母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請書

8-/NUMPAGES8申請?zhí)枺荷暾埲掌冢耗笅氡＝〖夹g(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請書申請單位（公章）填表日期年月日省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1、本申請表用于母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請；2、本申請表可從《衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)》上下載使用；：//./3、填寫本表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理；4、本表封面“申請單位”處須加蓋單位公章；5、“上級主管部門”指申請機(jī)構(gòu)的直接上級主管部門（省衛(wèi)生廳直屬醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)此欄可不填寫）；6、填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫；7、本表一式一份，下載時雙面打印。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱

機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級：級等登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬

關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬

（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）機(jī)構(gòu)地址

郵政編碼□□□□□□法

定

代

表

人姓

名性別□男□女主

要

負(fù)

責(zé)

人姓

名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職

務(wù)職稱職

務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)開展項目：□婚前醫(yī)學(xué)檢查□助產(chǎn)□產(chǎn)前診斷□遺傳病診斷□終止妊娠□結(jié)扎手術(shù)人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

女

男女

男女

男女

男女

男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

醫(yī)

士

檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師

副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床（1）Ｂ型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗和Ｘ光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動純水蒸鎦器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺（1）手術(shù)床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機(jī)

（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑

（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施與物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）ＰＣＲ熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供備、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備

（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請另附頁。提交資料和上級主管部門意見申請需提供資料清單申請需附資料（請在所提供資料的□打“√”）1．母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請書；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件；《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件；4.母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)醫(yī)務(wù)人員（、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、從事專業(yè)時間）；5.母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》復(fù)印件）；6.未按期延續(xù)須提交情況說明；7.母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)現(xiàn)場審查表。以上材料（申請表除外）每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。保證書本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人（簽名）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年月日年月日上級主管部門簽署意見（公章）年月日核準(zhǔn)登記事項登記號（醫(yī)