抑郁障礙的藥物治療培訓課件

抑郁障礙的藥物治療內容概述抑郁障礙的藥物治療原則抑郁障礙的藥物治療方案抑郁障礙各亞型的藥物治療難治性抑郁癥障礙的藥物治療抑郁障礙的心理治療電抽搐治療抑郁障礙概述1、抑郁障礙的概念心境低落與其處境不相稱臨床表現(xiàn)從悶悶不樂，直至悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵部分病例有明顯焦慮、運動性激越嚴重者出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀多數(shù)病例有反復發(fā)作的傾向每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解部分病例可有殘留癥狀或轉為慢性抑郁障礙：

抑郁障礙是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要的臨床特征。抑郁障礙包括：抑郁癥。惡劣心境。心因性抑郁癥。腦或軀體疾病伴發(fā)抑郁。精神活性物質或非成癮物資所致精神障礙伴抑郁。精神病后抑郁。抑郁癥至少有10%患者可以出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時應診斷為雙相障礙。我國包括臺灣、香港抑郁障礙流行學遠低于西方國家3.86%(農村5.07%城市2.61%)Chen(臺灣老人)19991.5%Myra(臺灣)19960.6%4.0%WHO(上海資料)1993年發(fā)病率:中國臺灣0.8%美國新澤西5.8%Myra199619.0%黎巴嫩1.5%中國臺灣12.5%WHO1993(其中:男12.7%女21.3%)17.1%19944.9%美國國立衛(wèi)生所1984惡劣心境抑郁癥抑郁癥患病率抑郁障礙流行病學：抑郁障礙對生活質量及社會功能的影響抑郁障礙可影響個體心身健康、社會交往、職業(yè)能力、軀體活動。抑郁障礙患者有11%、25%社會功能、軀體活動下降，婚姻不和諧、親子關系問題。自殺、自傷、殺害親人的危險性增高。軀體疾病的抑郁反應老年軀體疾病癌癥腎衰接受血液透析腦卒中心肌梗死帕金森氏病抑郁癥的識別率低，干預率更低抑郁癥已成為臨床上最常見的精神疾病，提高臨床治愈率，提高對抑郁癥的識別率是至關重要的問題。WHO多中心合作研究顯示：對抑郁癥識別率平均55.6%，中國上海為21%，低于國外內科醫(yī)生水平。抑郁癥引發(fā)自殺自傷，藥物依賴的治療/干預率更低。近期研究提示抑郁癥復發(fā)率高達80%，因此提高臨床醫(yī)師對抑郁癥的識別率,是正確診斷、治療,改善預后的關鍵。自殺、自傷、殺害親人的危險性增高2/3抑郁癥有自殺觀念15%～25%自殺成功自殺死亡中90%～93%患者死前至少有一種精神障礙。其中主要是抑郁癥，占全部殺患者的50%～70%美國資料提示：抑郁癥自殺率為83.3/10萬，是一般人群自殺率(11.2/10萬)的8倍。中國的平均自殺率為22.2/10萬(1993)，農村高于城市3～4倍，尤其農村年輕婦女自殺率達40～50/10萬，其中相當部分是抑郁障礙所致。國內571例自殺死亡者心理分析，發(fā)現(xiàn)63%有精神疾病，其中40%為抑郁癥。完全自殺與自殺企圖的概念完全自殺：以自我結束生命為臨床表現(xiàn)的一種自我傷害的沖動行為，其結果是自殺死亡，簡稱自殺。自我傷害的沖動行為常是致死性的（槍殺、墜樓），男性多見。自殺企圖（未遂）：故意對自己身體造成傷害，但未導致死亡。自我傷害的沖動行為常為非致死性的（過量服藥、割腕），女性多見。亦稱自傷或蓄意自傷。有高度自殺危險性的患者的特征有自殺的意圖及想過自殺的計劃和方法以前有過自殺合并有飲酒或使用其他精神活性物質的情況有精神病性癥狀老年患者男性（中國農村年輕女性）社會隔離嚴重軀體疾病近期失去生活信心和極度絕望我國的自殺現(xiàn)狀我國每年至少有25萬人自殺死亡(相當于1個縣級市一年就消失了)我國每年200萬人自殺未遂(相當于1個地級市)1995～1999年，15～34歲的年輕人中，每10萬人就有26人自殺死亡，對這個年齡段的人來說,自殺是排在第1位的死亡原因自殺是我國人群第5位死因研究發(fā)現(xiàn)，一個人自殺至少要讓周圍5個人的情緒和生活受到嚴重的、長期的影響我國自殺特點

