臨床溝通技巧

臨床溝通技巧(下)陳祖裕課程目標(biāo)以臨床溝通技巧基本知識(shí)為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)如何處理臨床溝通上經(jīng)常面對(duì)的狀況應(yīng)具備的臨床溝通技巧基本知識(shí)開(kāi)始面談面談過(guò)程對(duì)話之外開(kāi)始面談跟病人打招呼及確認(rèn)對(duì)方名字自我介紹（包括在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的角色）呈現(xiàn)出關(guān)心、尊重及注意病人是否有不舒服先用open-endedquestions，適切地轉(zhuǎn)為closedquestions面談過(guò)程專(zhuān)注聆聽(tīng)，沒(méi)有打斷病人的話，鼓勵(lì)病人述說(shuō)他的故事、他的感覺(jué)和想法容許病人講完，並有暫停的時(shí)間思考問(wèn)題及繼續(xù)下去以鼓勵(lì)、沉默、複述、演譯或解讀等方式幫助病人回應(yīng)對(duì)描述不清的敘述加以釐清，並核對(duì)及確認(rèn)病人的問(wèn)題每隔一段時(shí)間就對(duì)病人的敘述加以摘要，並請(qǐng)病人修正解讀上的錯(cuò)誤面談過(guò)程（續(xù)）使用簡(jiǎn)明的言詞，避用專(zhuān)業(yè)述語(yǔ)每結(jié)束一段特別的詢問(wèn)，在進(jìn)入另一議題前向病人確認(rèn)他確已明白在轉(zhuǎn)入另一話題時(shí)明述要轉(zhuǎn)換話題，並解釋理由對(duì)話之外能判定病人的意見(jiàn)及其關(guān)切的事，並告知你已知悉能判定每一個(gè)問(wèn)題對(duì)病人的生命有何影響能判定病人的期望（對(duì)每一個(gè)問(wèn)題期待獲得的幫助）能抓住任何線索，並適切地核對(duì)和告知你已知悉醫(yī)學(xué)系三年級(jí)/牙學(xué)系二年級(jí)下學(xué)期「臨床溝通技巧」授課進(jìn)度表

日期 授課內(nèi)容 教師

2/23 課程介紹及複習(xí)臨床溝通技巧 陳祖裕

3/09 同理心與溝通技巧 李開(kāi)敏

3/23 壞消息的告知 林明慧

4/13 小兒病患 楊令瑀

4/27 老年病患 陳亮恭

5/11 精神病患 蘇東平

6/01 困難病人 林明慧

6/15 期末報(bào)告及討論 陳祖裕

6/21 期末考試

陳祖裕同理心與溝通技巧李開(kāi)敏臺(tái)灣大學(xué)社工系講師前臺(tái)北榮總社工室主任EmpathicListener醫(yī)生具備同理心，可以：減少病人的焦慮增加病人的信任願(yuàn)意提供更完整的病史醫(yī)生可以利用下列方式表達(dá)明白病人的處境：面部表情姿勢(shì)、手勢(shì)、點(diǎn)頭問(wèn)題的內(nèi)容直接述說(shuō)但若表錯(cuò)情可能會(huì)更糟Empathy神入、感情移入TheodoreLipps(德國(guó)心理學(xué)家，1880s)：einfuhlung[in-feeling]=體認(rèn)他人的感受設(shè)身處地去了解別人的主觀經(jīng)驗(yàn)，但維持著敏銳觀察的立場(chǎng)可從某人的立場(chǎng)去了解其經(jīng)驗(yàn)的能力

考量別人的感受並準(zhǔn)備對(duì)他們的需求作出反應(yīng)是由兩種能力構(gòu)成：分析：收集事實(shí)及觀察情況同情：感覺(jué)他人的感受注意聆聽(tīng)是「入口」Empathy可以教嗎？是一種溝通工具可教、可學(xué)“TheFourHabits”ModelThePermanenteMedicalGroupInvestinthebeginningElicitthepatient’sperspectiveDemonstrateempathyInvestintheendThe4E’s

BayerInstituteforHealthCareCommunicationEngageEmpathizeEducateEnlistPEARLS

AmericanAcademyonPhysicianandPatientPartnershipEmpathyApologyRespectLegitimizationSupportPracticalEmpathicCommunication

PlattFW.AnnInternMed1992;15:700.認(rèn)知有強(qiáng)烈感受（驚恐、憤怒、悲傷、挫折）的存在想像病人會(huì)有怎樣的感受述說(shuō)自己對(duì)於此感受的感覺(jué)認(rèn)同此感受尊重病人對(duì)困境處理的努力給予陪伴和支持PracticalEmpathicCommunicationHypothesis-Test-FeedbackLoopPatient:Iamsickandtiredoflivingwiththeseheadaches.Noonehasbeenabletohelpme,andnoneofthemedicationsareworking.Doctor(statingthehypothesis):Icanseethatyouarefrustratedbythelackofimprovementinyoursymptoms.Patient(givingfeedback):yeah,butI’mreallymoreworriedthatwe’remissingsomethingserious.I’vegotawifeandkidswhoaredependingonme.Doctor

