特殊情況下的糖尿病管理

關(guān)于特殊情況下的糖尿病管理第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容

糖尿病+圍手術(shù)期

糖尿病+感染糖尿病+青少年第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日糖尿病+圍手術(shù)期流行病學(xué)?糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多?

大約40%~50%的糖尿病患者一生中需要接受各種手術(shù)

?接受外科手術(shù)的中老年病人中有10%～15%患有糖尿病第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日糖尿病與外科手術(shù)的相互影響---1手術(shù)相關(guān)因素加重糖代謝紊亂?

應(yīng)激狀況(焦慮緊張、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及術(shù)后疼痛等)→胰島素拮抗激素↑?炎性因子、腫瘤壞死因子的過度釋放→糖原分解↑?

手術(shù)禁食（正常人體每天需外源性葡萄糖100-125g）、創(chuàng)傷、術(shù)后分解代謝↑→蛋白質(zhì)、脂肪動(dòng)員↑→DKA風(fēng)險(xiǎn)↑?麻醉→對(duì)低血糖反應(yīng)性↓+禁食、術(shù)前嚴(yán)格的血糖控制、胰島素劑量調(diào)節(jié)不當(dāng)→低血糖發(fā)生率↑第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病者糖尿病并發(fā)癥低血糖酮癥免疫功能低下細(xì)胞代謝障礙糖代謝異常致蛋白質(zhì)分解增加、傷口處成纖維細(xì)胞功能減退，膠原沉積減少，傷口抗張能力下降，組織修復(fù)能力減弱，術(shù)后切口難愈合。糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，升高圍手術(shù)期死亡率。白細(xì)胞趨化、調(diào)理及吞噬作用受損，高糖的體液環(huán)境更益于細(xì)菌生長(zhǎng)，使機(jī)體抗感染能力下降，術(shù)后感染危險(xiǎn)增加。

糖尿病與外科手術(shù)的相互影響---

2糖尿病增加患者手術(shù)危險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日

1、控制血糖

?空腹血糖<7.8mmol/L，餐后<10mmol/L。

?口服降糖藥：

●血糖控制不佳者：調(diào)整為胰島素治療。

●控制良好者：小手術(shù)，術(shù)前當(dāng)晚改用短效；大中手術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。手術(shù)當(dāng)日早上禁食，不再使用降糖藥物。

?應(yīng)用胰島素者，手術(shù)前一日晚上可只用短效胰島素或繼續(xù)使用胰島素泵治療。?等待手術(shù)期間每?jī)尚r(shí)測(cè)定一次手指血糖。?術(shù)前1周每天攝入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～125g葡萄糖，保證基本能量需要并減少脂肪與蛋白質(zhì)的分解、預(yù)防酮癥的發(fā)生。

術(shù)前準(zhǔn)備第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日

2、控制血壓

血壓控制在160/90mmHg以下。

3、改善機(jī)體狀況

①高血糖引起滲透性利尿造成體液和電解質(zhì)丟失，誘發(fā)酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷和血栓形成。除控制血糖，還應(yīng)注意維持水、電平衡。

②應(yīng)用胰島素或降糖藥治療的同時(shí)，提供適量的蛋白質(zhì)和脂肪以提高機(jī)體抵抗力。

4、

住院

小手術(shù)建議術(shù)前一天住院，大手術(shù)（胸腔手術(shù)、腹腔手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、移植手術(shù)等。）需要在術(shù)前2-3天入院。

第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日

5、急診手術(shù)處理

①糖尿病患者血糖未得到控制而需緊急手術(shù)者，術(shù)前需監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、尿酮體等，及時(shí)糾正酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

②嚴(yán)重的酮癥酸中毒或高滲性昏迷患者為手術(shù)禁忌，待血糖降至13.9mmol/L、生命體征穩(wěn)定后再行手術(shù)。

③無糖尿病酮癥酸中毒的糖尿病患者急診手術(shù)，血糖宜在13.9mmol/L以下施行。

④糖尿病酮癥酸中毒患者可有急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)鑒別以免誤診。

第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日手術(shù)日處理

術(shù)日晨

保持患者情緒穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)空腹血糖、電解質(zhì)及尿酮體。

第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

麻醉①全身麻醉對(duì)血糖的影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉與硬脊膜外麻醉等則影響較小。②麻醉期間避免應(yīng)用興奮交感神經(jīng)和促進(jìn)糖原分解的藥物，如腎上腺素、阿托品、及糖皮質(zhì)激素等。忌麻醉過淺、神經(jīng)阻滯不佳、缺氧等不良因素。第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日

