醫(yī)保藥品管理工作交流

醫(yī)保藥品管理工作交流泰州市人民醫(yī)院孔旭輝

2017年12月一、醫(yī)院簡(jiǎn)介二、醫(yī)保管理情況三、醫(yī)保藥品管理主要內(nèi)容

一、醫(yī)院簡(jiǎn)介

歷史與發(fā)展1917

跨越式的發(fā)展三甲綜合性醫(yī)院迎春院區(qū)

蓮花院區(qū)

新院區(qū)醫(yī)院概況占地面積：？畝院區(qū)北院（迎春院區(qū)）南院（蓮花院區(qū)）新院區(qū)（東風(fēng)路）婦幼保健院運(yùn)行時(shí)間1917年2017年核定床位1818張2000張800張占地面積40022.72㎡93362.65㎡208187㎡15000㎡建筑面積50230.57㎡102722.46㎡266000㎡（一期）243248㎡（二期）80000㎡省臨床重點(diǎn)專(zhuān)科腫瘤科省臨床重點(diǎn)專(zhuān)科心內(nèi)科臨床一級(jí)科室和二級(jí)科室58個(gè)，病區(qū)50個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科9個(gè)，1個(gè)省重點(diǎn)建設(shè)單位市級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科20個(gè)，3個(gè)市級(jí)臨床研究所省級(jí)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)2個(gè)醫(yī)院概況泰州市人民醫(yī)院為龍頭胸痛中心卒中中心創(chuàng)傷中心危急重癥孕產(chǎn)婦中心新生兒救治中心醫(yī)院概況逐步形成分級(jí)診療與區(qū)域協(xié)同并舉的急救網(wǎng)絡(luò)，提高急救體系的效率

二、醫(yī)保管理情況

（一）泰州市醫(yī)保政策

2000~2004年按項(xiàng)目付費(fèi)2005~2010年按次均費(fèi)用付費(fèi)2011年~2016年

按總額控制付費(fèi)2017年~總額控制付費(fèi)+單病種結(jié)算

醫(yī)保支付方式

總額控制職工醫(yī)保2011年開(kāi)始實(shí)施總額控制

總額指標(biāo)每年上漲14.2%城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2017年整合并實(shí)施總額控制按2016年新農(nóng)合費(fèi)用+居民醫(yī)保費(fèi)用制定定2017年總額指標(biāo)原有20余種單病種2017年新增100種醫(yī)保單病種單病種結(jié)算

醫(yī)保藥品管理規(guī)定醫(yī)保品種使用規(guī)定：醫(yī)保甲類(lèi)藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的13%以上；醫(yī)保乙類(lèi)藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的80%以上；自費(fèi)藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用7%以下，超過(guò)比例的費(fèi)用在月度結(jié)算時(shí)酌情扣除。處方量規(guī)定：門(mén)診一般病不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)1個(gè)月；出院帶藥一般不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)14天。

（二）醫(yī)院醫(yī)保管理

醫(yī)院醫(yī)保管理文件

醫(yī)院醫(yī)保管理制度

醫(yī)保辦工作制度醫(yī)保管理工作制度離休管理工作制度重大疾病工作制度

醫(yī)院醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)(1)醫(yī)保管理委員會(huì)(2)醫(yī)保管理專(zhuān)家組

主要工作：“三合理”檢查(3)“四位一體”管理員

主要工作：醫(yī)保收費(fèi)、住院病人管理(4)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員

主要工作：醫(yī)保政策傳達(dá)與執(zhí)行

制定科室醫(yī)保考核指標(biāo)，建立考核機(jī)制各病區(qū)（診療組）實(shí)行次均費(fèi)用+總控指標(biāo)考核。ICU按床日費(fèi)用考核。手術(shù)室按人均費(fèi)用考核?！吭峦▓?bào)、考核。多部門(mén)協(xié)作，做好醫(yī)保質(zhì)量管理控制醫(yī)務(wù)處—醫(yī)療質(zhì)量控制、“三合理”。物價(jià)科—收費(fèi)管理。藥學(xué)部—藥品管理。耗材辦—耗材管理。醫(yī)保專(zhuān)家組成員定期檢查病歷“三合理”，重點(diǎn)檢查合理用藥。

