醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理課件

導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理

導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理4123主要內(nèi)容靜脈血栓的概念CRT形成的因素CRT的診斷和治療CRT的預(yù)防和處理4123主要內(nèi)容靜脈血栓的概念CRT形成的因素CRT的診斷和醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理課件醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理課件血栓活體的心血管內(nèi)，血液成分析出、粘集、凝固成為固體質(zhì)塊的過(guò)程稱(chēng)為血栓形成，所形成的固體質(zhì)塊稱(chēng)為血栓。DVT深靜脈血栓形成UEDVT上肢深靜脈血栓(約占5-10%)LEDVT下肢深靜脈血栓導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管 內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率27-67%，有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管血管的血栓中，15-36%可發(fā)生PE（肺栓塞）。概念1導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）概念1上肢深靜脈血栓UEDVT上肢深靜脈血栓包括鎖骨下、腋靜脈、肱靜脈甚至累及頭臂靜脈、上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈PICC相關(guān)的血栓導(dǎo)致發(fā)生肺栓塞的比例在有癥狀的UEDVT患者中約15%上肢深靜脈血栓UEDVT上肢深靜脈血栓包括鎖骨下、腋靜脈、肱患者自身的因素藥物的因素導(dǎo)管的因素醫(yī)源性因素2CRT形成的因素患者自身的因素2CRT形成的因素血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)在生理?xiàng)l件下靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏糊。內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白質(zhì)C具有抗凝作用。內(nèi)皮細(xì)胞中核苷酸外酶，可以抑制血小板聚集血流滯緩可能是造成血栓形成的主要原因，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶結(jié)聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成包括先天性和后天性。先天性高凝有血栓抑制劑缺乏；血纖維蛋白原缺乏；纖維蛋白溶解異常。后天性高凝狀態(tài)有組織和細(xì)胞損傷，見(jiàn)于休克，創(chuàng)傷，手術(shù)，組織壞死，輸血反應(yīng)血栓形成的要素血管損傷在生理?xiàng)l件下靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)手術(shù)外傷靜脈穿刺高滲藥物強(qiáng)酸藥物送管速度過(guò)快導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬置管側(cè)活動(dòng)過(guò)度…………臥床放置導(dǎo)管腫瘤壓迫胸廓出口綜合征穿刺側(cè)活動(dòng)過(guò)少選擇細(xì)小的血管置管選擇型號(hào)過(guò)大的導(dǎo)管…………腫瘤妊娠脫水休克凝血藥物…………血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)手術(shù)臥床腫瘤血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)

患者的因素接受置管的患者多為接受大手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床以及腎功能衰竭者具有血液高凝狀態(tài)，血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成三要素容易發(fā)生血栓患者擔(dān)心插管移位、斷裂，減少插管側(cè)肢體活動(dòng)大約20%腫瘤患者發(fā)生VET（深靜脈血栓脫落引起肺栓塞合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥） 患者的因素

藥物的因素化療藥物對(duì)血管的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是啟動(dòng)血栓形成的重要因素順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮損傷利度胺導(dǎo)致的血栓事件，發(fā)生率更高 藥物的因素穿刺針對(duì)血管壁的損傷放置導(dǎo)管所致的血流淤滯或閉塞導(dǎo)管尖端的位置上腔靜脈下三分之一處，鄰近上腔靜脈與右心房的交界處導(dǎo)管材質(zhì)、留置的時(shí)間及相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的因素穿刺針對(duì)血管壁的損傷導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的因素

靜脈置管導(dǎo)致血管損傷的機(jī)制靜脈穿刺和導(dǎo)管置入可以直接剝離內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)皮損傷管尖與血管內(nèi)皮直接接觸，在呼吸 和肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)持續(xù)刺激血管內(nèi)皮導(dǎo)管留置時(shí)間對(duì)血管產(chǎn)生反復(fù)持久持續(xù)機(jī)械性刺激，使血管內(nèi)膜損傷和增生 靜脈置管導(dǎo)致血管損傷的機(jī)制靜脈穿刺和導(dǎo)管置入可以直接剝離

靜脈置管導(dǎo)材質(zhì)對(duì)血管的損傷美國(guó)疾病控制預(yù)防中心：聚錄乙烯導(dǎo)管為70%硅膠管發(fā)生率為20%聚錄乙烯、聚乙烯材質(zhì)比聚氨酯、硅膠管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高硅膠管材質(zhì)柔軟，機(jī)械性損傷和感染發(fā)生率低 靜脈置管導(dǎo)材質(zhì)對(duì)血管的損傷美國(guó)疾病控制預(yù)防中心：

