精神病學(xué)總論

精神病學(xué)總論江西省精神衛(wèi)生中心胡斌精神病學(xué)的歷史精神錯(cuò)亂：歷史，內(nèi)省和治療古代中世紀(jì)（500~1500年）新的時(shí)代：十九世紀(jì)二十世紀(jì)回顧與展望中國(guó)精神病學(xué)精神病學(xué)的歷史精神錯(cuò)亂：歷史，內(nèi)省和治療我們至今無(wú)法定義人類的心靈的確切界限。孔子（公元前500年）超越個(gè)人限制并不比沒(méi)有達(dá)到限制更邪惡（過(guò)猶不及）。中世紀(jì)的弄臣們?cè)岢鲆粋€(gè)格言“瘋狂告訴我們?cè)S多個(gè)人的事情”。另一句諺語(yǔ)“治療混亂的心靈會(huì)告訴我們?cè)S多有關(guān)文明的事情”古代（樸素的唯物主義的反映）在外科的石器時(shí)代，“Sjamaan”或者叫巫醫(yī)使用原始的石頭工具打開(kāi)頭顱以便使邪惡的幽靈們能夠從大腦中逃出。在圣經(jīng)中，瘋狂被描述成為惡魔的一個(gè)作品。Jahweh使Nebukadnezar變?yōu)橐粋€(gè)恐怖的小矮人，作為對(duì)他的驕傲的懲罰。希波克拉底被人稱為是科學(xué)的醫(yī)學(xué)奠基人，也被認(rèn)為是精神病學(xué)之父他認(rèn)為腦是思維活動(dòng)的器官，提出了精神病的體液病理學(xué)說(shuō)他認(rèn)為人體內(nèi)存在著四種基本的體液：血、粘液、黃膽汁和黑膽汁"Hippocrateswasoneofthefirsttobelievethatmentaldisorderscamefromthebrain."希波克拉底(Hippocrates)（大約公元前460~377年）中世紀(jì)（500~1500年）神學(xué)宗教的影響醫(yī)學(xué)為神學(xué)和宗教所掌握，處于黑暗年代對(duì)精神病的看法也大大的倒退了精神病人被視為魔鬼附體，他們被送進(jìn)寺院中去，用禱告、符咒、驅(qū)鬼（各種方式）等方法進(jìn)行“治療”體液的不平衡仍然是許多治療（放血、催吐、導(dǎo)瀉、包括少食和熱飲的恰當(dāng)飲食）的出發(fā)點(diǎn)。那個(gè)時(shí)期的人視飲烏龜血，吃鼠肉以及其它的奇異的烹調(diào)手段為有效的手段。Dodoens所著的著名的“Cruydenboek”（草本植物書(shū)）作為植物科學(xué)發(fā)展的基石大大促進(jìn)了草藥的發(fā)展。JeroenBosch的一副繪畫(huà)作品展現(xiàn)了從一個(gè)瘋狂的人的腦中切除石頭的情景。無(wú)論如何，大腦被認(rèn)為是罪惡的中心。驅(qū)魔，在頭顱骨上開(kāi)洞，摘除石頭的方法仍然很盛行。巫婆當(dāng)然必須被燒死。人們可以根據(jù)她們?cè)诎蚕⑷兆鴴咧汶x開(kāi)所需的輕體重認(rèn)出她們。對(duì)那些被指控婦女稱量體重的磅秤平衡刻度經(jīng)常被或好或壞地篡改。中世紀(jì)（600年）愛(ài)爾蘭異教徒國(guó)王。妻子死后他瘋了，并且被惡魔所驅(qū)使，想娶自己的女兒Dymphna，為此Dymphna逃到比利時(shí)，在那里她被發(fā)現(xiàn)，并在一個(gè)叫Geel的小村莊里被國(guó)王殺害。在教堂旁邊出現(xiàn)了一個(gè)收容精神病人的病房。15世紀(jì)以來(lái)，由于患者越來(lái)越多，當(dāng)?shù)丶彝ブ饾u發(fā)展為一個(gè)收容系統(tǒng)。甚至到現(xiàn)在，這個(gè)系統(tǒng)也還是世界上獨(dú)一無(wú)二的人道治療措施。"BethlehemAsylum'Bedlam'oneofthefirstasylums(1403)."中世紀(jì)很少這樣友善的治療。大多數(shù)精神錯(cuò)亂的人被鎖在一個(gè)叫“愚屋”的地方。用枕頭使其窒息是當(dāng)時(shí)對(duì)那些頑固病人進(jìn)行治療的一種流行的方法，這種方法可以使其行為出現(xiàn)不同程度上的暫時(shí)改善或者導(dǎo)致最終的安靜。新的時(shí)代：文藝復(fù)興，人文主義AndreasVesalius的著作出版于1543年。AndreasVesalius(December31,1514–October15,1564)wasananatomist,physician第一部精神病學(xué)的教科書(shū)----Burton所著的《憂郁的剖析》出版于一個(gè)世紀(jì)以后（1621年）。然而，精神疾病的治療方式仍令人無(wú)法忍受。將他們鎖在監(jiān)獄里是一種制度。當(dāng)麻風(fēng)病由于某種未知的原因消失以后，許多麻風(fēng)病院可以收容精神錯(cuò)亂者----這些被視為社會(huì)的恥辱的人。