產(chǎn)后出血案例分析課件

產(chǎn)后出血案例分析產(chǎn)二區(qū)彭娜1產(chǎn)后出血案例分析產(chǎn)二區(qū)彭娜1主要內(nèi)容病史簡介護(hù)理焦點(diǎn)問題結(jié)合案例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)2主要內(nèi)容病史簡介2一、病史簡介3一、病史簡介3產(chǎn)婦魯某某，女，31歲，孕2產(chǎn)0孕37+2周，因“腹痛伴陰道流水1+小時(shí)”于10月19日3時(shí)30分入院?；颊咴衅诋a(chǎn)檢6次，孕期順利無特殊，于當(dāng)日11：59分順娩一活男嬰，體重3400g，胎盤胎膜自然娩出、完整。會(huì)陰左側(cè)切內(nèi)縫，宮頸無裂傷。產(chǎn)時(shí)出血約260ml。第一產(chǎn)程7時(shí)30分，第二產(chǎn)程49分，第三產(chǎn)程6分，總產(chǎn)程8時(shí)25分。產(chǎn)后情況：于14：10安返病房，精神好，BP111/62mmHg。宮底平臍，宮體硬、輪廓清晰，子宮收縮良好，膀胱輕度充盈，陰道流血約5ml,BB已開奶。病史簡介4產(chǎn)婦魯某某，女，31歲，孕2產(chǎn)0孕37+2周，因“腹痛伴陰道處理效果1：陰道仍有血塊排出??！特殊病情變化（一）15：00產(chǎn)婦多次主訴有便意，囑其床邊自排大便，未排出。15：10產(chǎn)婦自排小便約500ML，同時(shí)排出宮腔積血及血塊約200ML，立即報(bào)告醫(yī)生。15：20行宮腔探查術(shù)，掏出積血及血塊約30ML,考慮子宮收縮乏力,并立即按摩子宮，查：子宮硬、輪廓清，宮底臍下2指，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。處理措施1：遵醫(yī)囑予卡孕栓1mg陰道后穹窿上藥，復(fù)方氯化鈉+縮宮素20u靜滴,并急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng),結(jié)果顯示：血紅蛋白93g/L,凝血四項(xiàng)正常。5處理效果1：陰道仍有血塊排出??！特殊病情變化（一）15：00

15:35產(chǎn)婦陰道排出血塊,評(píng)估出血量約80ML、查：子宮硬、宮底臍下2指，收縮良好。處理措施2：按摩子宮;益母草注射液2ML肌注處理效果2:陰道仍有血塊排出！??！16:30按壓宮底，排出暗紅色積血塊約25ML，子宮收縮好，宮底臍下2指。產(chǎn)婦主訴排大便困難，予開塞露20ML塞肛后自排小便和大便一次。17:05按壓宮底，排出暗紅色積血塊約20ML。17:30再次按壓宮底，排出暗紅色積血及血塊約180ML。特殊病情變化（二）615:35產(chǎn)婦陰道排出血塊,評(píng)估出血量約80ML、查：子

18:10行宮腔探查術(shù)，掏出積血及血塊約300ML,醫(yī)生仍考慮子宮收縮乏力,并繼續(xù)按摩子宮。處理措施3：遵醫(yī)囑予卡孕栓1mg陰道后穹窿上藥，復(fù)方氯化鈉加縮宮素20u靜滴,欣母沛250ug宮頸注射。處理效果3:陰道仍有血塊排出?。?！18:35送產(chǎn)房進(jìn)行軟產(chǎn)道檢查，結(jié)果：宮頸無裂傷，陰道壁側(cè)切口頂端見活動(dòng)性出血，予可吸收線加縫2針，予陰道塞紗1塊（24小時(shí)取出），觀察無陰道出血。20:00安返病房，產(chǎn)婦面色蒼白，呈貧血貌，查T36.2°C，BP113/68mmHg，遵醫(yī)囑于心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)。結(jié)果：血紅蛋白64g/L。特殊病情變化（三）718:10行宮腔探查術(shù)，掏出積血及血塊約300ML,醫(yī)

10月20日8:00復(fù)查血常規(guī)及CRP，結(jié)果提示血紅蛋白55g/L，遵醫(yī)囑于同輸型紅懸液2U、過程順利。及右旋糖苷鐵分散片口服。記產(chǎn)后24小時(shí)總出血量約1228ml。