（與其他國家差異）農村自殺率是城市的3倍女性自殺率比男性高25%自殺死亡者大部分吞服農藥而死40%的自殺者在死亡前接受醫(yī)學搶救但未能成功30%的自殺者在自殺時不伴有精神障礙抑郁癥的疾病負擔全球高收入低收入重癥抑郁癥424酒依賴17420雙相情感障礙181419精神分裂癥及相關障礙221224強迫癥281827癡呆癥33941藥物依賴411745驚恐障礙442948對抑郁癥治療的認識對抑郁癥的治療要有針對性，自始自終、全面改善消除其核心癥狀，恢復患者的社會功能(工作、學習、生活)，最大限度減少復發(fā)。提高社會人群對精神健康的重視意識，消除患者及家屬的病恥感，促進患者主動就醫(yī)治療。提高治愈率，改善患者的生活質量，降低疾病負擔。抑郁障礙發(fā)生的危險因素

遺傳因素抑郁障礙的發(fā)生和遺傳因素密切相關，研究發(fā)現(xiàn)親屬同病率發(fā)病一致率其血緣關系正相關，父母兄弟子女發(fā)病一致率12%～24%，堂兄弟姐妹為2.5%，雙卵雙生12%～38%，單卵雙生69～95%，寄養(yǎng)子的親生父母患病率僅為31%，養(yǎng)父母僅為12%。抑郁癥40%～70%患者有遺傳傾向，因此抑郁癥患者的親屬，特別是一級親屬抑郁癥的危險性明顯高于一般人群。其遺傳方式，目前認為是多基因遺傳。性別因素成年女性患抑郁癥比例高于男性，其比例為2:1。

性別差異原因：性激素穩(wěn)定性影響：月經(jīng)、懷孕、分娩、哺乳。男女心理社會應激不同。對應應激的應對行為模式不同。兒童期的經(jīng)歷兒童期雙親喪亡，尤其是學年前期。兒童期缺乏雙親關愛(父母離異、父母關系不融洽、寄養(yǎng))。兒童期受虐待，特別是性虐待。兒童期不良經(jīng)歷(父母過分嚴厲、封閉生活環(huán)境)人格因素焦慮、強迫、沖動特質的個體(卡特爾Cattell)的人格特質理論。對細節(jié)、規(guī)則、條目、秩序過分關注、力求完美?？贪濉⒐虉?zhí)、過分拘泥于習俗。生活風格回避社會交往或職業(yè)活動，情緒易激惹。心理社會因素婚姻狀況不滿意：分居、喪偶低經(jīng)濟收入家庭的主要成員生活事件：突發(fā)事件，久而不解事件軀體因素3.1.6.1惡性腫瘤3.1.6.2代謝疾病和內分泌疾?。杭诇p、糖尿病3.1.6.3心血管疾病3.1.6.4神經(jīng)系統(tǒng)疾?。篜arkinson病、Alzheimer病、EP疾病造成社會功能受損，生活質量下降，社會偏見?？拱B等藥物影響。疾病存在共同的神經(jīng)生物學影響。精神活性物質的濫用和依賴鴉片類物質、中樞興奮劑、致幻劑、酒精鎮(zhèn)靜催眠藥物的長期使用。藥物因素抗精神疾病(氯丙嗪)抗癲癇藥(苯妥英鈉、丙戍酸鈉等)抗結核藥(異煙肼)降壓藥(利血平、可樂定)抗帕金森氏病藥(左旋多巴)糖皮質激素(強地松)抑郁癥生物學基礎與環(huán)境因素相互作用發(fā)病模式遺傳易感性早期負性生活事件易損性表型CRH系統(tǒng)功能過高NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對海馬的神經(jīng)毒性作用抑郁焦慮內分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質改變FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年情感障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常單胺神經(jīng)遞質功能下降神經(jīng)內分泌異常－HPA軸功能亢進免疫功能紊亂－自然殺傷細胞減少－細胞因子IL－1，IL－6激活海馬神經(jīng)元樹突減少，細胞雕亡認知功能損害抑郁癥患者與正常人比較（PET，VF)