有些監(jiān)獄，像巴黎的LaSalpétrière實(shí)際上相當(dāng)危險(xiǎn)，這是由于塞納河水在冬天漲潮時(shí)會(huì)穿過(guò)那些隔離的小屋。那些被鎖鏈銬住的病人有時(shí)會(huì)被老鼠咬死。LaSalpétrièreLaSalpétrière一些繪畫(huà)和神秘的傳說(shuō)描述了“愚人船”（船上裝滿精神病人）送往遼闊的海域，也許是想用波浪平靜他們的心靈以達(dá)到治療的目的，也許是通過(guò)除掉他們，治療整個(gè)社會(huì)。愚人船愚人船十九世紀(jì)法國(guó)革命帶來(lái)了新的思想，比如“自由，平等，博愛(ài)”。對(duì)于精神病人進(jìn)行過(guò)度的身體限制會(huì)受到指控。人們開(kāi)始提倡更人道、更道德的治療，尤其是當(dāng)時(shí)四位著名的醫(yī)生更是如此英國(guó)WilliamTuke法國(guó)PhilippePinel法國(guó)JeanEtienneEsquirol荷蘭J.L.C.SchroederVan從這時(shí)開(kāi)始精神病才被看著是一種需要治療的疾病，精神病人才被看著是社會(huì)成員。十九世紀(jì)早期，J.C.Reil創(chuàng)造了“精神病”的概念。1853年，《避難所期刊》（AsylumJournal）問(wèn)世，該期刊后來(lái)改名為《精神科學(xué)期刊》（JournalofMentlScience）,也就是現(xiàn)在的《英國(guó)精神病學(xué)期刊》（BritishJournalofPsychiatry）。BenjaminRush,常稱為“美國(guó)精神病學(xué)之父”，在美國(guó)寫(xiě)的第一部精神疾病的系統(tǒng)教科書(shū)-《精神疾病的醫(yī)療咨詢和觀察》（MedicalInquiriesandObservationsuponDiseasesoftheMind）1812年在費(fèi)城出版。到1835年這本書(shū)走進(jìn)五個(gè)修訂版本，作為專業(yè)教材近50年。BenjaminRush,M.D.(1749-1813):“TheFatherofAmericanPsychiatry”BenjaminRush認(rèn)為，精神疾病是由腦血管的刺激引起的。他的治療方法包括

，放血、換氣、熱浴和冷浴、灌水銀，他發(fā)明了鎮(zhèn)靜椅和一種精神病人的回轉(zhuǎn)器。他發(fā)表了許多醫(yī)學(xué)論文，并給醫(yī)生和學(xué)生講課。"WoodenchaircalledthetranquilizingchairdesignedbyBenjaminRushthefounderofAmericanpsychiatryandasigneroftheUSConstitution,equippedwithrestraints,hecalledit'thetranquilizer'."1857年在Ghent(比利時(shí))，精神病人從GeraardDeDuivelsteen監(jiān)獄被轉(zhuǎn)送到一個(gè)新的進(jìn)步的機(jī)構(gòu)。這座建筑是由JozefGuislain博士專門(mén)設(shè)計(jì)的，以便給人以平靜自由的印象。人們認(rèn)為寬敞的宿舍有利于進(jìn)行社會(huì)接觸。制動(dòng)治療：包括臥床治療，沐浴治療。Guislain博士設(shè)計(jì)了一種容治療和懲罰為一體的隔離室。休克治療：恐懼反應(yīng)可中斷惡性循環(huán)。Guislain博士引入了許多旋轉(zhuǎn)治療的實(shí)驗(yàn)。人體功學(xué)治療：娛樂(lè)和鍛煉身體起著重要的作用（運(yùn)動(dòng)、游戲、跳舞、看戲、工作）。藥物治療：使用奎寧、鴉片、嗎啡、瀉藥及鎮(zhèn)靜劑。抽血以及螞蟥的應(yīng)用：用于抑郁病人。十九世紀(jì)中葉，德國(guó)Griesinger(1817-1868)在1845年所發(fā)表的專著中，引用了當(dāng)代大腦生理和病理解剖的資料，論述所謂的精神失常是一種腦病的論點(diǎn)。十九世紀(jì)末，克雷丕林（EmilKraepelin1856~1926）定義了“早老性癡呆”并提出精神疾病的分類（1896）。"EmilKraepelindevisedaclassificationsystemformentalillnesses."二十世紀(jì)1911年EugeneBleuler提出了“精神分裂癥”的概念。心理治療的發(fā)展是最重要的一向改革，為精神錯(cuò)亂的病人開(kāi)拓了一個(gè)新的治療領(lǐng)域。