10月23日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果提示血紅蛋白72g/L。

10月24日出院。囑自備口服藥糾正貧血。

主要診斷:產(chǎn)后出血其他診斷:1、孕2產(chǎn)1孕37+2周左枕前順產(chǎn)2、重度貧血3、單胎活產(chǎn)（男）。特殊病情變化（四）810月20日8:00復(fù)查血常規(guī)及CRP，結(jié)果提示血紅蛋白

二、護(hù)理焦點(diǎn)問題991、未能早期、準(zhǔn)確識(shí)別出軟產(chǎn)道出血2、對(duì)出血量的評(píng)估與臨床表現(xiàn)不一致

護(hù)理焦點(diǎn)問題10護(hù)理焦點(diǎn)問題10定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml。分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥居產(chǎn)婦死亡原因的首位分娩后2小時(shí)是高發(fā)時(shí)段發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%~3%因估計(jì)失血量偏少，實(shí)際發(fā)病率更高產(chǎn)后出血11定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析子宮收縮乏力？胎盤因素？軟產(chǎn)道損傷？凝血障礙？12結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析胎盤因素？軟產(chǎn)道凝血障礙？12結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析排除原因3：子宮收縮好排除原因1：胎盤胎膜娩出完整確診原因4：軟產(chǎn)道損傷。排除原因2：凝血功能正常13結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析排除排除確診排除131、如何早期、準(zhǔn)確識(shí)別出軟產(chǎn)道出血？本案例中，反復(fù)使用宮縮劑、按摩子宮，陰道出血仍未停止分析原因：對(duì)子宮收縮乏力認(rèn)識(shí)不足，依賴性心理未重視產(chǎn)婦主訴，病情觀察不細(xì)致思考方向：鑒別宮縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷造成的產(chǎn)后出血141、如何早期、準(zhǔn)確識(shí)別出軟產(chǎn)道出血？本案例中，反復(fù)使用宮縮劑鑒別點(diǎn)軟產(chǎn)道損傷子宮收縮乏力出血時(shí)間胎兒娩出后胎盤娩出后不久出血特點(diǎn)持續(xù)性、鮮紅色間歇性、暗紅色子宮收縮情況良好、硬、輪廓清無力，軟子宮底可觸及不清應(yīng)用宮縮劑后出血不改變出血減少或停止陰道檢查軟產(chǎn)道裂傷，可見出血血液來自宮腔需要與子宮收縮乏力相鑒別15鑒別點(diǎn)軟產(chǎn)道損傷子宮收縮乏力出血時(shí)間胎兒娩出后胎盤娩出后不久2、對(duì)出血量的評(píng)估與臨床表現(xiàn)不一致10月20日12:59

記產(chǎn)后24小時(shí)總出血量約1228ml。10月20日8:00復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白55g/L（10月19日03:30血紅蛋白結(jié)果:102g/L）血紅蛋白每下降10g/L，失血量約400-500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。思考：出血量估計(jì)是否準(zhǔn)確？？162、對(duì)出血量的評(píng)估與臨床表現(xiàn)不一致10月20日12:59記目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量方法正確的出血量估計(jì)是搶救成功的良好開端17目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量正確的出血量產(chǎn)后出血常用測量方法1.目測法：即肉眼估計(jì)法，估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。(最常用，但最不準(zhǔn)確)

2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05

正確的出血量估計(jì)是搶救成功的良好開端18產(chǎn)后出血常用測量方法1.目測法：即肉眼估計(jì)法，估計(jì)血量常是實(shí)容積法19容積法19稱重法20稱重法205.監(jiān)測生命體征等215.監(jiān)測生命體征等21例：某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)婦稍煩躁，測脈搏126/min，呼吸24/分，血壓90/60mmHg，估計(jì)出血量約為：70x7%x1000x（30%~40%）=1470~1960ml22例：某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)婦稍煩躁，測6.休克指數(shù)236.休克指數(shù)23

三、結(jié)合案例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)2424對(duì)緩慢、少量持續(xù)的出血未引起重視。未重視病人主訴出血量評(píng)估不準(zhǔn)確慣性思維，只考慮到宮縮乏力引起的出血，對(duì)軟產(chǎn)道損傷造成的出血認(rèn)識(shí)不到位，延誤治療軟產(chǎn)道檢查不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的真正原因未及時(shí)與醫(yī)生溝通，主動(dòng)性、獨(dú)立性差不足之處25對(duì)緩慢、少量持續(xù)的出血未引起重視。不足之處25護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到產(chǎn)后出血量評(píng)估的不準(zhǔn)確性，病情復(fù)雜時(shí)，采用多種方法評(píng)估出血量。

