梅毒血清妊娠干預(yù)全區(qū)培訓(xùn)班課件

梅毒血清固定患者并妊娠的干預(yù)對(duì)策李德憲廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所（南寧）梅毒血清固定患者并妊娠的干預(yù)對(duì)策李德憲1問題1梅毒婦女能懷孕嗎?問題12問題2我已懷孕,現(xiàn)在才知道患了梅毒,怎么辦?

問題2我已懷孕,現(xiàn)在才知道患了梅毒,怎么辦?

3問題3對(duì)寶寶有什么影響?問題3對(duì)寶寶有什么影響?4問題4是否終止妊娠?問題4是否終止妊娠?51、妊娠梅毒2、隱性梅毒3、梅毒血清固定4、先天性梅毒5、梅毒血清固定并妊娠6、妊娠梅毒的干預(yù)1、妊娠梅毒6一、妊娠梅毒妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠稱為妊娠梅毒，其發(fā)生呈上升趨勢(shì)，妊娠梅毒可以通過胎盤垂直傳播。在懷孕期問如果不治療，則會(huì)使60％以上感染的婦女發(fā)生不良妊娠結(jié)局。一、妊娠梅毒妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠稱為妊娠梅毒，其7由于妊娠時(shí)孕婦體內(nèi)免疫系統(tǒng)暫時(shí)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，因而妊娠期梅毒多為隱性梅毒。一般是在不同妊娠時(shí)期的梅毒孕婦均系產(chǎn)檢或分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)，且孕婦均為隱性梅毒，在客觀上很難判斷孕婦及新生兒何時(shí)感染梅毒，因而只能對(duì)不同妊娠期隱性梅毒的孕婦進(jìn)行治療干預(yù)。由于妊娠時(shí)孕婦體內(nèi)免疫系統(tǒng)暫時(shí)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，因而妊娠期梅8基于患者的患病特點(diǎn)，我們認(rèn)為在臨床上若不對(duì)孕婦進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查，孕婦梅毒和先天性梅毒都將易漏診、漏治，造成嚴(yán)重的危害?；诨颊叩幕疾√攸c(diǎn)，我們認(rèn)為在臨床上若不對(duì)孕婦進(jìn)行梅毒血清學(xué)9妊娠梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦本人或配偶有婚外性行為及梅毒感染史；②)具有各期梅毒的臨床癥狀和體征；③梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性。妊娠梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：10二、隱性梅毒隱性梅毒因缺乏癥狀易被忽視，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已經(jīng)進(jìn)入晚期潛伏狀態(tài)，對(duì)患者的健康和梅毒的傳播留下嚴(yán)重的隱患。二、隱性梅毒隱性梅毒因缺乏癥狀易被忽視，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已經(jīng)進(jìn)11有報(bào)告發(fā)現(xiàn)隱性梅毒占梅毒發(fā)病率37．81％，國(guó)內(nèi)有報(bào)道某些地區(qū)隱性梅毒占梅毒發(fā)病率55．2％，應(yīng)引起重視。文獻(xiàn)報(bào)道隱性梅毒患者的性伴中，有50％受感染，其中75％為隱性梅毒，25％為顯性梅毒。有報(bào)告發(fā)現(xiàn)隱性梅毒占梅毒發(fā)病率37．81％，國(guó)內(nèi)有報(bào)道某些地12這說(shuō)明了隱性梅毒患者雖然缺乏臨床表現(xiàn)，但危害性比顯性梅毒要大，常成為主要的傳染源。因此，提高臨床中對(duì)隱性梅毒患者的檢出率是很重要的一個(gè)措施。發(fā)現(xiàn)：這說(shuō)明了隱性梅毒患者雖然缺乏臨床表現(xiàn)，但危害性比顯性梅毒要大131、女性發(fā)病率高女性隱性梅毒占梅毒的發(fā)病率(44．85％)比男性隱性梅毒占梅毒的發(fā)病率(32．91％)高，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。部分原因是男性一期梅毒易于觀察，主動(dòng)求醫(yī)者多，也易于診斷。