弗洛依德（SigmudFreud）紀(jì)錄了他對(duì)偏執(zhí)狂進(jìn)行的精神分析榮格（CarlGustavJung）引入了精神分裂癥的心理治療。SigmudFreudCarlGustavJung同時(shí)幾種新的休克治療技術(shù)出現(xiàn)1933年，ManfredSakel（奧地利）利用胰島素導(dǎo)致昏迷，這種昏迷可以通過(guò)隨后服用葡萄糖而逆轉(zhuǎn)。這種方法可以很大程度上改善大約三分之一的精神分裂癥初期病人的預(yù)后。1934年，LadislasvonMeduna引入了卡的阿唑（Cardiazol）休克治療（注射戊四氮pentamethylenetetrazole），該治療對(duì)治療躁狂抑郁狀態(tài)有效。但是因?yàn)樗梢允腔颊弋a(chǎn)生過(guò)度的焦慮，所以該治療最終被廢棄了。1938年UgoCerletti和LucioBini首次采用了電休克治療。人腦額葉電休克引發(fā)意識(shí)喪失和癲癇痙攣發(fā)作。少許幾次應(yīng)用，如每?jī)商煲淮?，可以使人的思維結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。然而，那種經(jīng)常是人的本質(zhì)的躁狂抑郁傾向仍將存在。腦白質(zhì)切斷術(shù)（Lobotomy）50年代，現(xiàn)代抗精神病藥物的發(fā)展使精神病患者的治療發(fā)生了革新。1952年，Delay和Deniker發(fā)現(xiàn)了氯丙嗪這個(gè)藥物的有益的神經(jīng)阻滯作用。1949年，一個(gè)名叫亨利·拉布洛提（Henri

Laborit）的法國(guó)軍醫(yī)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)有趣的現(xiàn)象。他為了降低手術(shù)后休克的發(fā)生率，讓手術(shù)前的病人服用鹽酸異丙嗪（Promethazine），結(jié)果病人普遍反映服藥后自己感覺(jué)很放松，很愉快。敏銳的拉布洛提心想，這種藥會(huì)不會(huì)能讓精神分裂癥病人也有這種感覺(jué)呢？法國(guó)羅納普朗克（Rhone-Poulenc）制藥公司看到了這篇沒(méi)有數(shù)據(jù)的論文，居然相信了。他們組織了一批人馬，試圖篩選出療效更高的藥物。他們合成了無(wú)數(shù)種和鹽酸異丙嗪類似的化學(xué)小分子，然后挨個(gè)把它們喂給小白鼠，觀察它們的反應(yīng)，結(jié)果一種名叫氯丙嗪（Chlorpromazine，又叫冬眠靈）的化合物能讓小白鼠行動(dòng)遲緩，對(duì)環(huán)境刺激反映遲鈍。1950年，一名57歲的精神分裂癥病人成了氯丙嗪的第一個(gè)試驗(yàn)品。結(jié)果出人意料的好，服藥9天后病人就可以正常地和人對(duì)話了，3個(gè)星期后病人出院。這個(gè)消息一經(jīng)傳開(kāi)，群情大振，因?yàn)殡姄舣煼ɑ蛘吣X白質(zhì)切斷術(shù)（Lobotomy）都沒(méi)有那么快的療效，而且副作用也大得多。1958年由楊森制藥廠研制的氟哌啶醇成為另一種主要的神經(jīng)阻滯劑，該藥具有影響需要治療的多種行為癥狀的突出特點(diǎn)。神經(jīng)阻滯劑的臨床分型使我們對(duì)精神錯(cuò)亂病人的各種癥狀以及他們與其它軀體功能的聯(lián)系有了一個(gè)個(gè)體化的認(rèn)識(shí)。來(lái)自Liège大學(xué)（比利時(shí)）的Bobon提供了一種論述性的觀點(diǎn)，他建立于六種臨床特征的基礎(chǔ)之上。其中包括通常以不同程度存在于精神病患者身上的四種主要癥狀以及由神經(jīng)阻滯劑所致的兩種副反應(yīng)。攻擊：該癥狀可以被有顯著的鎮(zhèn)靜作用的藥物所控制；情感紊亂（輕躁狂或抑郁，也有重度躁狂和情感高漲）：該癥狀可以被抗躁狂藥物所控制；自閉癥（缺乏交流）：需要社會(huì)治療；幻覺(jué)妄想：對(duì)此類癥狀的控制可以使患者認(rèn)識(shí)到自己的疾病并且為心理治療進(jìn)行準(zhǔn)備；錐體外系反應(yīng)：例如一組因錐體束結(jié)構(gòu)以外的大腦區(qū)域被激活而產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯劑的副反應(yīng)（如：異常肌肉收縮，震顫或帕金森氏癥）；腎上腺素反應(yīng)：例如：其特點(diǎn)為血壓降低（低血壓）神經(jīng)阻滯劑與大腦內(nèi)多巴胺D2受體的結(jié)合和藥物治療精神分裂癥患者所需的劑量之間具有密切的相關(guān)性。