市第一醫(yī)院心血管病醫(yī)院急救預(yù)案

PAGEPAGE12西安市第一醫(yī)院心血管病醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案一、呼吸心跳驟停的搶救預(yù)案及流程1、意識的判斷；用雙手輕拍病人雙肩，問:“喂！你怎么了？”告知無反應(yīng)。2、檢查呼吸：觀察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）告知無呼吸，3、呼救：來人??！喊醫(yī)生！推搶救車！除顫儀！4、判斷是否有頸動脈搏動；用右手的中指和食指從氣管正中環(huán)狀軟骨劃向近側(cè)頸動脈搏動處，告之無搏動（數(shù)1001，1002，1003，1004，1005…判斷五秒以上10秒以下）。5、松解衣領(lǐng)及褲帶。6、胸外心臟按壓；兩乳頭連線中點（胸骨中下1/3處），用左手掌跟緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂深直，用上身力量用力按壓30次（按壓頻率至少100次∕分，按壓深度至少5cm）7、打開氣道；仰頭抬頜法?？谇粺o分泌物，無假牙。8、人工呼吸：應(yīng)用簡易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400-600ml，頻率10-12次/分。9、持續(xù)2分鐘的高效率的CPR：以心臟按壓：人工呼吸=30:2的比例進(jìn)行，操作5個周期。（心臟按壓開始送氣結(jié)束）10、判斷復(fù)蘇是否有效（聽是否有呼吸音，同時觸摸是否有頸動脈博動）。11、整理病人，進(jìn)一步生命支持。附：心臟按壓有效指征：1、心音及大動脈搏動恢復(fù)；2、收縮壓≥60mmHg；3、膚色轉(zhuǎn)紅潤；4、瞳孔縮小光反射恢復(fù)；5、自主呼吸恢復(fù)轉(zhuǎn)入急診留觀做進(jìn)一步檢查、治療給予1次電除顫后，即做5組CPR,再檢查心律繼續(xù)做CPR，每5組CPR后再檢查心律1次，再繼續(xù)做CPR檢查心律，判斷是否需除顫專業(yè)人員帶除顫器及必要的急救設(shè)備到達(dá)8、按壓、通氣比：成人及嬰幼兒均為30:2（單人/雙人）無搏動7、人工呼吸口對口吹氣2次，每次吹氣持續(xù)1秒，并觀察患者胸廓上抬，潮氣量400—600ml一次吹起完畢后，松鼻孔，離口，面向胸部，觀察患者胸部向下塌陷，緊接著做第二次呼吸。4、擺好體位：（患者仰臥堅硬平板上；搶救者雙腿跪于（或立于）傷者的一側(cè)）無呼吸6、通氣道（清除口鼻分泌物）；打開氣道（仰頭抬頦、雙手抬頜法）5、胸外心臟按壓；兩乳頭連線中點（胸骨中下1/3處），用左手掌根緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂伸直，用上身力量用力按壓30次，（按壓頻率100-120次/分，按壓深度5-6cm）維持氣道通暢胸外心臟按壓頻率：100次/分有呼吸、無脈搏人工呼吸：頻率成人10-12次/分鐘有搏動、無呼吸3、檢查呼吸（看、聽、感覺）＜10秒鐘2、檢查脈搏（觸摸頸動脈）＜5—10秒鐘根據(jù)需要進(jìn)行救助觀察：呼吸、循環(huán)、神志★突發(fā)意識喪失，伴大動脈搏動消失特別是心音消失是心臟驟停的主要標(biāo)準(zhǔn)1、判斷意識：輕拍并大聲呼喚“喂，你怎么了？”第一目擊者向周圍人呼救并：喊醫(yī)生！推搶救車！除顫儀！急救黃金時間4~6分鐘無反應(yīng)有反應(yīng)心肺復(fù)蘇搶救流程轉(zhuǎn)入急診留觀做進(jìn)一步檢查、治療給予1次電除顫后，即做5組CPR,再檢查心律繼續(xù)做CPR，每5組CPR后再檢查心律1次，再繼續(xù)做CPR檢查心律，判斷是否需除顫專業(yè)人員帶除顫器及必要的急救設(shè)備到達(dá)8、按壓、通氣比：成人及嬰幼兒均為30:2（單人/雙人）無搏動7、人工呼吸口對口吹氣2次，每次吹氣持續(xù)1秒，并觀察患者胸廓上抬，潮氣量400—600ml一次吹起完畢后，松鼻孔，離口，面向胸部，觀察患者胸部向下塌陷，緊接著做第二次呼吸。4、擺好體位：（患者仰臥堅硬平板上；搶救者雙腿跪于（或立于）傷者的一側(cè)）無呼吸6、通氣道（清除口鼻分泌物）；打開氣道（仰頭抬頦、雙手抬頜法）5、胸外心臟按壓；兩乳頭連線中點（胸骨中下1/3處），用左手掌根緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂伸直，用上身力量用力按壓30次，（按壓頻率100-120次/分，按壓深度5-6cm）維持氣道通暢胸外心臟按壓頻率：100次/分有呼吸、無脈搏人工呼吸：頻率成人10-12次/分鐘有搏動、無呼吸3、檢查呼吸（看、聽、感覺）＜10秒鐘2、檢查脈搏（觸摸頸動脈）＜5—10秒鐘根據(jù)需要進(jìn)行救助觀察：呼吸、循環(huán)、神志★突發(fā)意識喪失，伴大動脈搏動消失特別是心音消失是心臟驟停的主要標(biāo)準(zhǔn)1、判斷意識：輕拍并大聲呼喚“喂，你怎么了？”第一目擊者向周圍人呼救并：喊醫(yī)生！推搶救車！除顫儀！急救黃金時間4~6分鐘無反應(yīng)有反應(yīng) 是 否二、急性心肌梗死搶救預(yù)案及流程(一)評估臨床表現(xiàn)：心前區(qū)壓榨樣窒息感或燒灼樣疼痛，伴大汗及煩躁不安，持續(xù)時間長達(dá)1-2小時以上，含服硝酸甘油無效。檢查：心電圖異常，ST斷弓背向上明顯抬高，T波倒置，心肌酶升高，肌鈣蛋白（T或I）陽性，深寬Q波。