(correctingthehypothesis):So,itsoundslikeyou’remoreconcernedthatsomethingseriouscouldbegoingonthatiscausingtheseheadaches.Patient(closingtheempathyloop):yes,exactly.壞消息的告知林明慧臺(tái)北榮總家庭醫(yī)學(xué)部主治醫(yī)師

壞消息的告知若壞消息不經(jīng)意地揭露，醫(yī)病皆輸病家：持續(xù)，不必要的苦痛、誤判誤斷醫(yī)生：挫折感溝通技巧的訓(xùn)練不足就不能適切地告知壞消息一位主治醫(yī)師的告白Iwas25yearsoldandworkinginanemergencydepartment.Ayoungboywasbroughtinwithsevereheadinjuriesfollowingatrafficaccident.Wetriedtoresuscitatehim,butitwasobviouslyuseless.Ihadtogooutandtellhisparents.I’dnevertoldanyonebeforethattheirchildwasdeadanddidn’thaveacluewhattosay.Ijustblurteditoutandthemotherstartedscreaming–Ididn’tknowhowtohandlethesituation.Ijustsaid‘Sorry’andranoutoftheroom.Icanstillhearthatwoman’sscreams.Thatwasover30yearsagoandIdon’tthinkthingsarereallymuchbetterintermsofhelpingyoungdoctorslearnhowtobreakbadnews.Threewaysofgivingbadnews(Brewin1991)Tobebluntandinsensitiveandassumethatpatientswillbeupsetnomatterhowtheyaretold.Tobekindandsadbutdevoidofpositivesupport,encouragement,oroptimism.Tobeunderstanding,positive,flexiblereassuring,andempathic.TheThirdWay須有「以病人為中心」的理念，兼顧生理--心理--社會(huì)層面要有充分的機(jī)會(huì)讓病人發(fā)問(wèn)及互動(dòng)，並了解他們的感受若錯(cuò)估病人對(duì)獲悉壞消息的反應(yīng)而對(duì)消息作不適切的「剪裁」，可導(dǎo)致更多的焦慮與不確定必須了解病人的背景壞消息難以告知的理由訓(xùn)練不足而不知如何獲知病家感受害怕遭受責(zé)備害怕場(chǎng)面失控不知如何處理情緒害怕感受自己的情緒須面對(duì)死亡或重癥的恐懼被告知壞消息後的情緒反應(yīng)驚惶而沉默憤怒不相信悲痛內(nèi)疚歸咎他人被告知壞消息後情緒反應(yīng)的處理要容許病人哭病人對(duì)於「臨哭不亂」的醫(yī)生會(huì)有高度評(píng)價(jià)太常見(jiàn)的是醫(yī)生把流淚視同出血，想盡快停止第一個(gè)動(dòng)作常是遞給病人紙巾較佳的處理方式是靜待病人哭泣

勿「以牙還牙，以怒還怒此刻有情勝無(wú)情：冷漠比哭泣更糟告知壞消息—非緊急情況有充分時(shí)間準(zhǔn)備必須不斷地注意病人的感受提供資訊及發(fā)問(wèn)的時(shí)間可能的話不要給其他的事（如討論診療計(jì)畫(huà)）所干擾HogbinandFallowfield(1989)將“badnew”consultations的錄音帶提供給病人：心情較不煩亂時(shí)再聽(tīng)、播給家人聽(tīng)告知壞消息的能力養(yǎng)成演練個(gè)人心智成長(zhǎng)、人文素養(yǎng)告知壞消息的考量要點(diǎn)充分的準(zhǔn)備合宜的場(chǎng)所足夠的時(shí)間確認(rèn)病家知悉談話的目的緊記：你所認(rèn)為有希望的消息對(duì)病人而言就是壞消息（反之亦然）不要以為還會(huì)有人向病人解說(shuō)儘量給予正面的訊息但要避免不正確的保證確定病人有充足的時(shí)間領(lǐng)悟安排追約談，給予輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)的電話和地址在接見(jiàn)下一個(gè)病人之前先檢視自己的感受告知壞消息的“SPIKES”步驟(R.Buckman,1992)1.Setting：建立一個(gè)恰當(dāng)?shù)那榫场Ｌ峁┮粋€(gè)保護(hù)病人隱私而舒適的場(chǎng)所，不受干擾的時(shí)間，與病人面對(duì)面平坐。依病人的意願(yuàn)，邀請(qǐng)其他重要相關(guān)親友在場(chǎng)。這一切都在於建立良好的醫(yī)病關(guān)係。2.Patient’s

