機械通氣呼吸模式選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)

呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)與呼吸模式選擇廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部楊航2023/1/121概念

機械通氣是在患者自然呼吸或氧合功能障礙時，運用機器使患者恢復(fù)有效通氣，并改善氧合，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間。2023/1/122與機械通氣相關(guān)的內(nèi)容呼吸生理與病理生理通氣參數(shù)調(diào)節(jié)與模式選擇呼吸機波形觀察呼吸機報警處理2023/1/123本節(jié)課內(nèi)容機械通氣的適應(yīng)癥通氣參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸模式工作原理與選擇2023/1/124呼吸道疾?。杭甭院羲ァ⒙а?、哮喘、肺部感染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦外傷、腦血管疾病神經(jīng)、肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、重癥肌無力胸廓疾?。和鈧?chuàng)傷、胸水或氣胸外科術(shù)后：胸部大手術(shù)、心臟手術(shù)、腹部大手術(shù)等適應(yīng)癥（一）2023/1/125常規(guī)參數(shù)設(shè)置通氣頻率潮氣量通氣模式觸發(fā)敏感度吸氣流速：平臺波減速波正弦波吸氣時間吸氧濃度吸氣流速PEEP2023/1/126一、呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般12-20次/min，多為12－16次/分。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。2023/1/127二、潮氣量

（TidalVolume,TV）TV的設(shè)定因人而異，范圍5-15ml/kg體重。目前，TV多設(shè)為低潮氣量（5-10ml/kg）,然后根據(jù)臨床及血氣結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對ARDS患者提倡小潮氣量（5-8ml/kg），高頻率高PEEP的方法。TV過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。TV過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，氣道壓增高，影響心輸出量。2023/1/128三、吸呼比

(InspiratoryExpiratoryRatio,I:E)吸呼比=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2－3必要時，可應(yīng)用反比通氣1－4：1。2023/1/129成人一般為30-70L/min可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。問題：為什么氣促的病人上機時往往會出現(xiàn)氣道低壓報警四、吸氣流速（Flow）2023/1/1210五、吸氣峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIPPIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)PIP不宜過高，最好限制在45cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷2023/1/1211六、平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓

（PlateauPressures，Pel）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pel越高Pel能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓傷2023/1/1212七、平均氣道壓

（meanairwaypressure,MAP）連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O2023/1/121340PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEPIP\PEL\MAP2023/1/1214避免發(fā)生氧中毒，可從高濃度開始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。八、吸氧濃度（FiO2）2023/1/1215九、呼氣末氣道正壓

（PEEP）cmH2O5吸氣呼氣PEEP2023/1/1216FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3cmH2O調(diào)整間隔時間不能太短，一般為1小時以上。臨床常用的PEEP值為3-10cmH2O，很少超過15cmH2O。PEEP的調(diào)節(jié)2023/1/1217PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功,改善通氣功能。可以改善V/Q?？梢愿纳茝浬⒐δ?。2023/1/1218PEEP不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。減少腎、門脈的血流量。可以明顯升高顱內(nèi)壓。增加氣壓傷的危險（大于15cmH2O）肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。2023/1/1219什么是最佳PEEP保持FiO2<60％前提下，能使PaO2>60mmHg時的最低PEEP水平最佳PEEP意在兼顧血氣氧合和循環(huán)功能的影響，獲得最佳的氧合效果。2023/1/1220

①壓力一容積環(huán)肺功能測定確定最小PEEP

②固定Vt、f、Fio2，調(diào)整PEEP，每次增幅3～5cmH2O，15-30分內(nèi)測PaO2和CO，如無Swan-Ganz導(dǎo)管則可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但準(zhǔn)確性較差，最后找出最佳PEEP。最佳PEEP的選擇方法2023/1/122102040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過渡膨脹肺泡塌陷PT最佳PEEP的選擇方法壓力容量環(huán)上的高低拐點的意義2023/1/1222十、觸發(fā)形式時間觸發(fā)：定時改變，機械通氣頻率與病人無關(guān)流量觸發(fā)：氣道內(nèi)持續(xù)氣流的改變觸發(fā)敏感度1~5L/min壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā)觸發(fā)敏感度2O或低于

2OPaw-1cmH2OMissingeffort2023/1/1223呼吸模式

按通氣類型分為定壓型呼吸定容型呼吸2023/1/1224定壓和定容呼吸機優(yōu)缺點比較優(yōu)點缺點定壓型通氣人機協(xié)調(diào)性好，流速波更有利于氣體在肺內(nèi)交換，便于限制過高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）不能保證恒定的潮氣量定容型通氣能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預(yù)防呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）2023/1/1225通氣模式定容型

A／CIMVVC(容量控制通氣)MMV(分鐘指令通氣)定壓型

PCPSBiPAPCPAPASVSPONT混合型SIMVPSIMVPS＋MMV2023/1/1226一.控制通氣或/和輔助通氣：控制通氣即機械控制通氣（CMV）也稱間歇正壓通氣（Intermittentpositivepressureventilation,IPPV）,呼吸機按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機的任何參數(shù)，全部呼吸做功由呼吸機承當(dāng)。主要用于無自主呼吸的病人。2023/1/12272023/1/1228控制通氣

（ControlVentilation，CV）

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸/呼比按設(shè)定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。

2023/1/1229輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

觸發(fā)：患者自主

限制切換呼吸機控制

AV為不可調(diào)性部分支持通氣，靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助，故常與控制模式聯(lián)用。2023/1/1230A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應(yīng)用容量切換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。2023/1/1231Assisted-controlventilationA-CV