（二）處理入院前處理立即嚼服300mg阿司匹林和就診（用車、擔(dān)架、輪椅、禁止走動）鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡、杜冷丁注射、舌下含化硝酸甘油吸氧：高流量治療心律失常心率<50次/分鐘時，阿托品im或iv室早/室速：胺碘酮或利多卡因iv和vd室顫，立即除顫心臟驟停即行心肺復(fù)蘇搶救向病房護(hù)送途中要行心電監(jiān)護(hù)，備搶救用物及藥物入院后處理收住CCU或重癥病室，絕對臥床休息，立即通知醫(yī)生吸氧（4-6L/min）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：檢測心電、生命體征、指脈氧、心絞痛及一般狀況建立雙靜脈通道，先留血標(biāo)本（心肌酶、肌鈣蛋白、生化、血常規(guī)、凝血四項），再輸液遵醫(yī)囑用藥“抗凝、抗栓藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥（硝酸甘油）、止痛藥（杜冷丁）等遵醫(yī)囑溶栓治療阿司匹林0.3口服用注射器抽利多卡因1支備用溶栓用藥：尿激酶150萬U+生理鹽水100ml中30分鐘內(nèi)靜滴完遵醫(yī)囑行PCI術(shù)前準(zhǔn)備抗凝用藥：阿司匹林300mg、波立維300mg-600mg頓服抽血樣配血對比劑過敏試驗備皮遵醫(yī)囑治療心衰、休克、心律失常等用藥并觀察療效心導(dǎo)管器械、儀器準(zhǔn)備主動脈球囊反搏：心源性休克用藥無效時及時準(zhǔn)確記好搶救記錄急性心肌梗死搶救流程急性心肌梗死搶救流程1懷疑缺血1懷疑缺血性胸痛22清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3穩(wěn)定后3穩(wěn)定后LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動脈搭橋手術(shù)）如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應(yīng)癥和時機(jī)存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否21191612102218LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動脈搭橋手術(shù)）如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應(yīng)癥和時機(jī)存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評估診斷性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動過速血流動力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時間≤12小時輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段和T波正?；蜃兓療o意義ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖快速評估（<10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查三、急性心力衰竭搶救預(yù)案及流程一、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。二、吸氧立即高流量鼻管給氧，對病情嚴(yán)重者應(yīng)給以面罩用麻醉機(jī)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。在吸氧的同時使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣加入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。三、嗎啡5-10mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次，老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。四、快速利尿呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時，4小時后可重復(fù)一次，除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。五、血管擴(kuò)張以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。（1）硝普鈉：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效，一般劑量為12.5-25μg/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。（2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，是LVEDP及肺血管壓降低?；颊邔Ρ舅幍哪褪軅€體差異較大，可先以10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10μg，以血壓達(dá)到上述水平為度。（3）酚妥拉明：為α受體阻斷劑，以擴(kuò)張小動脈為主。靜脈用藥以0.1mg/min開始，每5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，檢測血壓同前。六、洋地黃類藥物可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全。首劑可給0.4-0.8mg，2小時后可酌情再給0.2-0.4mg。對急性心肌梗死，在急性期24小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利緩解肺水腫。