Perception：探詢病人對(duì)自己病情的了解。譬如說(shuō):告訴我，您知道我們?yōu)槭颤N要做這些檢查？3.Patient’s

Invitation：引導(dǎo)病人來(lái)詢問(wèn)有關(guān)病情的細(xì)節(jié)。譬如說(shuō):要是檢驗(yàn)結(jié)果都出來(lái)了，您要知道全部詳細(xì)的內(nèi)容嗎？(不管什麼都要知道嗎？)4.Knowledge：提供知識(shí)與資訊給病人。提供資訊時(shí)，最好採(cǎi)漸進(jìn)式分段給，並要不斷試探病人是否消化了他所得到的資訊，避免用醫(yī)學(xué)上的專(zhuān)業(yè)用辭。5.Empathize：要能發(fā)掘病人情緒的變化，進(jìn)而表示同情。如:當(dāng)病人哭泣時(shí)，說(shuō)“看來(lái)您並沒(méi)有預(yù)期這樣情況”，或說(shuō)“這個(gè)結(jié)果一定讓您很難接受”。6.Summary：最後，將所有的資訊綜合，做一個(gè)摘要，並且經(jīng)由與病人溝通，去達(dá)成一個(gè)治療或追蹤的方案。BuckmanR.Howtobreakbadnews.JohnsHopkinsUniv.Press,1992:65-97.BaileWF,etel,Cancer1999;86(5):887-97.小兒病患的溝通楊令瑀臺(tái)北榮總小兒部主治醫(yī)師

小兒病患的溝通無(wú)行為能力：父、母部分行為能力：父、母、本人代理決定家庭背景：父、母醫(yī)學(xué)倫理的議題小兒病患的溝通溝通對(duì)象：父母+病人（family）三角關(guān)係注意用字以減少誤解注意病人的感受對(duì)於不同年齡的兒童有不同的處理方式小兒病患溝通的原則使溝通適切地進(jìn)行與小孩的視線呈水平溫柔且安靜地與小孩靠近永守誠(chéng)信在適當(dāng)時(shí)機(jī)給予小孩選擇避免使用比喻、長(zhǎng)句及醫(yī)學(xué)名詞給予清楚且正面白指引讓較年長(zhǎng)的小孩有父母不在場(chǎng)的說(shuō)話機(jī)會(huì)小兒病患溝通：嬰兒非口語(yǔ)以哭作溝通：哭的類(lèi)型小兒病患溝通：兒童溝通的焦點(diǎn)是在小孩解釋?zhuān)簑hat,howandwhy使用他認(rèn)識(shí)的字緊記：進(jìn)行任何會(huì)引起疼痛的事情都不要面帶微笑小兒病患溝通：青少年誠(chéng)實(shí)注意隱私想到developmentalregression同儕的重要性小兒病患溝通：家人鼓勵(lì)父母說(shuō)話直接的焦點(diǎn)聆聽(tīng)同理心界定問(wèn)題和予以解決避免溝通障礙使用口譯者老年病患陳亮恭臺(tái)北榮總家庭醫(yī)學(xué)部主治醫(yī)師老年病患生老病死悲歡離合倚老賣(mài)老生理狀況：身體機(jī)能衰退、過(guò)往疾病、慢性疾病、多重疾病、多種用藥心理狀況：憂傷、恐懼社會(huì)狀況：日常生活、社交狀況、鰥寡孤獨(dú)溝通能力：心智、視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言、教育自主能力、代理決定老年病患溝通障礙身體聽(tīng)力障礙失智、譫妄憂鬱社會(huì)心理移情作用vs.

反移情作用老年歧視教育、文化、語(yǔ)言其他：財(cái)務(wù)限制、時(shí)間約束、知識(shí)缺乏、恐失自主老年病患病史詢問(wèn)須特別注意的事項(xiàng)夜尿次數(shù)大小便失禁飲食習(xí)性活動(dòng)情況使用藥物飲酒量次支持系統(tǒng)視聽(tīng)能力記憶能力憂鬱情緒性生活狀況老年病患溝通障礙的克服培養(yǎng)適切的態(tài)度且予以尊重肢體接觸耐心聆聽(tīng)故事詢問(wèn)步調(diào)減緩以正式及非正式的方法評(píng)估智能狀況評(píng)估日常生活會(huì)遇到的困難了解使用的藥物家人提供資訊病史紀(jì)錄其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員提供病人書(shū)面資料精神病患蘇東平臺(tái)北榮總精神部主任

精神病患本身患了精神病因疾病伴除的精神異常

精神病患難以溝通的原因溝通三個(gè)條件的欠缺對(duì)敘述的理解力知道事實(shí)之後的邏輯推理對(duì)事情的價(jià)值觀行為能力的判斷專(zhuān)重自主與行善的矛盾代理人的自身利益找一個(gè)安靜且可坐下來(lái)晤談的地方