而較多的女性一期梅毒往往因臨床癥狀不明顯而易被誤診或漏診，表現(xiàn)出隱性梅毒女性多于男性這一特征。1、女性發(fā)病率高142、與年齡大小有關(guān)從年齡上看，小于1歲的嬰幼兒隱性梅毒占該年齡組梅毒的發(fā)病率40％，以后隨年齡的增長(zhǎng)而升高，61歲以上隱性梅毒占同年齡組梅毒的發(fā)病率達(dá)到66．67％。這種差異統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義。2、與年齡大小有關(guān)15有學(xué)者指出隱性梅毒：新生兒期先天梅毒超過50％的患兒在出生時(shí)表現(xiàn)為先天隱性梅毒；61歲以上的老年梅毒患者以隱性梅毒居多，應(yīng)引起高度重視。這種現(xiàn)象出現(xiàn)可能與幼兒及老年的細(xì)胞免疫功能不穩(wěn)定或較低有關(guān)。結(jié)果還顯示，隱性梅毒患者的病期大部分不明，由于患者沒有臨床癥狀或者癥狀不明顯或已經(jīng)消退，患者不能確定病期，而且等到確診已經(jīng)是晚期，所以必須開展多方面對(duì)梅毒的篩查。有學(xué)者指出隱性梅毒：16（3）隱性梅毒的治療血清陰轉(zhuǎn)率低6個(gè)月的血清陰轉(zhuǎn)率只有24．34％。有研究顯示，梅毒的病期越長(zhǎng)治愈時(shí)間也越長(zhǎng)，預(yù)后較差，而且二期以上的梅毒首次血清學(xué)測(cè)定滴度越低，轉(zhuǎn)陰率也低，轉(zhuǎn)陰時(shí)間也長(zhǎng)。（3）隱性梅毒的治療血清陰轉(zhuǎn)率低17（4）危害大隱性梅毒是梅毒全病程中的一個(gè)時(shí)期或一個(gè)階段，隱性梅毒產(chǎn)生的原因可能與患者免疫力較強(qiáng)或患者接受的驅(qū)梅治療不徹底，蒼白螺旋體被暫時(shí)抑制或絕大部分被殺死等有關(guān)?；颊邲]有癥狀和體征，血清反應(yīng)陽(yáng)性，沒有其他可以引起血清反應(yīng)陽(yáng)性的疾病存在，腦脊液正常。（4）危害大18由于在臨床中難于發(fā)現(xiàn)，其危害性很大：1、常延誤治療而造成神經(jīng)、心血管、骨骼等內(nèi)臟器官損害2、隱蔽的傳播性更易感染不設(shè)防的性伴3、亦常垂直傳播給胎兒，其社會(huì)危害大大超過顯性梅毒。由于在臨床中難于發(fā)現(xiàn)，其危害性很大：19

三、梅毒的血清固定問題

三、梅毒的血清固定問題20血清固定少數(shù)患者在抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一定程度即不再下降，而長(zhǎng)期維持在低滴度，即為血清固定現(xiàn)象（早期>12個(gè)月，晚期>24個(gè)月）血清固定少數(shù)患者在抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一21血清固定原因：抗梅藥物劑量不足或治療不規(guī)則，藥物的選擇紅霉素、多西環(huán)素等非青霉素治療阿奇霉素耐藥問題導(dǎo)致深部組織梅毒螺旋體病原體可殘留梅毒的病期、類型及開始治療的時(shí)間早晚同樣用青霉素治療，持續(xù)陽(yáng)性率晚期梅毒>早期梅毒多因素逐步回歸分析：血清固定主要與梅毒分期有關(guān)，而與性別、年齡和RPR初始滴度無(wú)顯著關(guān)系血清固定原因：22原因：有過復(fù)發(fā)或再感染,體內(nèi)仍有潛在的病灶有復(fù)發(fā)和再感染梅毒導(dǎo)致RPR長(zhǎng)期未轉(zhuǎn)陰的報(bào)告有骨梅毒、晚期潛伏梅毒和神經(jīng)梅毒致血清固定的報(bào)告隱性神經(jīng)梅毒有報(bào)告23.18%-48.33%的血清固定者CSF梅毒抗體陽(yáng)性。原因：23原因：細(xì)胞免疫功能受損我們的研究：血清固定者外周血中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4CD25bright）顯著增高可造成免疫抑制另有報(bào)告：血清固定者的外周血CD4、Th1、Tc細(xì)胞降低隨著病期延長(zhǎng)，細(xì)胞免疫從Th1占優(yōu)勢(shì)漂移到Th2占優(yōu)勢(shì)，使細(xì)胞免疫受到抑制，不利于病原體的清除合并HIV感染31例合并有HIV感染的早期梅毒治療后5例發(fā)生血清固定原因：24處理：如因藥物劑量不足或治療不規(guī)則者應(yīng)該補(bǔ)治一個(gè)療程進(jìn)行全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒作HIV檢測(cè)以排除HIV感染嚴(yán)格地定期觀察，包括全身體檢及血清隨訪。