七、氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用。八、其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時，也能對緩解前病情一定的作用。待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療。四、嚴(yán)重心律失常搶救預(yù)案及流程心室顫動或撲動心前區(qū)叩擊。胸外心臟按壓。體外非同步直流電除顫，首次300WS，無準(zhǔn)備400WS重復(fù)除顫，如心電示波為細(xì)顫，注射腎上腺素1mg，使細(xì)顫變成粗顫后再除顫。利多卡因100mg，iv，無不良反應(yīng)5～10分鐘重復(fù)用100mg，iv。溴芐胺250mg+5%葡萄糖40ml，iv（5分鐘）。心室停頓或電機(jī)械分離心前區(qū)叩擊。胸外心胺按壓。人工呼吸。異丙腎上腺素0.5～1mg，iv。腎上腺素1mg，iv。阿托品1mg，iv。人工起搏，立即行體外起搏，待病情穩(wěn)定后行心內(nèi)膜起搏。室性心動過速如無顯著血流動力學(xué)障礙，予以利多卡因100mg，iv，同時靜脈持續(xù)注；或普羅帕酮1～1.5mg/kg緩慢iv5～10分鐘，奏效后0.5～1.0mg/分鐘靜滴維持。其他藥物無效，胺碘酮5～10mg/kg溶于5％葡萄糖液250～500ml中緩慢靜滴（1～2mg/min）?；颊咭寻l(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足的癥狀，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。尖端扭轉(zhuǎn)性室速Q(mào)～T間期延長者用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖500ml靜滴。非Q～T間期延長：25%硫酸鎂1～2g，緩慢iv，奏效后1mg/分鐘速度靜滴。

惡性心律失常的搶救流程惡性心律失常的內(nèi)容①頻率在230次/分以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢。③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭。④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥。⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動。室性心動過速的定義3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，時限≥0.12秒，ST段和T波常融合為一體不易分辨，T波多與QRS波群主波方向相反。P波重疊在QRS波群和ST-T波之中。QRS波群形態(tài)不一：單一形態(tài)(單行性室速)，多種形態(tài)（多形性室速）。房室分離：心房獨立活動與QRS波群無固定關(guān)系。心室奪獲與室性融合波：（心室奪獲）P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。(室性融合波)奪獲心室波與室速波共同形成一個介于兩者之前的QRS波群室速的急診處理控制心室率、終止室速不穩(wěn)定的室速：立即予100-200J同步電復(fù)律，復(fù)律成功后可靜脈應(yīng)用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物。穩(wěn)定的室速（分類）與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的室速：靜脈注射胺碘酮150mg，用5％葡萄糖20ml稀釋，然后1mg/min靜滴維持6h，然后0.5mg/min靜滴維持24-48h。利多卡因50-100mg靜推，無效10min后可重復(fù)，負(fù)荷量<300mg，有效后1-4mg/min靜滴維持。與洋地黃類藥物有關(guān)的室速：停用洋地黃，補(bǔ)充鉀和鎂鹽同時，靜推苯妥英鈉100mg，如無效5-10min后重復(fù)，負(fù)荷量<300mg。左室特發(fā)性室速（QRS波群呈右束支阻滯型，時限0.11～0.4s，V1～V6的S波逐漸加深）：靜推維拉帕米5～10mg。流出道特發(fā)性室速（QRS波呈左束支阻滯型，時限>0.12s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大的R型，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型）：靜推普羅帕酮1.5-2.0mg/kg。如無效15-20min后可追加35mg，總量<280mg，有效后0.5-1mg/min靜滴維持。尖端扭轉(zhuǎn)型室速：室率200-250bpm，節(jié)律不規(guī)則，QRS波峰每3-5個QRS波群圍繞基線扭轉(zhuǎn)，QT間期延長>440ms，u波顯著。處理：（總原則）去除導(dǎo)致QT間期延長的病因及藥物。分類：（獲得性）靜脈注射硫酸鎂2g，稀釋至40ml靜推，然后8mg/min靜滴。（先天性）艾司洛爾500ug/kg緩慢靜推，后150-200ug/kg.min靜滴。室顫及室撲的搶救室撲：P波、QRS波群、ST段、T波無法辨別，僅見相對規(guī)則、振幅相等的正弦波。頻率200-250bpm，持續(xù)時間短。室顫：形態(tài)、振幅和間隔絕對不規(guī)則，頻率250-500次/分。室撲：P波、QRS波群、ST段、T波無法辨別，僅見相對規(guī)則、振幅相等的正弦波。頻率200-250bpm，持續(xù)時間短。室顫：形態(tài)、振幅和間隔絕對不規(guī)則，頻率250-500次/分。持續(xù)性心肺復(fù)蘇直到除顫器可供使用