靜脈置管導(dǎo)致血流淤滯的機(jī)制導(dǎo)管大小直接影響：當(dāng)導(dǎo)管直徑超過(guò)所在血管直徑的一半（50%）時(shí)，就會(huì)顯著的影響到血流動(dòng)力學(xué)，并導(dǎo)致該區(qū)域血流淤滯直徑3Fr以下的PICC無(wú)靜脈血栓形成4Fr發(fā)生率1%5Fr發(fā)生率6.6%6Fr發(fā)生率9.8% 靜脈置管導(dǎo)致血流淤滯的機(jī)制導(dǎo)管大小直接影響：當(dāng)導(dǎo)管直徑超導(dǎo)管尖端的位置導(dǎo)管位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈時(shí)，血栓發(fā)生率高，尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，由于血流量大，血栓發(fā)生率極低。此處為最佳導(dǎo)管尖端位置置入過(guò)淺容易誘發(fā)血栓

長(zhǎng)度管徑上腔靜脈7cm20mm無(wú)名靜脈2.5cm19mm鎖骨下靜脈6cm19mm腋靜脈13cm16mm貴要靜脈24cm8mm頭靜脈38cm6mm肘正中靜脈6cm6mm重要的血管導(dǎo)管尖端的位置導(dǎo)管位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈時(shí)，血栓發(fā)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管植入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生征兆醫(yī)務(wù)人員的操作技能：反復(fù)穿刺會(huì)誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管操作會(huì)導(dǎo)致血栓的發(fā)生，如不使用肝素封管、肝素濃度和用量不足醫(yī)源性因素醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心：醫(yī)源性因素導(dǎo)管功能下降經(jīng)導(dǎo)管的輸液速度降低，經(jīng)導(dǎo)管回抽不到血液原因是導(dǎo)管所在靜脈內(nèi)附壁血栓形成，導(dǎo)管周?chē)w維蛋白鞘形成，影響液體輸注導(dǎo)管所在的肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛膚色改變、肢體麻木側(cè)枝靜脈擴(kuò)張、頸部及顏面部水腫、疼痛不易解釋的呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速，或有PE的臨床表現(xiàn)：胸痛、咳血、低氧血癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓的主要臨床表現(xiàn)3CRT的診斷和治療導(dǎo)管功能下降導(dǎo)管相關(guān)性血栓的主要臨床表現(xiàn)3CRT的診斷和治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓的診斷

密切觀察高?；颊咭坏┛梢蒀RT癥狀則需下列檢查：血管超聲90%準(zhǔn)確順行靜脈造影不足：碘過(guò)敏，滲漏D-2聚體早期升高導(dǎo)管相關(guān)性血栓的診斷 轉(zhuǎn)歸–側(cè)枝循環(huán)形成；–血栓吸收，血管再通；–部分血管閉塞自然病程：3周癥狀高峰在7－10天，抗凝干預(yù)后，病程可縮短，水腫消退，脹痛消失，張力下降（必然?。┭ê箪o脈將來(lái)不能再留置新的PICC導(dǎo)管！血栓的結(jié)局軟化、溶解、吸收脫落成為栓子機(jī)化與再通轉(zhuǎn)歸癥狀高峰在7－10天，抗凝干預(yù)后，病肺栓塞PE導(dǎo)管相關(guān)性感染可能加重凝血功能異?；蜓“鍦p少反復(fù)發(fā)作血栓形成后遺癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓的不良后果肺栓塞PE導(dǎo)管相關(guān)性血栓的不良后果UEDVT最常見(jiàn)的誘因就是深靜脈導(dǎo)管何時(shí)拔？？？怎么拔？？？中心靜脈導(dǎo)管所致的UEDVT，如果導(dǎo)管沒(méi)有作用時(shí)，需要及時(shí)拔除2008年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的實(shí)踐指南中：導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時(shí)繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管UEDVT最常見(jiàn)的誘因就是深靜脈導(dǎo)管CRT的治療抗凝治療溶栓治療介入治療

–導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)

–經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓術(shù)