如滴度有上升趨勢(shì)，應(yīng)予復(fù)治處理：25血清固定者的復(fù)治1.水劑青霉素400萬(wàn)U,q4h,iv,14d;繼以BPG240萬(wàn)U,im,qw,3次。結(jié)果3個(gè)月后RPR滴度下降2個(gè)以上稀釋度者為48.6%,6個(gè)月為78.4%,9個(gè)月為94.6%,12個(gè)月時(shí)RPR試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率達(dá)83.8%2.普魯卡因青霉素240萬(wàn)U/d，im，15天3.頭孢曲松1~2g，iv/im，qd，15天血清固定者的復(fù)治1.水劑青霉素400萬(wàn)U,q4h,iv,26其他試驗(yàn)性治療加用可能使肉芽腫溶解吸收的碘化鉀加用強(qiáng)的松、雷公藤加用免疫調(diào)節(jié)劑，如卡介菌多糖核酸，干擾素等梅毒血清妊娠干預(yù)(全區(qū)培訓(xùn)班課件27四、先天梅毒胎兒感染梅毒的時(shí)間？?在妊娠9周的流產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體?在妊娠14周的羊水中發(fā)現(xiàn)活的梅毒螺旋體四、先天梅毒胎兒感染梅毒的時(shí)間？28早期胎傳梅毒的臨床特征新生兒(n=74) 新生兒后期(n=128) 肝脾腫大 91% 87% 關(guān)節(jié)腫大或假性麻痹

3% 34% 皮膚損害 31% 55% 貧血 64% 89% 黃疸 48% 7% 鼻塞 12% 50% 放射學(xué)異常95% 91% 腦脊液異常44% 37% 死亡 54% 9% 早期胎傳梅毒的臨床特征新29先天梅毒診斷難點(diǎn)臨床表現(xiàn)多樣反應(yīng)素可胎傳IgG抗體可胎傳給胎兒IgM抗體不能傳給胎兒先天梅毒診斷難點(diǎn)臨床表現(xiàn)多樣30血清學(xué)陽(yáng)性孕婦對(duì)新生兒梅毒血清學(xué)檢查的影響常用的梅毒血清學(xué)檢查，無(wú)論是RPR，還是TPPA，其檢查的抗體均可通過胎盤屏障，因此新生兒梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性不能代表新生兒感染梅毒。血清學(xué)陽(yáng)性孕婦對(duì)新生兒梅毒血清學(xué)檢查的影響常用的梅毒血清學(xué)檢31先天梅毒的確診標(biāo)準(zhǔn)是在新生兒體內(nèi)找到梅毒螺旋體：1）梅毒暗視野、銀染色、免疫熒光等技術(shù)檢測(cè)皮損及鼻腔分泌物等標(biāo)本中的梅毒螺旋體；2）使用DNA擴(kuò)增技術(shù)（如PCR）檢測(cè)皮損及腦脊液中的螺旋體陽(yáng)性。先天梅毒的確診標(biāo)準(zhǔn)是在新生兒體內(nèi)找到梅毒螺旋體：32五、梅毒母嬰傳播的控制五、梅毒母嬰傳播的控制33國(guó)際目標(biāo)至2015年兒童新發(fā)感染HIV病例降低90%艾滋病母嬰傳播率降至5%先天梅毒的發(fā)病率降至0.5‰消除兒童感染艾滋病消除先天梅毒的發(fā)生先天梅毒的發(fā)病率降至0.5%0國(guó)際目標(biāo)34影響梅毒母嬰傳播的因素1、未經(jīng)治療的孕婦和感染梅毒的時(shí)間有關(guān)：未經(jīng)治療的一期，二期梅毒母嬰傳播機(jī)會(huì)超過80%早期潛伏梅毒的傳播機(jī)會(huì)較有癥狀的梅毒稍弱晚期潛伏及三期梅毒傳染性極少2、和PRP滴度有關(guān)：1:8及以上危險(xiǎn)性大3、和治療時(shí)間有關(guān)：孕28周前單劑量芐星青霉素G2.4百萬(wàn)單位可有效預(yù)防先天梅毒影響梅毒母嬰傳播的因素1、未經(jīng)治療的孕婦和感染梅毒的時(shí)間有關(guān)35那么梅毒患者婦女是否能懷孕？有報(bào)道發(fā)現(xiàn)妊娠合并梅毒發(fā)病率約為0．5％。梅毒篩查是診斷妊娠梅毒的必要手段，妊娠過程對(duì)梅毒的臨床表現(xiàn)及疾病進(jìn)程沒有影響。那么梅毒患者婦女是否能懷孕？36懷孕后是否終止妊娠？早期梅毒感染對(duì)妊娠結(jié)局的影響要比晚期梅毒的影響嚴(yán)重而常見。此外，對(duì)妊娠產(chǎn)生影響的另一個(gè)重要因素是診斷梅毒及開始有效驅(qū)梅治療的時(shí)間，妊娠各期胎兒都可發(fā)生梅毒的感染，隨妊娠期的進(jìn)展，胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，妊娠結(jié)局受到的影響也增大。