術(shù)中

①對(duì)于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。

②在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。③血糖監(jiān)測(cè)：一般1次/小時(shí)測(cè)定手指血糖，對(duì)于出現(xiàn)低血糖的患者，應(yīng)在15分鐘后再次檢測(cè)血糖濃度。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日

④極化液（GIK：葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合）輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡(jiǎn)單方法，需根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日

⑤

如果手術(shù)日血糖>13.9mmol／L，并不需要停止手術(shù)，可用生理鹽水+胰島素+氯化鉀降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用經(jīng)典極化液配方。⑥盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少切口長(zhǎng)度、避免皮下游離過寬，減輕對(duì)患者的刺激。

第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日術(shù)后處理

1、血糖管理

①1次/2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖

②術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。③注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)等)，促進(jìn)切口愈合。④恢復(fù)正常飲食前仍予胰島素靜脈輸注，患者進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前的1/2以上，可逐漸恢復(fù)原先的糖尿病皮下注射治療方案。

2、積極防治感染根據(jù)感染部位及細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇足量有效的抗生素治療。

第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法

1、微創(chuàng)手術(shù)

腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激程度并不亞于開腹等有創(chuàng)手術(shù)，胰島素的使用原則和一般的手術(shù)相似。

第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日

2、老年患者?患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性和耐受較差，容易出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象，需更頻繁地檢測(cè)血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量

?往往合并心血管疾病或其它臟器功能的減退，努力掌握輸液量，避免液體超負(fù)荷而導(dǎo)致的心力衰竭等。

3、特殊監(jiān)護(hù)病房患者

手術(shù)后需要進(jìn)入特殊監(jiān)護(hù)病房的患者，承受的應(yīng)激顯著高于一般手術(shù)患者，胰島素的使用劑量往往較大，故需要繼續(xù)使用胰島素持續(xù)輸注，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，并關(guān)注水和電解質(zhì)的平衡。第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日糖尿病與感染

流行病學(xué)

?糖尿病合并感染的比率較高，可高達(dá)36.8%。高血糖程度與感染頻度呈正相關(guān)

?在糖尿病死因中，感染占第三位。第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日糖尿病和感染相互影響

?糖尿病對(duì)感染的影響?白細(xì)胞趨化、吞噬作用受損，高糖的體液環(huán)境益于細(xì)菌生長(zhǎng)，使機(jī)體抗感染能力下降，患者易發(fā)生感染。

?糖尿病影響感染的預(yù)后

?感染對(duì)于糖尿病的影響

?直接影響：病毒感染破壞胰島細(xì)胞，導(dǎo)致1型DM；

?間接影響：

a.對(duì)抗胰島素激素增加(皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、兒茶酚胺、胰高血糖素);b.不進(jìn)食，自行減少或停用胰島素或降糖劑，促使酮癥發(fā)生。第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日DM有關(guān)感染足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%，膽道感染6%，病毒感染5%，其它有肛周膿腫、急性闌尾炎、胰腺炎、癤腫、肺結(jié)核、霉菌感染第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日糖尿病合并感染的預(yù)防

?積極治療糖尿病，嚴(yán)格控制血糖。?注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，注意手指甲、腳趾甲的修剪。?積極合理地參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身抗病能力。

?注意局部損傷。有周圍神經(jīng)病變者不可接觸過熱的水，以免燙傷。皮膚的局部感染要及時(shí)處理和治療，當(dāng)發(fā)生毛囊炎及小癤腫時(shí)不要擠壓，以免細(xì)菌被擠壓入血引起敗血癥。

?注意環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)空氣流通，盡量避免到人多擁擠的公共場(chǎng)所活動(dòng)。

?養(yǎng)成飯前、便后洗手，生吃瓜果要洗凈的好習(xí)慣。?注意休息，保證充足的睡眠。?定期查體，一旦發(fā)現(xiàn)有感染，應(yīng)積極的治療，不要任其發(fā)展。