多巴胺阻斷藥物對(duì)精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀（如幻覺(jué)、妄想及思維障礙）尤為有效。但是在治療精神分裂癥陰性癥狀（包括情感退縮、情感遲鈍和言語(yǔ)缺乏）方面的作用較弱。酰胺哌啶醇--利培酮（維思通）同時(shí)對(duì)多巴胺D2受體和5-HT2受體同時(shí)具有強(qiáng)大的結(jié)合力的新藥。該藥在精神分裂癥患者身上可以產(chǎn)生相對(duì)較好的重新社會(huì)化的作用。目前已經(jīng)成為世界范圍的廣泛臨床應(yīng)用的對(duì)象。其應(yīng)用結(jié)果表明該藥對(duì)于精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀均有很好的治療作用，同時(shí)具有一個(gè)可以接受的錐體外系副反應(yīng)特性。20世紀(jì)90年代以來(lái)，第二代抗精神病藥物廣泛用于臨床，利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舍吲哚、氨磺必利和阿立哌唑等已成為代表回顧與展望心靈的秘密逐漸地被人類揭示出來(lái)。在古代，人們打開(kāi)顱骨希望能夠讓邪惡之神離去?，F(xiàn)在人們可以使用更優(yōu)更好的技術(shù)以便重新打開(kāi)精神錯(cuò)亂患者的心靈之窗。心理治療、社會(huì)治療和藥物治療為精神病患者的治療作出了重大的貢獻(xiàn)。精神病學(xué)界的“思維開(kāi)闊”獎(jiǎng)授予那些在發(fā)展新思想和在精神障礙的治療上作出突出貢獻(xiàn)的科學(xué)家。1989年該獎(jiǎng)第一次授予下列著名的藥物治療先驅(qū)：FrankJ.AydJr（精神病學(xué)教授，西福吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心）PierreDeniker（巴黎醫(yī)學(xué)院教授）PaulJanssen博士（比利時(shí)楊森研究基金會(huì)的創(chuàng)始人和主席）FrankJ.AydJr（西福吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心教授）PierreDeniker（巴黎醫(yī)學(xué)院教授）PaulJanssen博士（比利時(shí)楊森研究基金會(huì)的創(chuàng)始人和主席）中國(guó)精神病學(xué)西方醫(yī)學(xué)傳入和中國(guó)第一家精神病院成立1898年由美國(guó)人約翰·克爾（John

Kerr）創(chuàng)辦，在廣州芳村成立惠愛(ài)醫(yī)癲院1922年開(kāi)設(shè)精神病學(xué)課程中國(guó)精神病學(xué)新中國(guó)成立時(shí)，全國(guó)的精神科病床僅千余張，精神科醫(yī)生不足百人。截至2005年底，全國(guó)有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)479家，精神科病床已達(dá)10余萬(wàn)張，在?？乒ぷ鞯尼t(yī)生超過(guò)萬(wàn)名。截止2006年底，中國(guó)內(nèi)地已有各級(jí)各類精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)1124家，精神科病床14.6萬(wàn)，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.9萬(wàn)，精神衛(wèi)生服務(wù)架構(gòu)已初步形成。許多精神科機(jī)構(gòu)已經(jīng)面目一新，建筑和設(shè)施有很大的改觀多數(shù)醫(yī)學(xué)院校均設(shè)有獨(dú)立的精神科教研室已擁有精神科博士研究生點(diǎn)數(shù)個(gè)、碩士研究生點(diǎn)10余個(gè)，以及近年建立的博士后流動(dòng)站全國(guó)已有精神衛(wèi)生或精神病學(xué)研究所10余所，其中設(shè)有衛(wèi)生部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或成為部/省級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科，產(chǎn)生了一批科研成果，并在國(guó)內(nèi)外獲得獎(jiǎng)項(xiàng)。已有4所機(jī)構(gòu)被世界衛(wèi)生組織（WHO）任命為合作和培訓(xùn)中心。1994年，本?？