醫(yī)保管理納入科室績(jī)效考核副主任以上醫(yī)師、博士目標(biāo)責(zé)任書(shū)臨床科室目標(biāo)責(zé)任書(shū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核分5分

三、醫(yī)保藥品管理

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)

ABCD合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組/抗菌藥物管理工作小組

藥品質(zhì)量監(jiān)督工作小組藥品采購(gòu)管理工作小組藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測(cè)工作小組

醫(yī)院成立“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)”（DTC），下設(shè)四個(gè)工作組。醫(yī)保辦作為藥事委員會(huì)成員參與合理用藥管理。建立藥學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)DTC制定了委員會(huì)工作制度、藥物臨床使用管理制度、特殊藥品管理制度、ADR監(jiān)測(cè)管理制度、藥事質(zhì)量與安全監(jiān)控管理制度等100余項(xiàng)制度，會(huì)同其他職能部門(mén)和臨床科室，切實(shí)加強(qiáng)藥品遴選、采購(gòu)、處方審核、處方調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)的全過(guò)程管理。DTC制定100余項(xiàng)管理制度委員會(huì)工作制度

藥物臨床使用管理制度ADR監(jiān)測(cè)管理制度特殊藥品管理制度藥事質(zhì)量與安全監(jiān)控管理制度制定合理用藥管理制度DTC調(diào)整修訂了新藥、專(zhuān)科用藥申請(qǐng)流程，規(guī)范抗菌藥物臨床采購(gòu)的審批流程，并在OA內(nèi)網(wǎng)上向全院公示。泰州市人民醫(yī)院新藥申請(qǐng)表泰州市人民醫(yī)院專(zhuān)科特需藥品申請(qǐng)表泰州市人民醫(yī)院臨時(shí)緊急特殊用藥申請(qǐng)表泰州市人民醫(yī)院臨時(shí)用抗菌藥物申請(qǐng)表修訂新藥、專(zhuān)科用藥等申請(qǐng)流程醫(yī)保辦參加藥事委員會(huì)，討論新藥購(gòu)進(jìn)及新增36個(gè)醫(yī)保談判品種的采購(gòu)、使用、報(bào)銷(xiāo)流程藥事會(huì)議泰州市人民醫(yī)院臨時(shí)代購(gòu)特定藥品申請(qǐng)表特殊藥品臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)使用強(qiáng)度使用率變化趨勢(shì)碳青霉烯類(lèi)和替加環(huán)素分析院內(nèi)ADR警戒藥品異動(dòng)臨床用藥監(jiān)測(cè)醫(yī)保辦可向藥事委員會(huì)提供醫(yī)保藥品異動(dòng)情況表多部門(mén)監(jiān)管合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組藥品異動(dòng)

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科護(hù)理部院感科醫(yī)保辦藥學(xué)部

臨床專(zhuān)家紀(jì)檢處檢驗(yàn)科臨床藥師

每月對(duì)輔助用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用量大的品種由臨床藥師進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)處進(jìn)行考核紀(jì)檢監(jiān)察進(jìn)行誡勉談話重點(diǎn)品種控量管理藥品異動(dòng)管理藥品采購(gòu)目錄只減不增：2015年輔助用藥品種45種2016年輔助用藥品種38種2017年輔助用藥品種30種輔助用藥采購(gòu)原則用量前30名藥品

中成藥

輔助用藥輔助用藥總量控制控制用量：供應(yīng)量比上年同期消耗量下降25-50%

醫(yī)保合理用藥檢查結(jié)果通報(bào)

合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組/抗菌藥物管理工作組處方點(diǎn)評(píng)小組醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部質(zhì)量控制辦公室

點(diǎn)評(píng)內(nèi)容的確定點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)

考核藥學(xué)部（臨床藥師）醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和處方點(diǎn)評(píng)