–腔靜脈濾器外科手術(shù)：血栓切除術(shù)CRT的治療抗凝治療首選抗凝治療一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非甾體類(lèi)抗炎藥物靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)VTE的病人，只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽者腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）抗栓溶栓治療指南首選抗凝治療（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）抗栓溶栓治療指南急性期治療慢性期治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療上肢深靜脈血栓需要抗凝治療急性UEDVT累及腋靜脈或更近端靜脈者，需要馬上使用低分子肝素針、磺達(dá)肝素針、普通肝素等非口服抗凝藥物治療。使用低分子肝素或磺達(dá)肝素效果比普通肝素好低分子肝素磺達(dá)肝素普通肝素急性期治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療上肢深靜脈血栓需要抗凝治療急性規(guī)格：2500U/0.2ML5000U/0.4ML適應(yīng)癥：急性深部靜脈血栓、預(yù)防手術(shù)有關(guān)血栓用法：200U/kgIHQD或100U/kgIHQ12H禁忌癥：有過(guò)敏史；嚴(yán)重凝血障礙注意：出血，血小板減少30-50%停藥，過(guò)敏藥物過(guò)量：魚(yú)精蛋白對(duì)抗抗凝藥之一低分子量肝素鈉規(guī)格：2500U/0.2ML5000U/0.4ML規(guī)格：2500抗Xa國(guó)際單位適應(yīng)癥：急性深部靜脈血栓用法：2500抗Xa國(guó)際單位腹壁皮下注射禁忌癥：有過(guò)敏史；嚴(yán)重凝血障礙不良反應(yīng)：出血、血小板減少盡早口服抗凝劑藥物過(guò)量：魚(yú)精蛋白對(duì)抗抗凝藥之二低分子量肝素鈣規(guī)格：2500抗Xa國(guó)際單位抗凝藥之二低分子量肝素鈣規(guī)格：3mg/片適應(yīng)癥：PICC相關(guān)血栓的治療用法：初始3-5mg/d,3-5d后2-5mg/d（INR）注意：起效慢，前3天需用低分子肝素鈉不良反應(yīng)：容易與多種藥物相互影響大蒜、生姜可增強(qiáng)其作用，綠色蔬菜降低其作用抗凝藥之三法華林規(guī)格：3mg/片抗凝藥之三法華林規(guī)格：10mg/粒適應(yīng)癥：預(yù)防骨科術(shù)后血栓用法：10mg/粒qd

po5周髖2周膝禁忌癥：有過(guò)敏史；臨床明顯出血注意：對(duì)血小板無(wú)影響首次用藥：手術(shù)后6-10H之間進(jìn)行抗凝藥之四利伐沙班，低右規(guī)格：10mg/?？鼓幹睦ド嘲啵陀襂NR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：是患者凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI(國(guó)際敏感度指數(shù)）次方。正常值：0.8-1.2；WHO規(guī)定口服抗凝藥治療深靜脈血栓時(shí)，INR允許范圍：2.0-3.0D-二聚體正常值：0-144ug/L(血漿）0-1.0mg/L.升高：血管內(nèi)血栓形成，肺栓塞，深靜脈血栓形成，抗凝藥之效果監(jiān)測(cè)INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：是患者凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原UEDVT慢性期的抗凝治療PICC相關(guān)性的UEDVT患者，如果PICC仍通暢而且臨床需要，可以不拔除。UEDVT患者的血栓累及到腋靜脈或更近端的靜脈時(shí)，需要抗凝治療至少3個(gè)月PICC相關(guān)性UEDVT患者，在PICC拔除后需要3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療（癌癥患者與非癌癥患者相同）PICC相關(guān)的UEDVT患者如果沒(méi)有拔除PICC，抗凝治療需要持續(xù)到PICC拔除時(shí)。3個(gè)月的抗凝期是不夠的。非PICC相關(guān)性的UEDVT患者，抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝UEDVT慢性期的抗凝治療PICC相關(guān)性的UEDVT患者，如UEDVT急性期的溶栓治療溶栓治療能提高靜脈通暢率，但是可能并發(fā)出血，對(duì)于是否能減少PTS的發(fā)生尚不確切。

