

E.膽汁性肝硬化

：D

3、一病人鋇劑胃透檢查，見胃壁僵硬胃腔變小，粘膜皺襞大部消散。應(yīng)診斷為：

A.淺表分散性胃癌

B.迷漫浸潤型胃癌

C.局限浸潤型胃癌

D.潰瘍型胃癌

E.隆起型胃癌

：B

4、胃竇部有一圓形潰瘍，直徑2cm潰瘍較淺，邊緣不整齊，形狀火山口狀。其診斷最可能為：

A.急性胃潰瘍

B.胃潰瘍病

C.應(yīng)激性潰瘍

D.早期凹陷型胃癌

E.潰瘍型胃癌

：E

5、在HE染色切片中，見癌細胞迷漫浸潤于胃粘膜下層及肌層，有大量淡藍色均質(zhì)無布局物質(zhì)，其中有小堆癌細胞，片面癌細胞核偏在于一側(cè)，胞漿內(nèi)同樣見上述藍染物質(zhì)。該切片應(yīng)診斷為：

A.腺癌

B.髓樣癌

C.腺鱗癌

D.未分化腺癌

E.粘液腺癌

：E

6、男性，45歲，6年來經(jīng)常腹脹，下肢浮腫，面部有蜘蛛痣，腹水+，肝未觸及，脾肋緣下lcm。應(yīng)診斷為：

A.慢性肝炎

B.慢性肝淤血

C.酒精性肝炎

D.門脈性肝硬化

E.肝癌

：D

7、男性患者加歲，既往患過病毒性肝炎，因車禍脾破碎手術(shù)，術(shù)中見脾腫大為正常的2.5倍，肝稍大，外觀不平，可見多個結(jié)節(jié)，鏡檢：此結(jié)節(jié)肝細胞核漿比例大于正常，可見雙核，核仁明顯，片面肝小葉中央靜脈偏在或缺如，假小葉間隔內(nèi)見淋巴細胞浸潤。此肝臟病變是：

A.結(jié)節(jié)性肝硬化

B.肝硬化合并肝癌

C.重度慢性肝炎

D.肝血吸蟲病

E.肝包蟲病

：A

：題中所述較符全肝硬化的病理表現(xiàn)。肝癌時，典型的癌細胞可見明顯的異型性，題中未述。

光鏡下高分化肝細胞肝癌癌細胞呈多角形，胞漿豐富，顆粒狀，嗜伊紅，有時可見膽汁小滴。胞核較大，核膜厚，染色質(zhì)多集中于核膜周邊，核仁大而明顯。分化差的肝細胞癌癌細胞明顯異形，胞漿較少，嗜蘇木素。胞核明顯增大、深染、核漿比例增高。有時核膜反褶，胞漿內(nèi)含、伊紅染色的核內(nèi)包涵體?？梢姾朔至严嗪土鼍藜毎?。

電鏡下，分化較好的肝細胞肝癌的癌細胞布局與肝細胞好像，胞質(zhì)中有較多線粒體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核糖體顆粒增多，尚可見糖原顆粒和毛細血管。細胞核體積增大，核質(zhì)比例增大，核膜流失滑性，皺褶增多至陷窩形成