以下兩種情況可分別處理:懷孕后是否終止妊娠？37一.經(jīng)過規(guī)范化治療和檢查的孕婦:有報(bào)告在妊娠早期、中期發(fā)現(xiàn)梅毒并予以有效治療的病例中未發(fā)現(xiàn)畸胎、死胎，分娩的嬰兒中未發(fā)現(xiàn)先天性梅毒。因此妊娠合并梅毒的患者進(jìn)行有效的青霉素驅(qū)梅治療是必要有效的。一.經(jīng)過規(guī)范化治療和檢查的孕婦:有報(bào)告在妊娠早期、中期發(fā)現(xiàn)梅38國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道孕母治療時(shí)機(jī)與先天性梅毒發(fā)生率有關(guān)。治療后妊娠可大大減少先天性梅毒的發(fā)生率。對(duì)得到有效診治的妊娠梅毒，能很好控制流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)及梅毒兒的發(fā)生，可以不終止妊娠。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道孕母治療時(shí)機(jī)與先天性梅毒發(fā)生率有關(guān)。39二.未進(jìn)行規(guī)范化治療和檢查的孕婦1.從優(yōu)生優(yōu)育的角度考慮，如未進(jìn)行規(guī)范化治療和檢查,建議其最好終止妊娠，治愈后1、5年-2年再計(jì)劃妊娠。二.未進(jìn)行規(guī)范化治療和檢查的孕婦1.從優(yōu)生優(yōu)育的角度考慮，如402.在妊娠后期還可通過：（1）胎兒超聲檢查來(lái)早期發(fā)現(xiàn)梅毒兒，如胎兒肝腫大、腹水、胎盤水腫；（2）血清TP-IgM。都有助于有無(wú)先天梅毒的診斷，來(lái)決定是否終止妊娠。2.在妊娠后期41如何避免或減輕胎兒的病變？國(guó)內(nèi)外的學(xué)者通過回顧性分析，按照規(guī)范化抗梅治療方案可預(yù)防98．2％-100%的病例發(fā)生先天性梅毒。本組資料新生兒亦未發(fā)現(xiàn)有先天性梅毒。如何避免或減輕胎兒的病變？國(guó)內(nèi)外的學(xué)者通過回顧性分析，42六、妊娠梅毒的干預(yù)1、規(guī)范化治療可有效控制新生兒先天梅毒的發(fā)生Alexander等對(duì)340例妊娠合并梅毒患者用長(zhǎng)效青霉素240萬(wàn)，每周1次，連用3次治療，治療成功率為98．2％。使用長(zhǎng)效芐星青霉素治療妊娠期梅毒，分娩正常新生兒成功率94．6％。六、妊娠梅毒的干預(yù)1、規(guī)范化治療可有效控制新生兒先天梅毒的發(fā)43干預(yù)措施：就診后，23例都給予芐星青霉素240萬(wàn)U，分兩側(cè)臀部注射，1次／周)，共3次。并每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行RPR復(fù)查。產(chǎn)前兩個(gè)月又給予芐星青霉素240萬(wàn)U，分兩側(cè)臀部注射，1次／周)，共3次。干預(yù)措施：就診后，23例都給予芐星青霉素240萬(wàn)U，分兩側(cè)臀44妊娠梅毒治療小結(jié)青霉素過敏者應(yīng)考慮口服脫敏療法四環(huán)素及多西環(huán)素不能用于妊娠梅毒的治療紅霉素及阿奇紅霉素治療妊娠梅毒有可能失敗頭孢曲松鈉治療妊娠梅毒的效果尚需進(jìn)一步研究妊娠梅毒治療小結(jié)45結(jié)果23例妊娠梅毒母親都平安產(chǎn)下足月活嬰。

結(jié)果23例妊娠梅毒母親都平安產(chǎn)下足月活嬰。46這表明只要醫(yī)務(wù)工作者積極勸告患者進(jìn)行足量正規(guī)的青霉素治療．絕大多數(shù)可獲得正常的新生兒，并大大降低圍產(chǎn)兒死亡率?？姑匪刂委熌苡行У乜刂菩律鷥合忍烀范镜陌l(fā)生。本組資料生產(chǎn)的23例活嬰中未發(fā)現(xiàn)先天梅毒。這表明只要醫(yī)務(wù)工作者積極勸告患者進(jìn)行足量正規(guī)的青霉素治療．絕472、規(guī)范化檢查大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠期梅毒篩查是診斷的必要手段，故應(yīng)大力提倡在孕期第一次檢查時(shí)進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查，以便制定規(guī)范有效的治療方案。2、規(guī)范化檢查483、新生兒追蹤臨床的研究和隨訪結(jié)果表明：經(jīng)過驅(qū)梅治療追蹤觀察一年以上，RPR滴度下降或轉(zhuǎn)陰的婦女懷孕，其所生的新生兒出生時(shí)，外周血RPR和TPPA的陽(yáng)性及陰性的發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(P>0．