癥狀嚴(yán)重血栓累及鎖骨下靜脈和腋靜脈病程<14天一般情況良好預(yù)期壽命>1年出血風(fēng)險(xiǎn)小溶栓指征急性UEDVT患者血栓累及腋靜脈或更近端靜脈時(shí)，單獨(dú)抗凝治療優(yōu)于溶栓UEDVT急性期的溶栓治療溶栓治療能提高靜脈通暢率，但是可能堵塞導(dǎo)管的再通堵塞不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期——及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無(wú)法緩解——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管如無(wú)尿激酶，給肝素鈉500u/ml溶栓堵塞完全——負(fù)壓方式再通堵塞不完全導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過(guò)12h，也可繼續(xù)再通），如果感覺(jué)阻力太強(qiáng),不能注入尿激酶，不可強(qiáng)力推注，應(yīng)考慮使用負(fù)壓方式重復(fù)灌注尿激酶應(yīng)視病人血小板情況而定1)血小板>20,000/mm3—4小時(shí)內(nèi)如需重復(fù)灌注，需將溶液再稀釋3倍2)血小板<20,000/mm3—4小時(shí)內(nèi)僅灌注1次3)灌注總量不超過(guò)15,000單位導(dǎo)管尿激酶再通注意點(diǎn)導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過(guò)上肢淺靜脈血栓PTS的治療臨床癥狀：腫脹、沉重感、活動(dòng)后易疲勞。對(duì)于上肢PTS的患者，建議使用彈力繃帶或者彈力袖套壓迫治療減輕癥狀上肢PTS患者，不建議長(zhǎng)期使用改善靜脈功能的藥物上肢淺靜脈血栓PTS的治療臨床癥狀：腫脹、沉重感、活動(dòng)后易疲置管前：全面評(píng)估置管情況：導(dǎo)管直徑、選擇血管、末端位置繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：大型普通外科手術(shù)、制動(dòng)／臥床、惡性腫瘤、心肌梗死、心肺功能衰竭、化療、激素治療、靜脈血栓栓塞史等伴隨疾病:高血壓病、高脂血癥、冠心病、糖尿病、腎功能不全、肝臟疾病(肝硬化、肝功失代償者)、低蛋白血癥、腦梗死、中心型肺癌的病人，尤其是伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位者，慎重置管血液學(xué)指標(biāo)：D-二聚體、出凝血指標(biāo)CRT的預(yù)防和處理置管前：全面評(píng)估CRT的預(yù)防和處理置管后：護(hù)理遵守導(dǎo)管操作規(guī)程，脈沖沖管，正壓封管抬高并限制患肢劇烈活動(dòng)，密切觀察減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)抗凝、溶栓治療時(shí)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向置管后：護(hù)理PICC相關(guān)性UEDVT的預(yù)防熟練的穿刺技術(shù)危險(xiǎn)因素的評(píng)估置管部位的選擇：肘窩、導(dǎo)管末端位

于上腔靜脈中上部非藥物預(yù)防：肢體活動(dòng)、鍛煉、充足水分早期發(fā)現(xiàn)：肢體腫脹、疼痛、靜脈怒張抗凝治療：不建議預(yù)防性使用，關(guān)注受益，出血風(fēng)險(xiǎn)

阿司匹林？？？PICC相關(guān)性UEDVT的預(yù)防熟練的穿刺技術(shù)非藥物預(yù)防：肢體

維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：治療間隙期3-7天一次每次靜脈輸液、給藥前、后輸注血液、血制品、TPN后單獨(dú)更換肝素帽后脈沖式?jīng)_管法：使推出的水柱始終成一條直線，在導(dǎo)管內(nèi)形成有效渦流，將附壁大分子藥物沖出管腔進(jìn)入血流直沖法弊端：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管沖管和封管正壓封管：在注射最后1ml時(shí)，邊注射邊向后拔針

維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：脈沖式?jīng)_管法：直沖法弊端：沖管和封管正壓封管：在“推進(jìn)暫?！辈僮骺梢栽诠芮划a(chǎn)生湍流，理論上可以使溶液沖洗導(dǎo)管壁并洗刷管腔內(nèi)SASH沖洗方法有助于消除溶液反應(yīng)導(dǎo)致的管腔閉塞S生理鹽水A輸注藥物S生理鹽水H肝素水

