膿毒癥的治療

膿毒癥的治療楊程研究背景

膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。膿毒癥和MODS來(lái)勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險(xiǎn)惡，給臨床救治工作帶來(lái)極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。膿毒癥與急性心梗死亡率變化的比較

1960年1995年膿毒癥急性心梗10%20%30%40%50%

2002年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯樱匾晫?duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。

1991年芝加哥標(biāo)準(zhǔn)（ACCP/SCCM）感染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽(yáng)性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命名不夠準(zhǔn)確，建議不再使用。

SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥

systemicinflammatoryresponsesyndrome

相關(guān)概念

SIRS臨床發(fā)病過(guò)程

局部促炎介質(zhì)原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)MODSSIRS占優(yōu)休克

膿毒癥（Sepsis）

—感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征

嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)

—膿毒癥+急性器官功能不全

膿毒性休克（Septicshock）

—膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

多器官功能障礙綜合征（MODS）（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)

膿毒癥的概念膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)

（2001年華盛頓國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議）

由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)

SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）+

確切或可疑的感染+

某些器官損害表現(xiàn)

2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）感染參數(shù)

已證明或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象：

發(fā)熱（中心體溫>38.3℃或<36.0℃）心率（>90次/分或>不同年齡正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）氣促（>30次/分）意識(shí)狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過(guò)24小時(shí)高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）無(wú)糖尿病史

（二）炎癥反應(yīng)參數(shù)

白細(xì)胞增多癥（計(jì)數(shù)>12000/μL）或白細(xì)胞減少癥（計(jì)數(shù)<4000/μL）；或雖計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞>10%

C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素（PCT）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

低血壓（SB<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SB下降>40mmHg）

混合靜脈血氧飽和度>70%

心排出指數(shù)>3.5L/min/m22001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)

（四）器官功能障礙參數(shù)低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加≥0.5mg/dl凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100000/μL）腹脹（無(wú)腸鳴音）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L，或>70mmol/L）2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注參數(shù)

高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合（一）中的兩項(xiàng)以上和（二）中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥

在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)（三）中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥（包括MODS）2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)SSC治療指南，在2004年制定了第一版，SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873。2008年制定了第二版，SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock..CCM,2008,36(1):296-327.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60。而2012年2月6日，在美國(guó)Houston危重癥年會(huì)上對(duì)上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.PrePhilDellinger.).其主要制定前提如下：26個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織（原先是16個(gè)），65名國(guó)際專家，與任何企業(yè)基金無(wú)關(guān)；更新文獻(xiàn)收索至2011年。對(duì)不能完全一致的內(nèi)容，開發(fā)和采用正式的解決程序。2004-2008-20121(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C(完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)第一部分嚴(yán)重膿毒癥的管理A初始復(fù)蘇F血管加壓類藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質(zhì)類固醇G正性肌力藥物治療第二部分嚴(yán)重膿毒癥的支持治療a機(jī)械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預(yù)防b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持限度的考慮hSDD/SODg應(yīng)激性潰瘍的防治20082012CVP8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septicshockbundle(6h)Sepsisresucitationbundle(3h)A初始復(fù)蘇6hEGDT(hypotensionorLac>4mmol/L)MAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg.hScvO2≥70%或SvO2≥65%目標(biāo)同2008主要為Bundle更新CVP達(dá)標(biāo)而ScvO2未達(dá)標(biāo)，則輸注RBC使Hct≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可達(dá)20μg/kg/min）1、測(cè)定血乳酸2、應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本3、1h內(nèi)廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac>4mmol/L時(shí)，1h內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)用縮血管藥物維持MAP>65mmHg2、仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或Lac>4mmol/L者，達(dá)到CVP≥8mmHg和ScvO2≥70%20082012Sepsis/severesepsis/septicshock定義及時(shí)的影像學(xué)檢查（包括床邊超聲）、病原學(xué)標(biāo)本的采集抗生素前至少2份血培養(yǎng)：1份外周血，1份中心靜脈導(dǎo)管（>48h）1,3beta-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）甘露聚糖抗體檢測(cè)不能因?yàn)檠囵B(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內(nèi)完成送檢）B診斷20082012療程一般為7-10天（經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天，獲得病原微生物證據(jù)后降階梯，轉(zhuǎn)為單一治療）1種或更多藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療診斷后1h之內(nèi)應(yīng)用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）/GM試驗(yàn)/甘露聚糖抗體檢測(cè)C抗生素治療不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中的停藥依據(jù)?？共《局委熢皆缭胶茫ㄟ^(guò)PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)新增20082012及時(shí)去除可能引起感染的血管內(nèi)工具SAP：待能明確劃分正常和壞死組織后進(jìn)行干預(yù)膿腫：經(jīng)皮引流優(yōu)于外科引流需要緊急處理的特定解剖學(xué)感染要及時(shí)（6h內(nèi)）作出診斷：壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗阻等必要時(shí)應(yīng)該在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以控制感染源D感染源控制下面二條無(wú)變化20082012并持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善時(shí)液體沖擊療法：30min內(nèi)1000ml晶體液或300-500ml膠體天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無(wú)證據(jù)哪種液體更優(yōu)越(1B)血流動(dòng)力學(xué)改善依據(jù)：動(dòng)態(tài)（PPV、SVV…),靜態(tài)（CVP、MAP、心率）以晶體液≥