05)；3、新生兒追蹤49因此我們認(rèn)為：經(jīng)過規(guī)范化抗梅治療和檢查的婦女可以正常妊娠，梅毒血清固定婦女妊娠后在妊娠早期和晚期分別接受芐星青霉素240萬(wàn)U，分兩側(cè)臀部注射，1次／周)，共3次的治療和定期檢查，新生兒發(fā)生先天梅毒的概率極小，母子的安全是有保障的。因此我們認(rèn)為：經(jīng)過規(guī)范化抗梅治療和檢查的婦女可以正常妊娠，梅50問題1梅毒婦女能懷孕嗎?經(jīng)過規(guī)范化抗梅治療和檢查＞1年半以上的婦女可以。問題151問題2我已懷孕,現(xiàn)在才知道患了梅毒,怎么辦?1、早期孕期追問病史檢查和抗梅治療2、晚期孕期追問病史檢查和抗梅治療胎兒健康狀態(tài)隨訪問題2我已懷孕,現(xiàn)在才知道患了梅毒,怎么辦?52問題3對(duì)寶寶有什么影響?1、排除先天性梅毒2、可疑患兒規(guī)范化抗梅治療及檢查3、胎兒追蹤檢查。問題3對(duì)寶寶有什么影響?53問題4是否終止妊娠?按下列情況處理胎兒健康狀況孕婦健康狀況孕婦懷孕情況問題4是否終止妊娠?54廣西壯族自治區(qū)

防治艾滋病工作指導(dǎo)方案相關(guān)內(nèi)容醫(yī)療結(jié)構(gòu)HIV檢測(cè)咨詢情況（PITC）性病診治轉(zhuǎn)介機(jī)制及工作情況梅毒抗體檢測(cè)情況及質(zhì)控。梅毒患者HIV檢測(cè)率≥80%。廣西壯族自治區(qū)

防治艾滋病工作指導(dǎo)方案相關(guān)內(nèi)容醫(yī)療結(jié)構(gòu)HI55謝謝!謝謝!56演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！57梅毒血清固定患者并妊娠的干預(yù)對(duì)策李德憲廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所（南寧）梅毒血清固定患者并妊娠的干預(yù)對(duì)策李德憲58問題1梅毒婦女能懷孕嗎?問題159問題2我已懷孕,現(xiàn)在才知道患了梅毒,怎么辦?

問題2我已懷孕,現(xiàn)在才知道患了梅毒,怎么辦?

60問題3對(duì)寶寶有什么影響?問題3對(duì)寶寶有什么影響?61問題4是否終止妊娠?問題4是否終止妊娠?621、妊娠梅毒2、隱性梅毒3、梅毒血清固定4、先天性梅毒5、梅毒血清固定并妊娠6、妊娠梅毒的干預(yù)1、妊娠梅毒63一、妊娠梅毒妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠稱為妊娠梅毒，其發(fā)生呈上升趨勢(shì)，妊娠梅毒可以通過胎盤垂直傳播。在懷孕期問如果不治療，則會(huì)使60％以上感染的婦女發(fā)生不良妊娠結(jié)局。一、妊娠梅毒妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠稱為妊娠梅毒，其64由于妊娠時(shí)孕婦體內(nèi)免疫系統(tǒng)暫時(shí)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，因而妊娠期梅毒多為隱性梅毒。一般是在不同妊娠時(shí)期的梅毒孕婦均系產(chǎn)檢或分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)，且孕婦均為隱性梅毒，在客觀上很難判斷孕婦及新生兒何時(shí)感染梅毒，因而只能對(duì)不同妊娠期隱性梅毒的孕婦進(jìn)行治療干預(yù)。由于妊娠時(shí)孕婦體內(nèi)免疫系統(tǒng)暫時(shí)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，因而妊娠期梅65基于患者的患病特點(diǎn)，我們認(rèn)為在臨床上若不對(duì)孕婦進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查，孕婦梅毒和先天性梅毒都將易漏診、漏治，造成嚴(yán)重的危害?；诨颊叩幕疾√攸c(diǎn)，我們認(rèn)為在臨床上若不對(duì)孕婦進(jìn)行梅毒血清學(xué)66妊娠梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦本人或配偶有婚外性行為及梅毒感染史；②)具有各期梅毒的臨床癥狀和體征；③梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性。