產(chǎn)后出血達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過晚，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主；應(yīng)認(rèn)識(shí)到生命體征監(jiān)測的重要性；注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開、會(huì)陰部裂傷出血量，紗布和敷料上吸附的血量；小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大。熟練掌握產(chǎn)后出血搶救流程,分析出血原因并積極處理。永遠(yuǎn)都要早一步！26護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到產(chǎn)后出血量評(píng)估的不準(zhǔn)確性，病情復(fù)產(chǎn)后出血過多的早期識(shí)別27產(chǎn)后出血過多的早期識(shí)別2728加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：脈搏、血壓-------休克指數(shù)！2膀胱和尿量的觀察：尿潴留？容量不足？3子宮高度監(jiān)測：宮腔積血？4陰道出血：

2-1-1（200-100-100ml)28加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：謝謝！29謝謝！29產(chǎn)后出血案例分析產(chǎn)二區(qū)彭娜30產(chǎn)后出血案例分析產(chǎn)二區(qū)彭娜1主要內(nèi)容病史簡介護(hù)理焦點(diǎn)問題結(jié)合案例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)31主要內(nèi)容病史簡介2一、病史簡介32一、病史簡介3產(chǎn)婦魯某某，女，31歲，孕2產(chǎn)0孕37+2周，因“腹痛伴陰道流水1+小時(shí)”于10月19日3時(shí)30分入院。患者孕期產(chǎn)檢6次，孕期順利無特殊，于當(dāng)日11：59分順娩一活男嬰，體重3400g，胎盤胎膜自然娩出、完整。會(huì)陰左側(cè)切內(nèi)縫，宮頸無裂傷。產(chǎn)時(shí)出血約260ml。第一產(chǎn)程7時(shí)30分，第二產(chǎn)程49分，第三產(chǎn)程6分，總產(chǎn)程8時(shí)25分。產(chǎn)后情況：于14：10安返病房，精神好，BP111/62mmHg。宮底平臍，宮體硬、輪廓清晰，子宮收縮良好，膀胱輕度充盈，陰道流血約5ml,BB已開奶。病史簡介33產(chǎn)婦魯某某，女，31歲，孕2產(chǎn)0孕37+2周，因“腹痛伴陰道處理效果1：陰道仍有血塊排出?。√厥獠∏樽兓ㄒ唬?5：00產(chǎn)婦多次主訴有便意，囑其床邊自排大便，未排出。15：10產(chǎn)婦自排小便約500ML，同時(shí)排出宮腔積血及血塊約200ML，立即報(bào)告醫(yī)生。15：20行宮腔探查術(shù)，掏出積血及血塊約30ML,考慮子宮收縮乏力,并立即按摩子宮，查：子宮硬、輪廓清，宮底臍下2指，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。處理措施1：遵醫(yī)囑予卡孕栓1mg陰道后穹窿上藥，復(fù)方氯化鈉+縮宮素20u靜滴,并急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng),結(jié)果顯示：血紅蛋白93g/L,凝血四項(xiàng)正常。34處理效果1：陰道仍有血塊排出??！特殊病情變化（一）15：00

15:35產(chǎn)婦陰道排出血塊,評(píng)估出血量約80ML、查：子宮硬、宮底臍下2指，收縮良好。處理措施2：按摩子宮;益母草注射液2ML肌注處理效果2:陰道仍有血塊排出！??！16:30按壓宮底，排出暗紅色積血塊約25ML，子宮收縮好，宮底臍下2指。產(chǎn)婦主訴排大便困難，予開塞露20ML塞肛后自排小便和大便一次。17:05按壓宮底，排出暗紅色積血塊約20ML。17:30再次按壓宮底，排出暗紅色積血及血塊約180ML。特殊病情變化（二）3515:35產(chǎn)婦陰道排出血塊,評(píng)估出血量約80ML、查：子

18:10行宮腔探查術(shù)，掏出積血及血塊約300ML,醫(yī)生仍考慮子宮收縮乏力,并繼續(xù)按摩子宮。處理措施3：遵醫(yī)囑予卡孕栓1mg陰道后穹窿上藥，復(fù)方氯化鈉加縮宮素20u靜滴,欣母沛250ug宮頸注射。處理效果3:陰道仍有血塊排出?。。?8:35送產(chǎn)房進(jìn)行軟產(chǎn)道檢查，結(jié)果：宮頸無裂傷，陰道壁側(cè)切口頂端見活動(dòng)性出血，予可吸收線加縫2針，予陰道塞紗1塊（24小時(shí)取出），觀察無陰道出血。20:00安返病房，產(chǎn)婦面色蒼白，呈貧血貌，查T36.2°C，BP113/68mmHg，遵醫(yī)囑于心電監(jiān)護(hù)，急查血常規(guī)。結(jié)果：血紅蛋白64g/L。特殊病情變化（三）3618:10行宮腔探查術(shù)，掏出積血及血塊約300ML,醫(yī)

