深靜脈置管及護(hù)理

關(guān)于深靜脈置管及護(hù)理第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日概

述

中心靜脈置管術(shù)系指上、下腔靜脈，經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

適應(yīng)癥第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日禁忌癥（相對）廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

凝血功能障礙穿刺局部有感染不合作，燥動不安病人第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日優(yōu)點導(dǎo)管彈性好輸液種類廣泛深靜脈置管由于保留時間長在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得了較好的效果。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日中心靜脈穿刺置管操作方法經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈穿刺

經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺經(jīng)股靜脈穿刺外周靜脈穿刺（PICC)第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日穿刺置管途徑鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日（一）鎖骨下靜脈置管

1.優(yōu)點此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動利于置管后護(hù)理相對安全第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.鎖骨下靜脈穿刺方法在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼鎖骨后，對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，進(jìn)針深度一般為3～5cm，，穿刺針進(jìn)入靜脈后，即可回抽到血第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日（二）頸內(nèi)靜脈置管

1.解剖特點頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔穿出，包裹在頸動脈鞘內(nèi)，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈外側(cè)下行。頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。該靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后進(jìn)入右頭臂靜脈。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

1.前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動脈搏動之外側(cè)，與皮膚呈60o角進(jìn)針約2cm；

2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點，與皮膚呈30o角，沿中線平行進(jìn)針；

3.后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日

選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日胸導(dǎo)管解剖圖第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日頸內(nèi)靜脈穿刺中路定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日進(jìn)針深度

一般深度是3.5-5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管。第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日（三）股靜脈穿刺置管術(shù)第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日操作方法物品準(zhǔn)備

消毒包：安爾碘、無菌手套、消毒用品、注射器、3M無菌敷料貼、生理鹽水、局麻藥

按需可備好急救藥物（如利多卡因、付腎等）深靜脈套管單腔雙腔三腔第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日體位、步驟

去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

股靜脈穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾局麻定位

1％procaineor1%lidocaine3~4ml

試穿，探明位置、方位和深度第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日插管時的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷動脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日并發(fā)癥~血胸誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日處

理：立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日氣胸

常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%

原因：操作技術(shù)不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日氣栓：少見，但可致命原因：穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%,100ml空氣即可致命；第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日表現(xiàn)：

突發(fā)呼吸困難右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧心尖部可聞及水輪樣雜音超聲波檢查有助于診斷第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日預(yù)防：

選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜，防止導(dǎo)管移動；注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

二、置管后護(hù)理護(hù)理評估保持導(dǎo)管通暢加強(qiáng)輸液巡視并發(fā)癥的觀察及護(hù)理拔管第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日1.護(hù)理評估1.置管部位、時間、置管長度、是否通暢2.局部皮膚情況，有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，有無局部腫脹3.患者有無原因不明的發(fā)熱4.輸入液體濃度、有無刺激性強(qiáng)液體5.患者對置管的認(rèn)識程度第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.保持導(dǎo)管通暢為長期保持導(dǎo)管通暢，在輸注酸性、堿性藥物之間應(yīng)用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸注刺激性藥物及黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管；每次測量中心靜脈壓的時間不宜過長；一般不通過導(dǎo)管進(jìn)行抽血以免影響結(jié)果正確性和引起導(dǎo)管堵塞。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日3.加強(qiáng)輸液巡視對用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液的患者，要嚴(yán)格控制好滴速，防止太快。確保銜接牢固可靠，輸液完畢及時更換液體，防止脫管或空氣栓塞。第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日4.置管后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理空氣栓塞感染出血導(dǎo)管阻塞靜脈炎第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日空氣栓塞這是最為嚴(yán)重也最容易發(fā)生的并發(fā)癥。因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4mm水柱，血容量不足或深吸氣時可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過程中應(yīng)及時更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

預(yù)防輸液時護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時更換液體，以免藥液滴盡后空氣進(jìn)入血管，引起空氣栓塞。同時，向病人及家屬交代有關(guān)注意事項，取得病人的合作。第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日感染原因：

無菌操作技術(shù)病人全身狀況，機(jī)體抵抗力導(dǎo)管留置時間及無菌護(hù)理局部組織損傷、血腫、感染灶輸液種類：高營養(yǎng)液第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日表現(xiàn)：

出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱

局部壓痛和炎癥反應(yīng)白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日導(dǎo)管感染后導(dǎo)致敗血癥可導(dǎo)致死亡第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日處理：

確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置加強(qiáng)對輸液裝置，包括輸液器、三通管、肝素帽、輸液泵及各連接點認(rèn)真檢查。

導(dǎo)管留置時間不宜過長，2-4W定時更換敷料保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日出血嚴(yán)密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部有無腫脹、疼痛等。由于長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺處出血或滲血，應(yīng)定期檢查出、凝血時間和血液黏稠度，并密切觀察局部皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血。消毒穿刺處時切不可強(qiáng)行將結(jié)痂脫掉，以免引起出血。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日導(dǎo)管堵塞造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，或病人的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。腫瘤患者的血液大多呈高凝狀態(tài)。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液或化療后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管，要根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日

靜脈炎這是PICC置管后最常見的并發(fā)癥，而在其余3種置管中比較少見。靜脈炎多為機(jī)械性靜脈炎，其癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性。輕癥時予喜療妥或海扶林軟膏外涂可緩解，重癥一般給予拔管，局部用多功能微波照射治療5～7天后癥狀可自行消失。第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日

導(dǎo)管脫落較為常見。因置管時間長，而化療患者均能下床走動，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導(dǎo)管脫落。中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導(dǎo)管于皮膚，穿刺點距離皮膚穿出處8m以上分別用膠布交叉固定。連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠(yuǎn)，輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。更換3M敷料貼膜時要檢查導(dǎo)管刻度，每次更換敷貼時應(yīng)注意避免將導(dǎo)管拔出。個別患者因發(fā)熱出汗、擦浴等原因影響3M敷料貼膜粘性，因此3M敷料貼膜變潮不粘時，應(yīng)及時消毒皮膚后給予更換。躁動患者適當(dāng)約束雙手，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日5.拔管如為頸內(nèi)靜脈穿刺，囑能合作的患者屏氣，輕緩地將導(dǎo)管拔出，注意按壓。拔管后24小時內(nèi)用無菌敷料覆蓋。第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日拔管前護(hù)理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當(dāng)病人脫水時避免拔管③導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍第五十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日拔管后護(hù)理

①用3個手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動脈④密封切口12h⑤拔管后病人需靜臥30min第五十三頁，共五十六頁，2022年，8