妊娠梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：67二、隱性梅毒隱性梅毒因缺乏癥狀易被忽視，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已經(jīng)進(jìn)入晚期潛伏狀態(tài)，對(duì)患者的健康和梅毒的傳播留下嚴(yán)重的隱患。二、隱性梅毒隱性梅毒因缺乏癥狀易被忽視，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已經(jīng)進(jìn)68有報(bào)告發(fā)現(xiàn)隱性梅毒占梅毒發(fā)病率37．81％，國(guó)內(nèi)有報(bào)道某些地區(qū)隱性梅毒占梅毒發(fā)病率55．2％，應(yīng)引起重視。文獻(xiàn)報(bào)道隱性梅毒患者的性伴中，有50％受感染，其中75％為隱性梅毒，25％為顯性梅毒。有報(bào)告發(fā)現(xiàn)隱性梅毒占梅毒發(fā)病率37．81％，國(guó)內(nèi)有報(bào)道某些地69這說(shuō)明了隱性梅毒患者雖然缺乏臨床表現(xiàn)，但危害性比顯性梅毒要大，常成為主要的傳染源。因此，提高臨床中對(duì)隱性梅毒患者的檢出率是很重要的一個(gè)措施。發(fā)現(xiàn)：這說(shuō)明了隱性梅毒患者雖然缺乏臨床表現(xiàn)，但危害性比顯性梅毒要大701、女性發(fā)病率高女性隱性梅毒占梅毒的發(fā)病率(44．85％)比男性隱性梅毒占梅毒的發(fā)病率(32．91％)高，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。部分原因是男性一期梅毒易于觀察，主動(dòng)求醫(yī)者多，也易于診斷。而較多的女性一期梅毒往往因臨床癥狀不明顯而易被誤診或漏診，表現(xiàn)出隱性梅毒女性多于男性這一特征。1、女性發(fā)病率高712、與年齡大小有關(guān)從年齡上看，小于1歲的嬰幼兒隱性梅毒占該年齡組梅毒的發(fā)病率40％，以后隨年齡的增長(zhǎng)而升高，61歲以上隱性梅毒占同年齡組梅毒的發(fā)病率達(dá)到66．67％。這種差異統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性意義。2、與年齡大小有關(guān)72有學(xué)者指出隱性梅毒：新生兒期先天梅毒超過50％的患兒在出生時(shí)表現(xiàn)為先天隱性梅毒；61歲以上的老年梅毒患者以隱性梅毒居多，應(yīng)引起高度重視。這種現(xiàn)象出現(xiàn)可能與幼兒及老年的細(xì)胞免疫功能不穩(wěn)定或較低有關(guān)。結(jié)果還顯示，隱性梅毒患者的病期大部分不明，由于患者沒有臨床癥狀或者癥狀不明顯或已經(jīng)消退，患者不能確定病期，而且等到確診已經(jīng)是晚期，所以必須開展多方面對(duì)梅毒的篩查。有學(xué)者指出隱性梅毒：73（3）隱性梅毒的治療血清陰轉(zhuǎn)率低6個(gè)月的血清陰轉(zhuǎn)率只有24．34％。有研究顯示，梅毒的病期越長(zhǎng)治愈時(shí)間也越長(zhǎng)，預(yù)后較差，而且二期以上的梅毒首次血清學(xué)測(cè)定滴度越低，轉(zhuǎn)陰率也低，轉(zhuǎn)陰時(shí)間也長(zhǎng)。（3）隱性梅毒的治療血清陰轉(zhuǎn)率低74（4）危害大隱性梅毒是梅毒全病程中的一個(gè)時(shí)期或一個(gè)階段，隱性梅毒產(chǎn)生的原因可能與患者免疫力較強(qiáng)或患者接受的驅(qū)梅治療不徹底，蒼白螺旋體被暫時(shí)抑制或絕大部分被殺死等有關(guān)。患者沒有癥狀和體征，血清反應(yīng)陽(yáng)性，沒有其他可以引起血清反應(yīng)陽(yáng)性的疾病存在，腦脊液正常。（4）危害大75由于在臨床中難于發(fā)現(xiàn)，其危害性很大：1、常延誤治療而造成神經(jīng)、心血管、骨骼等內(nèi)臟器官損害2、隱蔽的傳播性更易感染不設(shè)防的性伴3、亦常垂直傳播給胎兒，其社會(huì)危害大大超過顯性梅毒。由于在臨床中難于發(fā)現(xiàn)，其危害性很大：76

三、梅毒的血清固定問題