1000ml開始（最初4-6h至少30ml/kg）首選晶體液進(jìn)行初始液體復(fù)蘇（1A)，Septicshock聯(lián)用白蛋白（2B）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的HESE液體療法20082012腎上腺素僅在去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯時(shí)使用推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(1C)即使在低血容量還未糾正時(shí)，就需使用血管加壓藥物，使MAP≥65mmHg多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。(2C)建議可增加血管加壓素0.03ug/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代建議去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）F血管加壓類藥物腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或替代）20082012不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略(1B)在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦輸注多巴酚丁胺(1C)在心肌功能障礙時(shí)（在心臟充盈壓升高和低CO），或者出現(xiàn)組織持續(xù)低灌注時(shí)（已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象），推薦使用多巴酚丁胺（1C）G正性肌力藥物治療20082012可增加每日口服氟可的松(50μg)(2C)當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（1B）只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）如果液體復(fù)蘇或者使用血管活性藥物后血流動(dòng)力學(xué)就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素H皮質(zhì)類固醇推薦每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)20082012建議APACHE-II<20或僅一個(gè)器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建議APACHE-II≥25分或MODS的成年患者，如無(wú)禁忌癥，要接受rhAPC無(wú)建議I重組人活化蛋白C（rhAPC）20082012在沒(méi)有出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)，如果凝血實(shí)驗(yàn)正常，不推薦輸注新鮮冰凍血漿（2D）不推薦使用EPO糾正貧血（1B）一旦組織低灌注消除，且沒(méi)有消弱低灌注的情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，當(dāng)Hb<70g/L時(shí)，建議輸注RBC至Hb70~90g/L（1B）其余相同……至Hb≥70g/L。J血制品管理20082012建議床頭抬高30~45°對(duì)需要潛在損傷水平的FiO2或平臺(tái)壓的患者，可考慮俯臥位通氣目標(biāo)潮氣量：6ml/kg（預(yù)測(cè)體重）平臺(tái)壓上限：30cmH2O允許性高碳酸血癥建立一定的PEEP（≥5cmH2O)預(yù)防肺泡萎陷提議對(duì)嚴(yán)重ARDS實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2<100時(shí)，采用俯臥位通氣提議對(duì)嚴(yán)重的頑固性低氧血癥的患者采用肺復(fù)張手法提議對(duì)更嚴(yán)重ARDS患者，在給定的FiO2下給予更高水平的PEEPa機(jī)械通氣（ARDS/ALI)病情穩(wěn)定且沒(méi)有低灌注的ALI患者，建議保守的補(bǔ)液策略20082012盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因?yàn)橥Ｋ幒笏幬镒饔贸掷m(xù)時(shí)間較長(zhǎng)間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴，每日喚醒鎮(zhèn)靜時(shí)進(jìn)行麻醉記錄，并制定麻醉目標(biāo)提議對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)的ARDS早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò)48h若必須維持使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注建議對(duì)sepsis而無(wú)ARDS患者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯20082012床旁快速檢測(cè)末梢血糖值較低時(shí)，需謹(jǐn)慎處理，因?yàn)閯?dòng)脈或血漿的血糖值可能比末梢更低每1~2h監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥sepsis合并高血糖的患者，應(yīng)用靜脈胰島素控制血糖：<150mg/dL（8.3mmol/L）采取可靠的胰島素劑量調(diào)整程序，目標(biāo)血糖6.1~10mmol/L（2C）建議對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg開始使用胰島素，確定上限目標(biāo)血糖≤180mg/dl（10mmol/L）（1A）c血糖控制20082012對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，CRRT可以更方便的管理液體平衡（2D）對(duì)重癥膿毒癥合并ARF的患者，CRRT與IHD是等效的（2B）提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有AKI（表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液體平衡的管理（2D）d腎臟替代治療20082012對(duì)于低灌注致高乳酸血癥的患者，當(dāng)PH≥7.15時(shí)，不要使