抑郁癥正常人5--63StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)BDNFgeneStressStressStressBDNF5--64StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)Apoptosis抑郁癥的臨床評估《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版

有關抑郁障礙的診斷標準抑郁發(fā)作

以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。癥狀標準：以心境低落為主，并至少有下列4項興趣喪失、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價過低、自責，或有內疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退。《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版

有關抑郁障礙的診斷標準抑郁發(fā)作嚴重標準社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果病程標準

1）符合癥狀標準和嚴重標準至少己持續(xù)2周

2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周排除標準排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁

抑郁障礙的藥物治療原則治療前的準備患者及家屬的健康教育告知疾病的特點及早干預及預防復發(fā)的認識治療顯效時間，可能面臨的不良反應建立良好的持續(xù)的聯(lián)系，提高依從性，保證治療的順利進行AHCPR(1993)

最初治療目標是減少并完全消除所有抑郁癥狀和體征APA臨床指導(2000)

建議強調臨床治愈作為急性期治療目標，并將持續(xù)臨床治愈作為維持治療的目標英國精神藥理協(xié)會（BAP）(2000)

臨床治愈被視為關鍵的治療目標3加拿大精神科協(xié)會和加拿大心境和焦慮障礙治療網(wǎng)絡(2001) 治療目標包括癥狀的完全緩解以及恢復到病前的社會功能4

DepressionGuidelinePanel.DepressioninPrimaryCare:Volume2.TreatmentofMajorDepression.ClinicalPracticeGuideline,Number5.AHCPRpublication93-0551.April1993.AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepression.2nded.2000.AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.國際精神醫(yī)學界將臨床治愈作為治療目標抗抑郁藥物治療原則正確診斷治療前向患者及家屬健康教育盡可能避免對癥治療弄清抑郁癥的病程特點全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥、個體化合理用藥盡可能單一用藥，足量足療程治療治療期間密切觀察病情變化和不良反應倡導全病程治療輔以心理治療積極治療共病與物質依賴停藥時逐漸緩慢減量不要驟然停藥藥物治療（1）

藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%

原則診斷確切全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）藥物治療（2）原則如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs

停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥藥物治療（3）原則治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質依賴抗抑郁藥物治療方案急性期維持期全程治療鞏固期治療分期概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）復燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復燃復發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預防復發(fā)區(qū)分復燃和復發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導意義

急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足量足療程藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關系，“癥狀改善的半減期”為10～20天患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)4~6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大維持期的藥物治療維持治療以預防復發(fā)建議首次發(fā)作:4-6個月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復燃的早期征象，迅速恢復原治療HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.達到臨床治愈的策略重新評估/診斷病人的抑郁癥確診抑郁癥后積極治療確保藥物足量確保治療足療程選擇最佳的治療方法藥物治療和心理治療聯(lián)合聯(lián)合藥物治療增加治療手段確保病人堅持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標抗抑郁藥分類（機制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平

仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路優(yōu)泰５-ＨＴ欣快高興ＤＡＮＥ焦慮易激怒沖動警覺動機精力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能不同單胺神經(jīng)遞質在抑郁癥中可能扮演不同角色抗抑郁藥物的選擇

抗抑郁藥物的療效大體相當，又各具特點，其療效和不良反應也存在個體差異，這種差異在治療前很難預測。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應。

抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題

氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭CitalopramSSRIs（5-HT再攝取抑制劑）SSRIs的藥用特點主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的有效率均在60％-79％之間；一年復發(fā)率在13％-26％之間特點是抗膽堿能不良反應小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應SSRI的作用機制5種SSRI的受體作用StahlSM,1998SSRIs—重要的藥代動力學參數(shù)SSRIs相應藥代動力學參數(shù)