三、梅毒的血清固定問題77血清固定少數(shù)患者在抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一定程度即不再下降，而長(zhǎng)期維持在低滴度，即為血清固定現(xiàn)象（早期>12個(gè)月，晚期>24個(gè)月）血清固定少數(shù)患者在抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一78血清固定原因：抗梅藥物劑量不足或治療不規(guī)則，藥物的選擇紅霉素、多西環(huán)素等非青霉素治療阿奇霉素耐藥問題導(dǎo)致深部組織梅毒螺旋體病原體可殘留梅毒的病期、類型及開始治療的時(shí)間早晚同樣用青霉素治療，持續(xù)陽(yáng)性率晚期梅毒>早期梅毒多因素逐步回歸分析：血清固定主要與梅毒分期有關(guān)，而與性別、年齡和RPR初始滴度無(wú)顯著關(guān)系血清固定原因：79原因：有過復(fù)發(fā)或再感染,體內(nèi)仍有潛在的病灶有復(fù)發(fā)和再感染梅毒導(dǎo)致RPR長(zhǎng)期未轉(zhuǎn)陰的報(bào)告有骨梅毒、晚期潛伏梅毒和神經(jīng)梅毒致血清固定的報(bào)告隱性神經(jīng)梅毒有報(bào)告23.18%-48.33%的血清固定者CSF梅毒抗體陽(yáng)性。原因：80原因：細(xì)胞免疫功能受損我們的研究：血清固定者外周血中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4CD25bright）顯著增高可造成免疫抑制另有報(bào)告：血清固定者的外周血CD4、Th1、Tc細(xì)胞降低隨著病期延長(zhǎng)，細(xì)胞免疫從Th1占優(yōu)勢(shì)漂移到Th2占優(yōu)勢(shì)，使細(xì)胞免疫受到抑制，不利于病原體的清除合并HIV感染31例合并有HIV感染的早期梅毒治療后5例發(fā)生血清固定原因：81處理：如因藥物劑量不足或治療不規(guī)則者應(yīng)該補(bǔ)治一個(gè)療程進(jìn)行全面體檢，包括神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒作HIV檢測(cè)以排除HIV感染嚴(yán)格地定期觀察，包括全身體檢及血清隨訪。如滴度有上升趨勢(shì)，應(yīng)予復(fù)治處理：82血清固定者的復(fù)治1.水劑青霉素400萬(wàn)U,q4h,iv,14d;繼以BPG240萬(wàn)U,im,qw,3次。結(jié)果3個(gè)月后RPR滴度下降2個(gè)以上稀釋度者為48.6%,6個(gè)月為78.4%,9個(gè)月為94.6%,12個(gè)月時(shí)RPR試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率達(dá)83.8%2.普魯卡因青霉素240萬(wàn)U/d，im，15天3.頭孢曲松1~2g，iv/im，qd，15天血清固定者的復(fù)治1.水劑青霉素400萬(wàn)U,q4h,iv,83其他試驗(yàn)性治療加用可能使肉芽腫溶解吸收的碘化鉀加用強(qiáng)的松、雷公藤加用免疫調(diào)節(jié)劑，如卡介菌多糖核酸，干擾素等梅毒血清妊娠干預(yù)(全區(qū)培訓(xùn)班課件84四、先天梅毒胎兒感染梅毒的時(shí)間？?在妊娠9周的流產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體?在妊娠14周的羊水中發(fā)現(xiàn)活的梅毒螺旋體四、先天梅毒胎兒感染梅毒的時(shí)間？85早期胎傳梅毒的臨床特征新生兒(n=74) 新生兒后期(n=128) 肝脾腫大 91% 87% 關(guān)節(jié)腫大或假性麻痹

3% 34% 皮膚損害 31% 55% 貧血 64% 89% 黃疸 48% 7% 鼻塞 12% 50% 放射學(xué)異常95% 91% 腦脊液異常44% 37% 死亡 54% 9% 早期胎傳梅毒的臨床特征新86先天梅毒診斷難點(diǎn)臨床表現(xiàn)多樣反應(yīng)素可胎傳IgG抗體可胎傳給胎兒IgM抗體不能傳給胎兒先天梅毒診斷難點(diǎn)臨床表現(xiàn)多樣87血清學(xué)陽(yáng)性孕婦對(duì)新生兒梅毒血清學(xué)檢查的影響常用的梅毒血清學(xué)檢查，無(wú)論是RPR，還是TPPA，其檢查的抗體均可通過胎盤屏障，因此新生兒梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性不能代表新生兒感染梅毒。血清學(xué)陽(yáng)性孕婦對(duì)新生兒梅毒血清學(xué)檢查的影響常用的梅毒血清學(xué)檢88先天梅毒的確診標(biāo)準(zhǔn)是在新生兒體內(nèi)找到梅毒螺旋體：1）梅毒暗視野、銀染色、免疫熒光等技術(shù)檢測(cè)皮損及鼻腔分泌物等標(biāo)本中的梅毒螺旋體；2）使用DNA擴(kuò)增技術(shù)（如PCR）檢測(cè)皮損及腦脊液中的螺旋體陽(yáng)性。