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或用于減少升壓藥使用（1B）無(wú)變化e碳酸氫鹽治療20082012有禁忌癥者推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪或間歇壓迫器禁忌癥為血小板減少、嚴(yán)重的凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等嚴(yán)重膿毒癥預(yù)防DVT可使用低劑量普通肝素（UFH)2~3次/日或每日使用低分子肝素（LMWH)建議有肝素禁忌癥者，如……，使用充氣性機(jī)械裝置治療建議藥物治療同時(shí)聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防推薦首選皮下注射LMWH預(yù)防下肢DVT，沒(méi)有LMWH時(shí)，建議每日3次使用低劑量UFH預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時(shí)，推薦LMWHf深靜脈血栓DVT的預(yù)防20082012重癥膿毒癥患者可以使用H2受體阻滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑PPI（1B）來(lái)預(yù)防SUP導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮到胃內(nèi)PH升高可能增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA（2C）建議對(duì)嚴(yán)重sepsis/感染性休克具有出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）g應(yīng)激性潰瘍的防治20082012指南小組對(duì)SDD分歧較大，反對(duì)和贊同人數(shù)相當(dāng)，故未給出建議口泰：氯己啶+甲硝唑選擇性腸道去污和口腔去污可以減少VAP的發(fā)生（2B)hSDD/SOD20082012建議將進(jìn)一步的診療計(jì)劃與病人及家屬進(jìn)行討論，包括可能的預(yù)后與治療的理想目標(biāo)（1D)應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。同前i支持限度的考慮2013-05-04,21:33患者楊鳳珠,女,61歲主訴：頭暈、嘔吐伴發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：患者今日上午無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、嘔吐癥狀，非噴射性，嘔吐白色胃液，伴全身乏力不適，自覺(jué)發(fā)熱，未測(cè)體溫，無(wú)頭痛、咽痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液（具體用藥不詳）治療，輸液過(guò)程中出現(xiàn)全身不適，高熱41℃，伴寒戰(zhàn)，停止輸液后送入我院急診。急診測(cè)體溫39.℃，心率110bpm，氧飽和度93%，血壓83/50mmHg；給予多巴胺40mg加入生理鹽水250ml靜滴后，以“感染性休克”送入呼吸內(nèi)科病房。病程中，患者精神萎靡，嘔吐無(wú)進(jìn)食，尿色紅，大便正常。既往史：有“2型糖尿病”史10年，現(xiàn)胰島素、阿卡波糖治療，血糖控制不詳；有“亞急性甲狀腺炎”病史2年，具體治療不詳；否認(rèn)"高血壓病"史，否認(rèn)"肝炎、肺結(jié)核"等病史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史；有“膽囊切除術(shù)”史10年；2013年3月27日因雙腎結(jié)石伴右腎積水、腎盂腎炎行“輸尿管鏡下輸尿管切開+雙J管置入術(shù)”，擬術(shù)后2-3月拔除右側(cè)輸尿管內(nèi)支架；3月7日因植物神經(jīng)功能紊亂在我院神經(jīng)內(nèi)科治療；預(yù)防接種史不詳。急診血常規(guī)：白細(xì)胞11.41*10^9/L，中性粒細(xì)胞10.82*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比94.8%，血紅蛋白113g/L，血小板102*10^9/L。22:12頭孢哌酮舒巴坦鈉(舒普深)/1.5g/支3gbid靜滴左氧氟沙星氯化鈉注射液(來(lái)立信)/100ml:0.3g/袋0.6gqd靜滴22:13精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液25R/3ml:300iu/支16iuqm皮下22:14精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液25R/3ml:300iu/支8iuqn皮下22:15阿卡波糖片(拜唐蘋)/50mg/粒50mgtid口服22:16羥乙基淀粉(賀斯)/6%500ml/袋500mlst靜滴23:49腎上腺素注射液/1mg:1ml/支1mgst靜推0.9%氯化鈉針/10ml/支50mlst泵入多巴胺注射液/20mg:2ml/支180mgst泵入23:55甲氧氯普胺針/10mg:1ml/支10mgst肌注00:15腎上腺素注射液/1mg:1ml/支1mgst靜推00:10心電監(jiān)護(hù)顯示血壓52/31mmHg，呼吸28bpm，心率112bpm，指脈氧96%，神志清楚，精神萎靡，告病危00:15心電監(jiān)護(hù)顯示血壓49/32mmHg，呼吸32bpm，給予腎上腺素1mg靜推，加快羥乙基淀粉補(bǔ)液速度，00:20復(fù)測(cè)血壓181/126mmHg00:40

心電監(jiān)護(hù)顯示血壓101/54mmHg，呼吸20bpm，氧飽和度96%，患者無(wú)煩躁表現(xiàn)請(qǐng)床邊B超探查并請(qǐng)泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）急會(huì)診，立即病危討論01:50病人轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科降鈣素原：160.00ng/ml；肝功能（急）+腎功能（急）：白蛋白，24.2g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，32.64U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶，52U/L，尿素氮，10.23mmol/L，肌酐，257.7μmol/L；腦利鈉肽前體（急）：B型腦鈉鈦前體，4973pg/ml；血常規(guī)（急）：血紅蛋白，90g/l，血小板計(jì)數(shù)，80*1