禁用10ml以下針筒“推進(jìn)暫?！辈僮骺梢栽诠芮划a(chǎn)生湍流，理論上可以使溶液沖洗導(dǎo)管INS：護(hù)士鼓勵(lì)患者非藥物性預(yù)防置管后盡早活動(dòng)肢體進(jìn)行每日正?；顒?dòng)輕度肢體鍛煉及飲水建議握拳和松拳，每日5-10min;每日3-5次檢查彈力繃帶松緊，4小時(shí)后觀察并松開(kāi)對(duì)化療反應(yīng)重者，重視握拳CRT的預(yù)防和處理INS：護(hù)士鼓勵(lì)患者非藥物性預(yù)防CRT的預(yù)防和處理護(hù)理要點(diǎn)可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成：抬高患肢制動(dòng)，切勿熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理并記錄觀察置管側(cè)肢體、肩膀、頸部、胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度、顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況護(hù)理要點(diǎn)可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成：抬高患肢制動(dòng)，切勿熱敷護(hù)理要點(diǎn)急性期患者絕對(duì)臥床休息天，太高患肢體度，不得按摩和劇烈運(yùn)動(dòng)，每日測(cè)量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)，嚴(yán)禁冷熱敷，避免患肢輸液和靜脈注射；抗凝治療期間，注意有無(wú)全身出血傾向護(hù)理要點(diǎn)急性期患者絕對(duì)臥床休息天，太高患肢體度，不得按摩和防治措施戒煙：告誡病員要絕對(duì)戒煙，防止煙草中尼古丁刺激血管收縮戒煙防治措施戒煙：告誡病員要絕對(duì)戒煙，防止煙草中尼古丁刺激血管防治措施飲食：進(jìn)食低脂高纖維素飲食，少吃油膩、高膽固醇和含糖高的食物。多吃些洋蔥、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、韭菜、黃瓜、胡蘿卜、蘋(píng)果、黑木耳、葡萄等。飲食中值得推薦的是深海魚(yú)和深海魚(yú)油。魚(yú)的脂肪中含有人體不能合成的多價(jià)不飽和脂肪酸。它能防止血液凝固，溶解血栓。同時(shí)保持大便通暢，避免大便時(shí)腹內(nèi)壓增高影響靜脈回流防治措施飲食：進(jìn)食低脂高纖維素飲食，少吃油膩、高膽固醇和含防治措施適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液回流，使血液稀薄，粘度降低。血流緩慢是引發(fā)深靜脈血栓形成的重要因素。應(yīng)鼓勵(lì)病員加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，防止血栓形成。如：做體操、游泳、散步、慢跑、打太極拳。長(zhǎng)期臥床的病員要加強(qiáng)翻身，協(xié)助病員做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉防治措施適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液回流，使血液稀薄，粘度降低謝謝！謝謝！

導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理

導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理4123主要內(nèi)容靜脈血栓的概念CRT形成的因素CRT的診斷和治療CRT的預(yù)防和處理4123主要內(nèi)容靜脈血栓的概念CRT形成的因素CRT的診斷和醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理課件醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與處理課件血栓活體的心血管內(nèi)，血液成分析出、粘集、凝固成為固體質(zhì)塊的過(guò)程稱(chēng)為血栓形成，所形成的固體質(zhì)塊稱(chēng)為血栓。DVT深靜脈血栓形成UEDVT上肢深靜脈血栓(約占5-10%)LEDVT下肢深靜脈血栓導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管 內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率27-67%，有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管血管的血栓中，15-36%可發(fā)生PE（肺栓塞）。概念1導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）概念1上肢深靜脈血栓UEDVT上肢深靜脈血栓包括鎖骨下、腋靜脈、肱靜脈甚至累及頭臂靜脈、上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈PICC相關(guān)的血栓導(dǎo)致發(fā)生肺栓塞的比例在有癥狀的UEDVT患者中約15%上肢深靜脈血栓UEDVT上肢深靜脈血栓包括鎖骨下、腋靜脈、肱患者自身的因素藥物的因素導(dǎo)管的因素醫(yī)源性因素2CRT形成的因素患者自身的因素2CRT形成的因素血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)在生理?xiàng)l件下靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏糊。內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白質(zhì)C具有抗凝作用。內(nèi)皮細(xì)胞中核苷酸外酶，可以抑制血小板聚集血流滯緩可能是造成血栓形成的主要原因，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶結(jié)聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成包括先天性和后天性。先天性高凝有血栓抑制劑缺乏；血纖維蛋白原缺乏；纖維蛋白溶解異常。后天性高凝狀態(tài)有組織和細(xì)胞損傷，見(jiàn)于休克，創(chuàng)傷，手術(shù)，組織壞死，輸血反應(yīng)血栓形成的要素血管損傷在生理?xiàng)l件下靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)手術(shù)外傷靜脈穿刺高滲藥物強(qiáng)酸藥物送管速度過(guò)快導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬置管側(cè)活動(dòng)過(guò)度…………臥床放置導(dǎo)管腫瘤壓迫胸廓出口綜合征穿刺側(cè)活動(dòng)過(guò)少選擇細(xì)小的血管置管選擇型號(hào)過(guò)大的導(dǎo)管…………腫瘤妊娠脫水休克凝血藥物…………血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)手術(shù)臥床腫瘤血管損傷血流瘀滯高凝狀態(tài)