參數(shù) 舍曲林氟西汀 氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭自身抑制半衰期單劑量多劑量達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間(天)血藥濃度和劑量成正比關系“活性”代謝產物在體外與母藥對特殊的CYP450酶抑制作用相似無33小時33小時6-7是是是1.9天5.7天30-60無是輕微15小時22小時3-5輕微無是10小時21小時4-5無無無26小時26小時4-5是是SSRIs與CYP450同功能酶代謝

不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素P450(CYP)同功酶的影響:潛在的臨床意義酶西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小顯著可能性小可能性小CYP2D6輕微顯著無臨床意義顯著輕微CYP3A3/4可能性小輕微中等可能性小可能性小CYP2C9/10無資料**無臨床意義無臨床意義CYP2C19無資料中等顯著無資料無臨床意義可能性小=基于體外實驗,可能性小意味著無臨床有意義的影響無臨床意義=在大多數(shù)情況下無臨床意義:一種藥物(如聯(lián)合用藥時)依賴此CYP代謝時的藥時曲線下面積(AUC)

<20%

輕微=

AUC變化在20-50%中等=AUC變化在50-100%顯著=AUC變化>150%*體外和體內實驗數(shù)據(jù)相反SSRIs適應證和禁忌證適應證各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

SSRIs的不良反應不良反應：主要為胃腸道反應、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應和心血管不良反應比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉為狂躁發(fā)作胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反應：皮疹性功能障礙：陽痿、射精延緩、性感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細胞減少

SSRIs的特異性反應：

中樞五羥色胺綜合征（CCS）SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應—中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導致高熱、休克，甚至死亡SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine）和度洛西汀，起效較快，在服用后2周內見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有速釋劑和緩釋劑兩種適應證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征文拉法辛的受體模式圖SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor

主要阻斷去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取作用機制抑制5-HT再攝取

抑制NE再攝取溫和抑制DA再攝取文拉法辛的劑量推薦劑量：治療劑量為75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d強迫癥：75mg-375mg/d有效劑量和嚴重程度正相關，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕常見不良反應：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙不良反應的發(fā)生存在劑量相關性，大劑量時血壓可能輕度升高（藥量高于200mg/d）個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應溫和文拉法辛的不良反應NaSSAs

（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）主要有米氮平（mirtazapine）--突觸前α2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質的釋放，對5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用米氮平的藥代學在體外，米氮平對P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶無明顯抑制作用米氮平口服后經(jīng)胃腸道吸收。單次給藥和多次給藥的絕對生物利用度都接近50%。半衰期為20-40小時米氮平在肝臟代謝,主要途徑是去甲基化和氧化在口服后幾天內，米氮平及代謝產物通過尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內排出米氮平的劑量和適應證推薦劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復發(fā)率顯著低于阿米替林適應證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平的不良反應和禁忌證常見不良反應：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用TCAs阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotilineSRINRIM1H1TCATCAsTCAs主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達到治療目的治療抑郁有效率達70％推薦劑量：一般為50～250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀

TCAs適應證和禁忌證適應證各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強迫障礙（氯咪帕明）禁忌證嚴重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

TCAs不良反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯，有可能出現(xiàn)“心源性猝死”抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙TCAs過量中毒致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡

處理原則關鍵預防，一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管處理方法包括支持療法和對癥療法洗胃：在胃內排空遲緩，即使服入6小時以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1小時重復給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10～20mg緩慢靜注

TCAs的撤藥綜合征發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高癥狀常在1-2天內出現(xiàn)一般輕微，持續(xù)時間短（<7天）癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致MAOIs（選擇性單胺氧化酶抑制劑）選擇性單胺氧化酶抑制劑（MAOIs，RIMA）：嗎氯貝胺是中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑治療不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對社交焦慮障礙、驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/d，分2-3次服。不良反應有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低嗎氯貝胺禁用于嗜酪細胞瘤和甲狀腺功能亢進患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同時應用，兩藥的使用間隔時間至少為2周