自我介紀(jì)並詢問(wèn)想如何談?wù)摫苊馐褂迷\斷的標(biāo)籤容許病人不受干擾地說(shuō)出自己的故事

主動(dòng)式聆聽(tīng)：以問(wèn)題與病人的故事連結(jié)

使用開(kāi)放性問(wèn)題

如某些事情似有錯(cuò)誤，要問(wèn)清楚

TipsforinterviewingthepsychiatricpatientFrom:Johnson'sPsychiatric-MentalHealthNursing,5thEdition, WandaK.Mohr.困難病人林明慧臺(tái)北榮總家庭醫(yī)學(xué)部主治醫(yī)師

困難病人我們要對(duì)病人一視同仁？即使病人並非都是一樣的？困難病人：令人厭惡的病人該怎樣對(duì)待他們？理想病人(Rohde)認(rèn)知醫(yī)生的權(quán)威並同意診療沒(méi)有令人困擾的個(gè)人特色與要求信任與感激誠(chéng)實(shí)、清楚且不保留地回答問(wèn)題沒(méi)有問(wèn)他便不會(huì)多說(shuō)滿意接受晤談的內(nèi)容困難病人要求太多不合作疑心重呈異常反應(yīng)批評(píng)醫(yī)院與醫(yī)療人員不考慮別人、具攻擊性、不知感恩難以勸說(shuō)致遵從性差、焦慮、無(wú)情、懶散、固執(zhí)、需要過(guò)多關(guān)注產(chǎn)生對(duì)立、破壞工作氣氛、浪費(fèi)時(shí)間而致醫(yī)護(hù)人員疲於奔命是甚麼讓病人變得「困難」？病人自身人格過(guò)往有不愉快的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)罹患疾病：慢性病、精神病應(yīng)視為一種「癥狀」，而不是一種「干擾」困難病人(Groves,1978)具依賴牲的緊靠者(dependentclingers)取得稱謂的要求者(entitleddemanders)操控幫助的拒絕者(manipulativehelprejectors)自我摧殘的否認(rèn)者(self-destructivedeniers)具依賴牲的緊靠者(dependentclingers)極度渴望受到注意懼怕被忽視或隔離愈是解釋醫(yī)療照護(hù)的限制便愈焦慮要依據(jù)他們的需求訂出及告訴他們整個(gè)診療計(jì)畫(huà)，使他們參與及知道未來(lái)所預(yù)期的狀況取得稱謂的要求者(entitleddemanders)堅(jiān)持未得到最好的醫(yī)療常採(cǎi)用具壓力的方式：誹謗、以律師威脅、拒絕繳費(fèi)因懼怕行動(dòng)無(wú)效而呈現(xiàn)焦慮要盡量採(cǎi)取各種手段使他們覺(jué)得受到重視，使其感受到各項(xiàng)診療步驟的品質(zhì)操控幫助的拒絕者

(manipulativehelprejectors)當(dāng)一個(gè)癥狀治癒後又出現(xiàn)新的癥狀，造成連接不斷的治療、手術(shù)和看診並非「慮病」(hypochondria)而是由於懼怕失去醫(yī)師—他們依靠的人多有因人際關(guān)係變更而造成心理發(fā)展受到干擾的病史故儘可能不要換醫(yī)生自我摧殘的否認(rèn)者(self-destructivedeniers)放棄所有希望以為自我摧殘是唯一可以自我實(shí)現(xiàn)的方法多曾受到重複的不當(dāng)治療會(huì)將摧毀的渴望投射到醫(yī)生而有激烈的反應(yīng)許多時(shí)候只有用精神藥物治療才能成功困難病人的處理基本前提：把它視為一個(gè)癥狀分析原因焦慮疾病對(duì)醫(yī)療的不當(dāng)期待被誤貼標(biāo)籤凡事都會(huì)批評(píng)對(duì)訊息的高度需求負(fù)面經(jīng)驗(yàn)人格異常自私個(gè)性困難病人的處理(2)處理策略不帶成見(jiàn)地按受不帶扁見(jiàn)地檢視需要和批評(píng)明確地顯示出同理心破除焦慮營(yíng)造歡迎的氣氛鬆弛技巧(relaxationtechniques)﹕（metacommunication

後設(shè)溝通、隱喻傳播

）查看是否有不同的事實(shí)Metacommunication

Incommunication,informationistransmittedfrombetweenandreceiver.Bothinterprettheinformationtheyreceiveandcontroltheinformationtheygive(seeimpressionmanagement).Muchinformationincommunicationisimplicitandnotexpressedinwords.Itis"embedded"inthesituation,inwhichthecommunicatio