第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日糖尿病合并感染的治療

?嚴(yán)格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選

?進(jìn)行有效的抗感染治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌素的種類

?必要時(shí)外科手術(shù)干預(yù)，特別是在糖尿病足的治療過程中更加重要第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日糖尿病+青少年?青少年時(shí)期(通常指15歲之前)發(fā)生的糖尿病，統(tǒng)稱為青少年糖尿病。臨床上不作為獨(dú)立診斷。?世界范圍內(nèi)15歲以下的兒童新發(fā)T1DM7萬/年。（幾乎200例/天）第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日2型糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增高的趨勢(shì)

?美國(guó)：青少年新診斷的糖尿病患者中T2DM占43%

?日本：過去的20年中，增長(zhǎng)了1倍

?北京市8-18歲的中小學(xué)生

進(jìn)行分層整體隨機(jī)抽樣調(diào)查共入組17311人，其中21.58%超重、肥胖2型糖尿病達(dá)2.14‰，

糖調(diào)節(jié)受損達(dá)4.28‰第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日

診斷?與成年人糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相同*WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)?OGTT：葡萄糖1.75g/kg,

最大劑量為75g

第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日分型及病因1型糖尿病*占青少年糖尿病的絕大多數(shù)。*遺傳傾向+自身免疫+外部環(huán)境→β細(xì)胞損傷*血清中存在自身抗體，如ICA,IAA,GAD

第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日

2型糖尿病

?病因：

遺傳因素（多基因）+環(huán)境因素（高脂肪高熱量食物、體力活動(dòng)減少）

+生理性胰島素抵抗（青春期發(fā)育）or病理性胰島素抵抗（肥胖）

胰島素抵抗：高血壓、高血脂、黑棘皮病（頸背部、腋下、皮褶處）、多囊卵巢綜合征等

第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日特殊類型糖尿病

?

MODY：?jiǎn)位虺Ｈ旧w顯性遺傳基因突變→胰島素分泌障礙自身抗體陰性多累及家系中3代或3代以上

?其它：胰腺發(fā)育不全、胰腺切除術(shù)后、胰腺炎等第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)

?

多尿、口渴、體重下降、食欲增加、虛弱無力、視物模糊。

?

嬰幼兒癥狀不易察覺，常因夜間遺尿就診。

?

病史較長(zhǎng)的患兒：消瘦、精神不振、倦怠無力。第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

酮癥酸中毒：

?30%~40%的1型糖尿病的兒童以DKA為首診

?年幼患兒發(fā)病率較年長(zhǎng)兒為高

?常因急性感染、過食、診斷延誤等因素誘發(fā)

?急性起病、進(jìn)食減少、惡心、嘔吐

?持續(xù)劇烈腹痛，或伴肌緊張，易誤診為急腹癥

?迅速出現(xiàn)脫水征和酸中毒（呼吸深長(zhǎng)、爛蘋果味）

?脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、嗜睡、昏迷第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日危害急性并發(fā)癥：

?酮癥酸中毒：血糖升高→血漿滲透壓↑→水、電解質(zhì)紊亂、

?低血糖：心慌、肌顫、手抖、出汗、極度乏力、煩躁不安慢性并發(fā)癥：?大血管病變：心、腦

?腎臟病變：起病5-7年后發(fā)生第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日預(yù)防

?

1型糖尿病無法預(yù)防

?

2型糖尿病可預(yù)防

2型糖尿病青睞胖小孩

肥胖→胰島素抵抗→血糖升高

預(yù)防T2DM，首先預(yù)防肥胖第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日

預(yù)防肥胖從媽媽孕、育做起

?