SARI（5-HT受體拮抗和攝取抑制劑）SARIs：藥理作用復雜，對5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種曲唑酮的適應證和禁忌證曲唑酮（trazodone）：為四環(huán)結構的三唑吡啶衍生物，有相對強的H1、α2受體拮抗作用，故有較強鎮(zhèn)靜作用，α2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關適應證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁禁忌證：低血壓、室性心律失常曲唑酮的劑量及不良反應劑量和用法：開始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg/d，分2～3次服不良反應：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用奈法唑酮的適應證奈法唑酮（nefazodone）：藥理作用類似曲唑酮，但鎮(zhèn)靜作用、體位性低血壓較曲唑酮輕。其優(yōu)點是不引起體重增加，性功能障礙也較少適應證：同曲唑酮，尤其適用于伴有睡眠障礙抑郁癥劑量：300～500mg/d，分次服，緩慢加量不良反應：頭昏、乏力、口干、惡心、便秘、嗜睡藥物相互作用：本藥對CYP3A4有抑制作用，與由該酶代謝的藥聯(lián)用應小心。可輕度增高地高辛血藥濃度，地高辛治療指數(shù)低，兩藥不宜聯(lián)用NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）NDRIs：是一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結構，化學結構與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應大于150mg安非他酮的適應證和禁忌證適應證：各種抑郁障礙。優(yōu)點是無抗膽堿能不良反應，心血管不良反應小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變禁忌證：癲癇、器質性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用不良反應：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴重的不良反應為抽搐，發(fā)生率與劑量相關。轉躁可能性小，但可能會引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作阿莫沙平（amoxapine）是苯二氮卓類的衍生物，對NE攝取抑制作用強，5-HT攝取抑制作用弱，代謝產物7-羥代謝物對D2受體有較強抑制作用，和氟哌啶醇近似?；瘜W結構類似于抗精神病藥克噻平，性能和咪帕明相似。鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕不良反應：治療劑量不良反應輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現(xiàn)心律失常，大劑量對D2受體有較強抑制，可出現(xiàn)靜坐不能和運動障礙，少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳，偶見粒細胞減少。過量時可能致命

阿莫沙平的適應證和禁忌證適應證：抑郁障礙，尤其是精神病性抑郁禁忌證：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用劑量：治療劑量范圍為100～400mg/d，起始量50mg/d，3天后視病情緩慢加量，可單次或分次服

噻奈普汀(Tianeptine)商品名達體朗(Tatinol)，結構上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥具有獨特的藥理作用，可增加突觸前膜和血小板5-HT的再攝取，增加囊泡中5-HT貯存，且改變其活性，突觸間隙5-HT濃度減少噻奈普汀適應證和不良反應具有良好的抗抑郁作用，對老年抑郁癥具有較好的療效，能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮癥狀，長期服用可減少抑郁復發(fā)不良反應明顯比傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥輕，常見有口干、便秘、失眠/多夢、頭暈、激惹/緊張、惡心等推薦劑量為12.5mg，每日三次（37.5mg/d）。腎功能損害者及老年人應適當減少劑量，建議服用25mg/d對不同類型抑郁癥的治療策略單相重性抑郁癥所有抗抑郁藥物療效相同選擇根據(jù)不良反應合并軀體疾病情況藥物治療反應的家族史以前抗抑郁藥物治療反應不典型抑郁癥MAOIS的療效優(yōu)于TCASSSRIS療效較好噻奈普汀（Tianeptine，達體朗）的應用伴有明顯激越抑郁癥的治療抑郁癥可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征選用有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛治療早期，可考慮一線抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮或氯硝西泮（2～4mg/d）當激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療保證足量足療程伴有強迫癥狀的抑郁癥的治療抑郁癥可伴有強迫癥狀，強迫癥患者也可伴有抑郁，兩者相互影響伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預后較差治療常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（1）認為是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向血清皮質醇水平高，DST陽性率高；血清多巴胺-β-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（2）使用一線抗抑郁藥物治療的同時，可合并新型抗精神病藥物，如利培酮、奎硫平等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴重程度適當進行調整當精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（1）伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側的卒中抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（2）軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導致死