患者的因素接受置管的患者多為接受大手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床以及腎功能衰竭者具有血液高凝狀態(tài)，血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成三要素容易發(fā)生血栓患者擔(dān)心插管移位、斷裂，減少插管側(cè)肢體活動(dòng)大約20%腫瘤患者發(fā)生VET（深靜脈血栓脫落引起肺栓塞合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥） 患者的因素

藥物的因素化療藥物對(duì)血管的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是啟動(dòng)血栓形成的重要因素順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮損傷利度胺導(dǎo)致的血栓事件，發(fā)生率更高 藥物的因素穿刺針對(duì)血管壁的損傷放置導(dǎo)管所致的血流淤滯或閉塞導(dǎo)管尖端的位置上腔靜脈下三分之一處，鄰近上腔靜脈與右心房的交界處導(dǎo)管材質(zhì)、留置的時(shí)間及相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的因素穿刺針對(duì)血管壁的損傷導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的因素

靜脈置管導(dǎo)致血管損傷的機(jī)制靜脈穿刺和導(dǎo)管置入可以直接剝離內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)皮損傷管尖與血管內(nèi)皮直接接觸，在呼吸 和肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)持續(xù)刺激血管內(nèi)皮導(dǎo)管留置時(shí)間對(duì)血管產(chǎn)生反復(fù)持久持續(xù)機(jī)械性刺激，使血管內(nèi)膜損傷和增生 靜脈置管導(dǎo)致血管損傷的機(jī)制靜脈穿刺和導(dǎo)管置入可以直接剝離

靜脈置管導(dǎo)材質(zhì)對(duì)血管的損傷美國(guó)疾病控制預(yù)防中心：聚錄乙烯導(dǎo)管為70%硅膠管發(fā)生率為20%聚錄乙烯、聚乙烯材質(zhì)比聚氨酯、硅膠管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高硅膠管材質(zhì)柔軟，機(jī)械性損傷和感染發(fā)生率低 靜脈置管導(dǎo)材質(zhì)對(duì)血管的損傷美國(guó)疾病控制預(yù)防中心：

靜脈置管導(dǎo)致血流淤滯的機(jī)制導(dǎo)管大小直接影響：當(dāng)導(dǎo)管直徑超過(guò)所在血管直徑的一半（50%）時(shí)，就會(huì)顯著的影響到血流動(dòng)力學(xué)，并導(dǎo)致該區(qū)域血流淤滯直徑3Fr以下的PICC無(wú)靜脈血栓形成4Fr發(fā)生率1%5Fr發(fā)生率6.6%6Fr發(fā)生率9.8% 靜脈置管導(dǎo)致血流淤滯的機(jī)制導(dǎo)管大小直接影響：當(dāng)導(dǎo)管直徑超導(dǎo)管尖端的位置導(dǎo)管位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈時(shí)，血栓發(fā)生率高，尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，由于血流量大，血栓發(fā)生率極低。此處為最佳導(dǎo)管尖端位置置入過(guò)淺容易誘發(fā)血栓

長(zhǎng)度管徑上腔靜脈7cm20mm無(wú)名靜脈2.5cm19mm鎖骨下靜脈6cm19mm腋靜脈13cm16mm貴要靜脈24cm8mm頭靜脈38cm6mm肘正中靜脈6cm6mm重要的血管導(dǎo)管尖端的位置導(dǎo)管位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈時(shí)，血栓發(fā)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管植入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生征兆醫(yī)務(wù)人員的操作技能：反復(fù)穿刺會(huì)誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管操作會(huì)導(dǎo)致血栓的發(fā)生，如不使用肝素封管、肝素濃度和用量不足醫(yī)源性因素醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心：醫(yī)源性因素導(dǎo)管功能下降經(jīng)導(dǎo)管的輸液速度降低，經(jīng)導(dǎo)管回抽不到血液原因是導(dǎo)管所在靜脈內(nèi)附壁血栓形成，導(dǎo)管周?chē)w維蛋白鞘形成，影響液體輸注導(dǎo)管所在的肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛膚色改變、肢體麻木側(cè)枝靜脈擴(kuò)張、頸部及顏面部水腫、疼痛不易解釋的呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速，或有PE的臨床表現(xiàn)：胸痛、咳血、低氧血癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓的主要臨床表現(xiàn)3CRT的診斷和治療導(dǎo)管功能下降導(dǎo)管相關(guān)性血栓的主要臨床表現(xiàn)3CRT的診斷和治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓的診斷