培訓(xùn)臨床科室醫(yī)師

點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析改進(jìn)措施紀(jì)檢監(jiān)察處不合理處方醫(yī)師的督查藥品異動(dòng)定期做好處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)處方點(diǎn)評(píng)考核住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)檢查不合理內(nèi)容：1.無(wú)適應(yīng)癥2.遴選藥品不適宜3.劑型或給藥途徑不適宜4.用法用量不適宜5.聯(lián)合用藥不適宜6.有配伍禁忌7.超說(shuō)明書(shū)用藥8.抗菌藥物使用不規(guī)范9.其他不適宜情況醫(yī)保不合理用藥考核：不合理用藥費(fèi)用扣至相關(guān)病區(qū)做好考核管理效果管理效果時(shí)間人均總費(fèi)用自付比例藥占比人均藥品費(fèi)2017.1-2017.1013287.7521.74%36.57%4859.332016.1-2016.1013630.8922.97%41.86%5705.89漲幅-2.52%-1.23%-5.29%-14.84%2017年1-10月與上年同期職工醫(yī)保費(fèi)用情況表管理效果時(shí)間人均總費(fèi)用自付比例藥占比人均藥品費(fèi)2017.7-2017.1012473.5522.79%33.16%4136.232016.7-2016.1013260.2322.48%41.37%5485.76漲幅-5.93%0.31%-8.21%-24.60%2017年7-10月與上年同期職工醫(yī)保費(fèi)用情況表

新版醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行

1.篩選出所有限定支付范圍的藥品2.對(duì)比國(guó)家藥品目錄，把多于國(guó)家藥品目錄的品種篩選出

醫(yī)保辦把醫(yī)保目錄歸類(lèi)限定支付范圍西藥、中成藥目錄在HIS中做好藥品自付比例、限定支付范圍提醒在HIS中做好標(biāo)識(shí)利用微信群、QQ群發(fā)布藥品目錄變化信息做好宣傳培訓(xùn)組織病區(qū)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、“四位一體”管理員學(xué)習(xí)新版藥品目錄做好宣傳培訓(xùn)發(fā)放醫(yī)保宣傳冊(cè)新版醫(yī)保藥品目錄主要變化：醫(yī)保藥品目錄品種調(diào)整

新增部分普通藥品及36個(gè)談判品種刪除數(shù)個(gè)原醫(yī)保品種醫(yī)保限定支付范圍調(diào)整

醫(yī)保限定支付范圍更嚴(yán)格新增部分限定支付藥品宣傳培訓(xùn)

序號(hào)中文通用名劑型最新限定支付范圍原限定支付范圍1骨肽、鹿瓜多肽、骨瓜提取物注射劑限工傷保險(xiǎn)限重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個(gè)月內(nèi)使用和工傷保險(xiǎn)2水溶性維生素、脂溶性維生素注射劑限與脂肪乳、氨基酸等腸外營(yíng)養(yǎng)藥物配合使用時(shí)支付，單獨(dú)使用不予支付限配合腸外營(yíng)養(yǎng)用3昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊注射劑限放化療且吞咽困難患者限二線用藥4胸腺肽α1注射劑限工傷保險(xiǎn)限重癥乙肝患者的住院治療5前列地爾注射劑限有四肢潰瘍體征或靜息性疼痛癥狀的慢性動(dòng)脈閉塞癥限難治性心腦血管缺血性疾病、慢性動(dòng)脈閉塞癥6丹紅注射液注射劑限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的重癥患者限心腦血管病發(fā)作期…………宣傳培訓(xùn)限定支付范圍調(diào)整新增限定支付品種序號(hào)中文通用名劑型限定支付范圍1左卡尼汀注射劑限長(zhǎng)期血透患者在血透期間使用2瓜蔞皮注射液注射液在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有冠心病、心絞痛明確診斷的患者3復(fù)合磷酸氫鉀注射劑限有禁食5天以上醫(yī)囑且有需要補(bǔ)磷的檢驗(yàn)證據(jù)的患者4鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子注射劑限外傷性視神經(jīng)損傷或正己烷中毒5酮咯酸氨丁三醇注射劑限手術(shù)后疼痛或嚴(yán)重急性疼痛的短期治療6質(zhì)子泵抑制劑注射劑限有說(shuō)明書(shū)標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者7丙氨酰谷氨酰胺注射劑限有禁食醫(yī)囑的患者，并符合凡例對(duì)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)制劑的規(guī)定8大株紅景天膠囊限有冠心病、心絞痛的明確診斷證據(jù)…………宣傳培訓(xùn)幾點(diǎn)困惑部分藥品限定支付范圍過(guò)小--如診療指南中的藥品不在支付范圍部分藥品限定支付范圍難以操作--如部分藥品限二線用藥、急救搶救、重癥省增補(bǔ)的藥品未限定支付范圍