2023年醫(yī)保工作計(jì)劃

2023年醫(yī)保工作計(jì)劃（一）健全多層次保障體系*.鞏固全民參保成果，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)。鼓勵(lì)個(gè)體工商戶、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，打通勞動(dòng)年齡段居民向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換路徑。*.完善多層次的醫(yī)療保障體系。強(qiáng)化行政推動(dòng)，注重宣傳發(fā)動(dòng)，以點(diǎn)帶面全面開花，全力以赴推廣“*醫(yī)惠保*號(hào)”，掀起人人參與的熱潮，加大線上購買、一站式理賠或線上快賠等支持力度。*.完善醫(yī)保門診待遇支付政策。貫徹落實(shí)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，健全職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，規(guī)范個(gè)人賬戶使用。*.打造“情暖*、照護(hù)萬家”服務(wù)品牌。以“三工程”“五活動(dòng)”為載體，完善“市-鎮(zhèn)-村”三級(jí)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三個(gè)功能有機(jī)融合，不斷提升照護(hù)保險(xiǎn)的能力、豐富服務(wù)內(nèi)涵。注：“三工程”是指：服務(wù)能力提升、便民便捷提升、監(jiān)管質(zhì)量提升工程。“五活動(dòng)”是指：照護(hù)保險(xiǎn)面對(duì)面、群眾滿意度測(cè)評(píng)、十佳護(hù)工評(píng)選、經(jīng)辦示范點(diǎn)評(píng)選、照護(hù)示范點(diǎn)創(chuàng)建活動(dòng)。（二）深入推進(jìn)醫(yī)保供給側(cè)改革*.加強(qiáng)總額預(yù)算管理。通過精算、協(xié)商談判等方式，精準(zhǔn)、科學(xué)地制定總額預(yù)算方案。加強(qiáng)精細(xì)化管理，完善執(zhí)行監(jiān)督、績(jī)效評(píng)價(jià)、清算清賬等全流程管理制度體系，強(qiáng)化總額預(yù)算執(zhí)行剛性約束，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。*.推進(jìn)支付方式改革。全面開展總額預(yù)算管理下的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)結(jié)算改革，充實(shí)付費(fèi)改革專家?guī)?，聘?qǐng)專家講解“DRG點(diǎn)數(shù)法實(shí)際付費(fèi)”方法，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)掌握結(jié)算要求，重點(diǎn)推進(jìn)DRG分組方案，建立DRG付費(fèi)有效運(yùn)行管理機(jī)制。*.創(chuàng)新開展陽光采購程序規(guī)范化、數(shù)據(jù)一體化試點(diǎn)。指導(dǎo)督促公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行陽光采購政策，除符合規(guī)定的應(yīng)急采購?fù)?，使用藥品（醫(yī)用耗材）均在省平臺(tái)陽光采購、議價(jià)交易、應(yīng)采盡采。全面推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上采購率達(dá)標(biāo)，規(guī)范網(wǎng)上采購行為、提升網(wǎng)上采購率。力爭(zhēng)至*年底，全市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購率分別達(dá)到*%、*%，指標(biāo)位于全市前列。（三）更大力度維護(hù)醫(yī)保基金安全*.強(qiáng)化基金監(jiān)管法治保障。健全執(zhí)法清單和稽核清單，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，進(jìn)一步健全行政執(zhí)法程序規(guī)則，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)。完善“雙隨機(jī)、一公開”機(jī)制，建立健全重大欺詐騙保案件審理制度，健全完善行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核“三項(xiàng)制度”。*.持續(xù)打擊欺詐騙保行為。精心組織專項(xiàng)檢查行動(dòng)，重點(diǎn)針對(duì)群眾反映比較集中的牙科收費(fèi)高、醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用偏高等問題開展專項(xiàng)行動(dòng)。拓寬監(jiān)管渠道，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，收集、反饋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在履行服務(wù)協(xié)議和就醫(yī)購藥服務(wù)中存在的問題。*.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。一是探索實(shí)施定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“白名單”制度，綜合醫(yī)保服務(wù)、內(nèi)部管理及費(fèi)用控制情況，明確定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“白名單”準(zhǔn)入條件。二是根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“白名單”準(zhǔn)入情況、醫(yī)保服務(wù)等級(jí)、診療服務(wù)類別等確定檢查方式和頻次，開展分級(jí)分類監(jiān)管，并將監(jiān)管結(jié)果運(yùn)用于“白名單”，實(shí)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化調(diào)整。三是強(qiáng)化智能監(jiān)管，深入研究各級(jí)各類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥數(shù)據(jù)特點(diǎn)，設(shè)定監(jiān)控規(guī)則，提高數(shù)據(jù)報(bào)警觸發(fā)點(diǎn)的靈敏度和準(zhǔn)確性。（四）全面優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)*.擦亮如皋醫(yī)保服務(wù)品牌。一是推進(jìn)“便捷辦”，擴(kuò)大窗口智能自助服務(wù)區(qū)域，安排專人加強(qiáng)自助服務(wù)指導(dǎo)，引導(dǎo)群眾從“窗口辦”轉(zhuǎn)向“自助辦”。二是推進(jìn)“即時(shí)辦”，將窗口熱線*開通為“座席”電話，提高有效接通率。推進(jìn)“網(wǎng)上辦”“不見面辦”，讓群眾少跑路、數(shù)據(jù)多跑腿。三是推進(jìn)“就近辦”，加大對(duì)“*分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)人員培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度，確保醫(yī)保高頻事項(xiàng)就近辦，建立上下聯(lián)動(dòng)、城鄉(xiāng)一體的高效服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。*.提升醫(yī)保公共服務(wù)效能。推行醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“最多跑一次”改革和“減證便民”行動(dòng)，精簡(jiǎn)和優(yōu)化各類證明，推動(dòng)服務(wù)創(chuàng)新與大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合。加強(qiáng)與國家醫(yī)保電子憑證、*醫(yī)保云、*政務(wù)服務(wù)、*百通、*醫(yī)保等平臺(tái)的銜接，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)高效化、智能化。*.推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。執(zhí)行省、市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指