密切觀察高?；颊咭坏┛梢蒀RT癥狀則需下列檢查：血管超聲90%準(zhǔn)確順行靜脈造影不足：碘過(guò)敏，滲漏D-2聚體早期升高導(dǎo)管相關(guān)性血栓的診斷 轉(zhuǎn)歸–側(cè)枝循環(huán)形成；–血栓吸收，血管再通；–部分血管閉塞自然病程：3周癥狀高峰在7－10天，抗凝干預(yù)后，病程可縮短，水腫消退，脹痛消失，張力下降（必然?。┭ê箪o脈將來(lái)不能再留置新的PICC導(dǎo)管！血栓的結(jié)局軟化、溶解、吸收脫落成為栓子機(jī)化與再通轉(zhuǎn)歸癥狀高峰在7－10天，抗凝干預(yù)后，病肺栓塞PE導(dǎo)管相關(guān)性感染可能加重凝血功能異?；蜓“鍦p少反復(fù)發(fā)作血栓形成后遺癥導(dǎo)管相關(guān)性血栓的不良后果肺栓塞PE導(dǎo)管相關(guān)性血栓的不良后果UEDVT最常見(jiàn)的誘因就是深靜脈導(dǎo)管何時(shí)拔？？？怎么拔？？？中心靜脈導(dǎo)管所致的UEDVT，如果導(dǎo)管沒(méi)有作用時(shí)，需要及時(shí)拔除2008年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的實(shí)踐指南中：導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時(shí)繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管UEDVT最常見(jiàn)的誘因就是深靜脈導(dǎo)管CRT的治療抗凝治療溶栓治療介入治療

–導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)

–經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓術(shù)

–腔靜脈濾器外科手術(shù)：血栓切除術(shù)CRT的治療抗凝治療首選抗凝治療一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非甾體類(lèi)抗炎藥物靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)VTE的病人，只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽者腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）抗栓溶栓治療指南首選抗凝治療（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）抗栓溶栓治療指南急性期治療慢性期治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療上肢深靜脈血栓需要抗凝治療急性UEDVT累及腋靜脈或更近端靜脈者，需要馬上使用低分子肝素針、磺達(dá)肝素針、普通肝素等非口服抗凝藥物治療。使用低分子肝素或磺達(dá)肝素效果比普通肝素好低分子肝素磺達(dá)肝素普通肝素急性期治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓的治療上肢深靜脈血栓需要抗凝治療急性規(guī)格：2500U/0.2ML5000U/0.4ML適應(yīng)癥：急性深部靜脈血栓、預(yù)防手術(shù)有關(guān)血栓用法：200U/kgIHQD或100U/kgIHQ12H禁忌癥：有過(guò)敏史；嚴(yán)重凝血障礙注意：出血，血小板減少30-50%停藥，過(guò)敏藥物過(guò)量：魚(yú)精蛋白對(duì)抗抗凝藥之一低分子量肝素鈉規(guī)格：2500U/0.2ML5000U/0.4ML規(guī)格：2500抗Xa國(guó)際單位適應(yīng)癥：急性深部靜脈血栓用法：2500抗Xa國(guó)際單位腹壁皮下注射禁忌癥：有過(guò)敏史；嚴(yán)重凝血障礙不良反應(yīng)：出血、血小板減少盡早口服抗凝劑藥物過(guò)量：魚(yú)精蛋白對(duì)抗抗凝藥之二低分子量肝素鈣規(guī)格：2500抗Xa國(guó)際單位抗凝藥之二低分子量肝素鈣規(guī)格：3mg/片適應(yīng)癥：PICC相關(guān)血栓的治療用法：初始3-5mg/d,3-5d后2-5mg/d（INR）注意：起效慢，前3天需用低分子肝素鈉不良反應(yīng)：容易與多種藥物相互影響大蒜、生姜可增強(qiáng)其作用，綠色蔬菜降低其作用抗凝藥之三法華林規(guī)格：3mg/片抗凝藥之三法華林規(guī)格：10mg/粒適應(yīng)癥：預(yù)防骨科術(shù)后血栓用法：10mg/粒qd