10月20日8:00復(fù)查血常規(guī)及CRP，結(jié)果提示血紅蛋白55g/L，遵醫(yī)囑于同輸型紅懸液2U、過程順利。及右旋糖苷鐵分散片口服。記產(chǎn)后24小時(shí)總出血量約1228ml。

10月23日復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果提示血紅蛋白72g/L。

10月24日出院。囑自備口服藥糾正貧血。

主要診斷:產(chǎn)后出血其他診斷:1、孕2產(chǎn)1孕37+2周左枕前順產(chǎn)2、重度貧血3、單胎活產(chǎn)（男）。特殊病情變化（四）3710月20日8:00復(fù)查血常規(guī)及CRP，結(jié)果提示血紅蛋白

二、護(hù)理焦點(diǎn)問題3891、未能早期、準(zhǔn)確識(shí)別出軟產(chǎn)道出血2、對(duì)出血量的評(píng)估與臨床表現(xiàn)不一致

護(hù)理焦點(diǎn)問題39護(hù)理焦點(diǎn)問題10定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml。分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥居產(chǎn)婦死亡原因的首位分娩后2小時(shí)是高發(fā)時(shí)段發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%~3%因估計(jì)失血量偏少，實(shí)際發(fā)病率更高產(chǎn)后出血40定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析子宮收縮乏力？胎盤因素？軟產(chǎn)道損傷？凝血障礙？41結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析胎盤因素？軟產(chǎn)道凝血障礙？12結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析排除原因3：子宮收縮好排除原因1：胎盤胎膜娩出完整確診原因4：軟產(chǎn)道損傷。排除原因2：凝血功能正常42結(jié)合案例，產(chǎn)后出血病因分析排除排除確診排除131、如何早期、準(zhǔn)確識(shí)別出軟產(chǎn)道出血？本案例中，反復(fù)使用宮縮劑、按摩子宮，陰道出血仍未停止分析原因：對(duì)子宮收縮乏力認(rèn)識(shí)不足，依賴性心理未重視產(chǎn)婦主訴，病情觀察不細(xì)致思考方向：鑒別宮縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷造成的產(chǎn)后出血431、如何早期、準(zhǔn)確識(shí)別出軟產(chǎn)道出血？本案例中，反復(fù)使用宮縮劑鑒別點(diǎn)軟產(chǎn)道損傷子宮收縮乏力出血時(shí)間胎兒娩出后胎盤娩出后不久出血特點(diǎn)持續(xù)性、鮮紅色間歇性、暗紅色子宮收縮情況良好、硬、輪廓清無力，軟子宮底可觸及不清應(yīng)用宮縮劑后出血不改變出血減少或停止陰道檢查軟產(chǎn)道裂傷，可見出血血液來自宮腔需要與子宮收縮乏力相鑒別44鑒別點(diǎn)軟產(chǎn)道損傷子宮收縮乏力出血時(shí)間胎兒娩出后胎盤娩出后不久2、對(duì)出血量的評(píng)估與臨床表現(xiàn)不一致10月20日12:59

記產(chǎn)后24小時(shí)總出血量約1228ml。10月20日8:00復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白55g/L（10月19日03:30血紅蛋白結(jié)果:102g/L）血紅蛋白每下降10g/L，失血量約400-500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。思考：出血量估計(jì)是否準(zhǔn)確？？452、對(duì)出血量的評(píng)估與臨床表現(xiàn)不一致10月20日12:59記目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量方法正確的出血量估計(jì)是搶救成功的良好開端46目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量正確的出血量產(chǎn)后出血常用測量方法1.目測法：即肉眼估計(jì)法，估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。(最常用，但最不準(zhǔn)確)

2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05

正確的出血量估計(jì)是搶救成功的良好開端47產(chǎn)后出血常用測量方法1.目測法：即肉眼估計(jì)法，估計(jì)血量常是實(shí)容積法48容積法19稱重法49稱重法205.監(jiān)測生命體征等505.監(jiān)測生命體征等21例：某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)