胎兒體重：3-4kg比較適宜，產(chǎn)后3個(gè)月、1歲、11-14歲是脂肪細(xì)胞生長(zhǎng)積累的關(guān)鍵時(shí)期

?孕期媽媽高血糖增加孩子肥胖風(fēng)險(xiǎn)

?母乳喂養(yǎng)是預(yù)防兒童肥胖的保護(hù)因素瘦素、多不飽和脂肪酸等）非母乳喂養(yǎng)易營(yíng)養(yǎng)過剩

→脂肪細(xì)胞體積↑、數(shù)量增多↑→脂肪堆積第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日

遠(yuǎn)離肥胖、遠(yuǎn)離糖尿病

遺傳因素占33%（不可變），環(huán)境因素占67%（可干預(yù)）

1、避免攝入過多能量減少洋快餐減少零食（使用大量的糖和油）減少含糖飲料2、增加體育活動(dòng)看電視（保姆）、打游戲機(jī)代替課余體育鍛煉（+零食）3、保證良好睡眠、避免長(zhǎng)期精精神緊張、保持愉快的心情

第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日治療有效的兒童和青少年糖尿病管理

*

保證孩子正常的生長(zhǎng)發(fā)育*防止頻發(fā)的低血糖危險(xiǎn)，血糖控制達(dá)標(biāo)*減少或延緩糖尿病急慢性并發(fā)癥*糾正心血管危險(xiǎn)因素，如血壓、血脂*培養(yǎng)孩子健康的情緒第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日治療目標(biāo)（考慮個(gè)體差異和年齡）

年齡較?。ㄓ绕?lt;6歲）患兒嚴(yán)格控制常發(fā)生無意識(shí)低血糖，因此年齡越小，血糖控制目標(biāo)越不能太低。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日

飲食治療(一)

原則：

?保證營(yíng)養(yǎng)和正常發(fā)育

?減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)

?維持標(biāo)準(zhǔn)體重，糾正代謝紊亂，

?根據(jù)年齡、性別、體重、血糖、注射胰島素的量、營(yíng)養(yǎng)狀況、發(fā)育情況、活動(dòng)量、有無并發(fā)癥及平時(shí)的飲食習(xí)慣隨時(shí)調(diào)整膳食計(jì)劃

第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日飲食治療(二)熱量計(jì)算：全日總熱量≈1000kcal+年齡（70~100）

其中70~100由年齡、體重、活動(dòng)量決定

?凡因營(yíng)養(yǎng)不良及消耗性疾病體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重者總熱量可酌情增加，肥胖患兒應(yīng)適當(dāng)控制總熱量逐漸減低體重

?一般可參考如下建議：

3歲以下為95~1004~6歲為85~907~10歲為80~8510歲以上為70~80

第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日

飲食治療(三)分配熱量時(shí)需營(yíng)養(yǎng)均衡?碳水化合物：55~60%，以非精制的淀粉食物為主，粗細(xì)搭配?蛋白質(zhì)：占總熱量20％，

腎功能不全者，根據(jù)腎功受損程度0.5~0.8g/kg?脂肪：占總熱量20~25％，其中飽和脂肪酸≤10%，總膽固醇≤300mg（肥胖兒≤200mg）?多進(jìn)食高維生素、高纖維素食物

第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)治療（一）益處：

?改變患兒的生活方式

?改善血糖控制

?維持標(biāo)準(zhǔn)體重

?減少胰島素用量

?改善骨骼及生長(zhǎng)和強(qiáng)度，促進(jìn)肌肉發(fā)育

?發(fā)展自我、學(xué)會(huì)與社會(huì)和團(tuán)隊(duì)合作

?養(yǎng)成終身的健康習(xí)慣

?減輕壓力、提高生活質(zhì)量

第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)治療（二）注意事項(xiàng)：?有氧運(yùn)動(dòng)?病情穩(wěn)定后可參加學(xué)校的體育活動(dòng)，避免競(jìng)技類?

運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量個(gè)體化，循序漸進(jìn)，量力而行，家長(zhǎng)陪同?運(yùn)動(dòng)前作好飲食和胰島素調(diào)節(jié)，達(dá)到二者平衡?擇適宜的服裝鞋襪，攜帶食物和水?已有視網(wǎng)膜病變的患兒避免劇烈和撞擊頭部的運(yùn)動(dòng)?若出現(xiàn)發(fā)熱、感冒、嘔吐、低血糖及較嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥不宜運(yùn)動(dòng)，和醫(yī)生溝通第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日藥物治療胰島素治療需個(gè)體化：?方案的選擇依據(jù)年齡、病程、生活方式以及既往健康狀況決定?胰島素起始劑量：

<2歲0.25-0.5u/kg

青春期兒童0.7-1.0u/kg?胰島素全天用量：部分緩解期的患兒<0.5u