po5周髖2周膝禁忌癥：有過(guò)敏史；臨床明顯出血注意：對(duì)血小板無(wú)影響首次用藥：手術(shù)后6-10H之間進(jìn)行抗凝藥之四利伐沙班，低右規(guī)格：10mg/?？鼓幹睦ド嘲?，低右INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：是患者凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI(國(guó)際敏感度指數(shù)）次方。正常值：0.8-1.2；WHO規(guī)定口服抗凝藥治療深靜脈血栓時(shí)，INR允許范圍：2.0-3.0D-二聚體正常值：0-144ug/L(血漿）0-1.0mg/L.升高：血管內(nèi)血栓形成，肺栓塞，深靜脈血栓形成，抗凝藥之效果監(jiān)測(cè)INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：是患者凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原UEDVT慢性期的抗凝治療PICC相關(guān)性的UEDVT患者，如果PICC仍通暢而且臨床需要，可以不拔除。UEDVT患者的血栓累及到腋靜脈或更近端的靜脈時(shí)，需要抗凝治療至少3個(gè)月PICC相關(guān)性UEDVT患者，在PICC拔除后需要3個(gè)月的抗凝治療優(yōu)于更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療（癌癥患者與非癌癥患者相同）PICC相關(guān)的UEDVT患者如果沒(méi)有拔除PICC，抗凝治療需要持續(xù)到PICC拔除時(shí)。3個(gè)月的抗凝期是不夠的。非PICC相關(guān)性的UEDVT患者，抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝UEDVT慢性期的抗凝治療PICC相關(guān)性的UEDVT患者，如UEDVT急性期的溶栓治療溶栓治療能提高靜脈通暢率，但是可能并發(fā)出血，對(duì)于是否能減少PTS的發(fā)生尚不確切。

癥狀嚴(yán)重血栓累及鎖骨下靜脈和腋靜脈病程<14天一般情況良好預(yù)期壽命>1年出血風(fēng)險(xiǎn)小溶栓指征急性UEDVT患者血栓累及腋靜脈或更近端靜脈時(shí)，單獨(dú)抗凝治療優(yōu)于溶栓UEDVT急性期的溶栓治療溶栓治療能提高靜脈通暢率，但是可能堵塞導(dǎo)管的再通堵塞不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期——及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無(wú)法緩解——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管如無(wú)尿激酶，給肝素鈉500u/ml溶栓堵塞完全——負(fù)壓方式再通堵塞不完全導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過(guò)12h，也可繼續(xù)再通），如果感覺(jué)阻力太強(qiáng),不能注入尿激酶，不可強(qiáng)力推注，應(yīng)考慮使用負(fù)壓方式重復(fù)灌注尿激酶應(yīng)視病人血小板情況而定1)血小板>20,000/mm3—4小時(shí)內(nèi)如需重復(fù)灌注，需將溶液再稀釋3倍2)血小板<20,000/mm3—4小時(shí)內(nèi)僅灌注1次3)灌注總量不超過(guò)15,000單位導(dǎo)管尿激酶再通注意點(diǎn)導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過(guò)上肢淺靜脈血栓PTS的治療臨床癥狀：腫脹、沉重感、活動(dòng)后易疲勞。對(duì)于上肢PTS的患者，建議使用彈力繃帶或者彈力袖套壓迫治療減輕癥狀上肢PTS患者，不建議長(zhǎng)期使用改善靜脈功能的藥物上肢淺靜脈血栓PTS的治療臨床癥狀：腫脹、沉重感、活動(dòng)后易疲置管前：全面評(píng)估置管情況：導(dǎo)管直徑、選擇血管、末端位置繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：大型普通外科手術(shù)、制動(dòng)／臥床、惡性腫瘤、心肌梗死、心肺功能衰竭、化療、激素治療、靜脈血栓栓塞史等伴隨疾病:高血壓病、高脂血癥、冠心病、糖尿病、腎功能不全、肝臟疾病(肝硬化、肝功失代償者)、低蛋白血癥、腦梗死、中心型肺癌的病人，尤其是伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位者，慎重置管血液學(xué)指標(biāo)：D-二聚體、出凝血指標(biāo)CRT的預(yù)防和處理置管前：全面評(píng)估CRT的預(yù)防和處理置管后：護(hù)理遵守導(dǎo)管操作規(guī)程，脈沖沖管，正壓封管抬高并限制患肢劇烈活動(dòng)，密切觀察減少