先天梅毒的確診標(biāo)準(zhǔn)是在新生兒體內(nèi)找到梅毒螺旋體：89五、梅毒母嬰傳播的控制五、梅毒母嬰傳播的控制90國(guó)際目標(biāo)至2015年兒童新發(fā)感染HIV病例降低90%艾滋病母嬰傳播率降至5%先天梅毒的發(fā)病率降至0.5‰消除兒童感染艾滋病消除先天梅毒的發(fā)生先天梅毒的發(fā)病率降至0.5%0國(guó)際目標(biāo)91影響梅毒母嬰傳播的因素1、未經(jīng)治療的孕婦和感染梅毒的時(shí)間有關(guān)：未經(jīng)治療的一期，二期梅毒母嬰傳播機(jī)會(huì)超過80%早期潛伏梅毒的傳播機(jī)會(huì)較有癥狀的梅毒稍弱晚期潛伏及三期梅毒傳染性極少2、和PRP滴度有關(guān)：1:8及以上危險(xiǎn)性大3、和治療時(shí)間有關(guān)：孕28周前單劑量芐星青霉素G2.4百萬(wàn)單位可有效預(yù)防先天梅毒影響梅毒母嬰傳播的因素1、未經(jīng)治療的孕婦和感染梅毒的時(shí)間有關(guān)92那么梅毒患者婦女是否能懷孕？有報(bào)道發(fā)現(xiàn)妊娠合并梅毒發(fā)病率約為0．5％。梅毒篩查是診斷妊娠梅毒的必要手段，妊娠過程對(duì)梅毒的臨床表現(xiàn)及疾病進(jìn)程沒有影響。那么梅毒患者婦女是否能懷孕？93懷孕后是否終止妊娠？早期梅毒感染對(duì)妊娠結(jié)局的影響要比晚期梅毒的影響嚴(yán)重而常見。此外，對(duì)妊娠產(chǎn)生影響的另一個(gè)重要因素是診斷梅毒及開始有效驅(qū)梅治療的時(shí)間，妊娠各期胎兒都可發(fā)生梅毒的感染，隨妊娠期的進(jìn)展，胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，妊娠結(jié)局受到的影響也增大。以下兩種情況可分別處理:懷孕后是否終止妊娠？94一.經(jīng)過規(guī)范化治療和檢查的孕婦:有報(bào)告在妊娠早期、中期發(fā)現(xiàn)梅毒并予以有效治療的病例中未發(fā)現(xiàn)畸胎、死胎，分娩的嬰兒中未發(fā)現(xiàn)先天性梅毒。因此妊娠合并梅毒的患者進(jìn)行有效的青霉素驅(qū)梅治療是必要有效的。一.經(jīng)過規(guī)范化治療和檢查的孕婦:有報(bào)告在妊娠早期、中期發(fā)現(xiàn)梅95國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道孕母治療時(shí)機(jī)與先天性梅毒發(fā)生率有關(guān)。治療后妊娠可大大減少先天性梅毒的發(fā)生率。對(duì)得到有效診治的妊娠梅毒，能很好控制流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)及梅毒兒的發(fā)生，可以不終止妊娠。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道孕母治療時(shí)機(jī)與先天性梅毒發(fā)生率有關(guān)。96二.未進(jìn)行規(guī)范化治療和檢查的孕婦1.從優(yōu)生優(yōu)育的角度考慮，如未進(jìn)行規(guī)范化治療和檢查,建議其最好終止妊娠，治愈后1、5年-2年再計(jì)劃妊娠。二.未進(jìn)行規(guī)范化治療和檢查的孕婦1.從優(yōu)生優(yōu)育的角度考慮，如972.在妊娠后期還可通過：（1）胎兒超聲檢查來(lái)早期發(fā)現(xiàn)梅毒兒，如胎兒肝腫大、腹水、胎盤水腫；（2）血清TP-IgM。都有助于有無(wú)先天梅毒的診斷，來(lái)決定是否終止妊娠。2.在妊娠后期98如何避免或減輕胎兒的病變？國(guó)內(nèi)外的學(xué)者通過回顧性分析，按照規(guī)范化抗梅治療方案可預(yù)防98．2％-100%的病例發(fā)生先天性梅毒。本組資料新生兒亦未發(fā)現(xiàn)有先天性梅毒。如何避免或減輕胎兒的病變？國(guó)內(nèi)外的學(xué)者通過回顧性分析，99六、妊娠梅毒的干預(yù)1、規(guī)范化治療可有效控制新生兒先天梅毒的發(fā)生Alexander等對(duì)340例妊娠合并梅毒患者用長(zhǎng)效青霉素240萬(wàn)，每周1次，連用3次治療，治療成功率為98．2％。使用長(zhǎng)效芐星青霉素治療妊娠期梅毒，分娩正常新生兒成功率94．6％。六、妊娠梅毒的干預(yù)1、規(guī)范化治療可有效控制新生兒先天梅毒的發(fā)100干預(yù)措施：就診后，23例都給予芐星青霉素240萬(wàn)U，分兩側(cè)臀部注射，1次／周)，共3次。