茖W(xué)會(huì)從中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科分會(huì)中分離出來(lái)，成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)。從此，我們有了自己獨(dú)立的學(xué)術(shù)團(tuán)體，這是我國(guó)精神醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一件大事，它標(biāo)志著我國(guó)的精神科專業(yè)已經(jīng)日趨成熟。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)中，相繼成立有生物、司法、兒童、社會(huì)、物質(zhì)成癮、民族與文化及婦女精神衛(wèi)生等7個(gè)專業(yè)學(xué)組分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)工作組建國(guó)50多年以來(lái)，我國(guó)精神科的諸研究領(lǐng)域都有了很大的發(fā)展，是在不斷地進(jìn)步，但與國(guó)際先進(jìn)水平的差距依然較大?，F(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)在世界上已經(jīng)有了一個(gè)多世紀(jì)的歷史，但在我國(guó)僅50多年，而且主要還是在“文化大革命”結(jié)束后這30來(lái)年才有較大的發(fā)展。因此，我們的學(xué)科還很年輕，基礎(chǔ)差、底子薄。從我們的專業(yè)隊(duì)伍來(lái)看，我國(guó)精神科醫(yī)生的絕對(duì)數(shù)似乎不少，但按人口計(jì)算則比例很低，僅為0.8/10萬(wàn)；而英國(guó)為10/10萬(wàn)，美國(guó)約為20/10萬(wàn)。從專業(yè)人員數(shù)字來(lái)看，80年代前我國(guó)精神科醫(yī)生中以中專及中專以下學(xué)歷者居多，80年代后高等院校畢業(yè)者居多，其中不乏碩士、博士研究生；但是在我國(guó)的精神科醫(yī)生中仍有相當(dāng)比例的人并未經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，精神科已進(jìn)一步專門(mén)化；以服務(wù)對(duì)象劃分兒童精神科青少年精神科成年精神科老年精神科酒精依賴、藥物依賴科以服務(wù)內(nèi)容劃分臨床評(píng)估心理治療行為治療康復(fù)以服務(wù)區(qū)域劃分有會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)和社區(qū)精神病學(xué)等。服務(wù)和研究范圍廣，不但包括精神病、情感性精神障礙神經(jīng)癥等傳統(tǒng)對(duì)象，還包括自殺、酗酒、犯罪、離婚和婚姻危機(jī)、性心理障礙和性變態(tài)等。和心理學(xué)、社會(huì)學(xué)人類學(xué)、心身醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、行為科學(xué)等學(xué)科有著廣泛的聯(lián)系。而在我國(guó)，絕大多數(shù)精神科醫(yī)生屬于“普通精神科醫(yī)生”，進(jìn)一步的分工和專門(mén)化才剛剛起步。世界上每年出版有幾百本精神科專著、發(fā)表數(shù)千篇精神科文獻(xiàn)，而其中由我國(guó)精神科所占的比例還很低。應(yīng)該承認(rèn)，我國(guó)的精神科還處在發(fā)展中的階段。學(xué)科建設(shè)和發(fā)展方向：一、加強(qiáng)學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)，提高學(xué)科整體水平建立一支素質(zhì)、質(zhì)量和水平都較高的專業(yè)隊(duì)伍提高對(duì)常見(jiàn)精神疾病的診斷、治療和預(yù)防工作的水平提高?？漆t(yī)生開(kāi)展心理治療的能力要加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)生的培訓(xùn)及在職醫(yī)生的繼續(xù)教育造就一批既熟悉臨床工作又善于進(jìn)行科學(xué)研究的高水平的專業(yè)研究生推行?？漆t(yī)生的資格制二、拓寬精神科的服務(wù)范圍隨著時(shí)代的發(fā)展、人們的需求變化及人群“疾病譜”的改變，現(xiàn)實(shí)已對(duì)我國(guó)的精神科服務(wù)提出了新的要求。