(Assist/control,A/C)當(dāng)患者的呼吸頻率>預(yù)設(shè)的呼吸機頻率時,用Assist,否則Control.缺點:在清醒、疼痛、焦慮、發(fā)熱的患者易致過度通氣。應(yīng)用的關(guān)鍵在于預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。預(yù)設(shè)的潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。2023/1/1232二.壓力支持通氣

（Pressuresupportventilation）

PSV是一種壓力輔助通氣模式自主吸氣觸發(fā)預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助吸氣的啟動、時間和容量均由患者控制（吸氣流速、終止由病人或機器控制）PSV定義2023/1/1233PSV時相吸氣的識別：壓力及流量觸發(fā)加壓：觸發(fā)加壓目標(biāo)壓力問題：加壓速度由誰決定高速加壓形成壓力方波低速加壓斜坡波呼氣識別：呼氣觸發(fā)方式2023/1/1234呼吸頻率和吸呼比由病人自主決定，壓力小于20cmH2O時大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機承當(dāng)了大部分呼吸做功。與完全自主呼吸相比，獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強度獲得較大的潮氣量。常單獨或與其他模式配合用于撤機。2023/1/1235VC、PC和PS之間比較

VC

PC

PS潮氣量（VT）恒定可變可變吸氣峰壓（PIP）可變恒定恒定吸氣時間（IT）恒定恒定

可變機器設(shè)置頻率恒定恒定不受控

自主呼吸頻率可變可變可變流量預(yù)先設(shè)定可變可變后備頻率（backuprate）預(yù)置預(yù)置預(yù)置2023/1/1236PSV2023/1/1237壓力支持通氣（PSV）自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無異常鍛煉呼吸機，防止呼吸肌疲勞可用于脫機前準(zhǔn)備可用于反常呼吸可用于肌無力2023/1/1238在常用通氣模式中，PSV的人-機協(xié)調(diào)性好近年開發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來實施對PSV的最新改進，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)2023/1/1239PSV的主要缺點當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。為保證PSV時的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。2023/1/1240

三.持續(xù)氣道正壓通氣

(Continuouspositiveairwaypressure,CPAP)用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用。病人通過持續(xù)正壓氣流或啟動按需活瓣系統(tǒng)進行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流。同時對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓。2023/1/1241定義：自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓。CPAP是在PEEP基礎(chǔ)上的自主呼吸。機器只提供一個PEEP的壓力水平，其它參數(shù)由病人自主完成當(dāng)PEEP=0時,CPAP無意義PEEP

三.持續(xù)氣道正壓通氣

(Continuouspositiveairwaypressure,CPAP)2023/1/1242PEEP+PSV2023/1/1243持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）用于有自主呼吸的病人可用于脫機前的過度臨床應(yīng)用有限2023/1/1244間歇指令通氣（Intermittentmandatoryventilation,IMV）同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）壓力支持同步間歇指令通氣（PSIMV）四.IMV，SIMV，PSIMV2023/1/1245這是一種控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的通氣模式。在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸。自主呼吸時呼吸機提供大流量氣流。特點：病人不能觸發(fā)機器送氣，定時切換。IMV2023/1/1246IMV大多數(shù)呼吸機大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現(xiàn)，此時需預(yù)設(shè)：潮氣量

、流速或（和）吸氣時間、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。2023/1/1247IMV的缺點指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻至使循環(huán)功能惡化，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。2023/1/1248SIMV

SIMV特點：存在觸發(fā)窗，當(dāng)病人吸氣時間落在觸發(fā)窗內(nèi)，而且吸氣強度達到預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度時則觸發(fā)一次機械送氣（按預(yù)設(shè)的IMV參數(shù)送氣）。

2023/1/1249患者通氣總f=機械通氣f+自主呼吸f

應(yīng)用已經(jīng)不限于脫機過程減至SIMV4次/分時，血氣分析基本正常，呼吸平順，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，當(dāng)可撤機。缺點:呼吸肌疲勞、低通氣?；颊哂|發(fā)SIMV2023/1/1250

臨床上應(yīng)用SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，SIMV也已作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。2023/1/1251PSIMVIMV為壓控，在傳統(tǒng)SIMV基礎(chǔ)上將容控潮氣量可調(diào)改為壓控的PS可調(diào)。有利于減少病人自主呼吸功，緩解呼吸肌疲勞。2023/1/1252什么是IMV，SIMV，PSIMV在應(yīng)用SIMV時f高，怎么調(diào)節(jié)？2023/1/1253五.APRVAPRV是一種獨特的通氣方法通氣時TL極短，僅發(fā)生肺容積的減少（相當(dāng)于完成一次呼氣）

所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV也是一種反比通氣通過釋放而不是增加容量來增強通氣

SpontaneousBreathsPTRelease?AirWayPressureReleaseVentilation2023/1/1254APRV的優(yōu)點允許自主呼吸減少肺泡過度擴張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動力學(xué)的損害較小?！?023/1/1255APRV缺點對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評價。嚴重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV。必須仔細監(jiān)測每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過高的PEEPi。2023/1/1256六、雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAirwayPressure，BIPAP）有人將其視為兩個不同壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機中稱為BiVent，在PB840呼吸機中稱為BiLevel，也許還有其他名稱。2023/1/12572023/1/12582023/1/1259BAPAP參數(shù)的選擇4個參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；頻率＝60/（Thigh＋Tlow

）可將Phigh

視為IMV。選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況。2023/1/1260例一：手術(shù)后無并發(fā)癥的設(shè)置Thigh2~4秒，Tlow4~8秒(相當(dāng)于IMV5~10/min)，Plow5cmH2O，Phigh

在Plow

以上15~25cmH2O，取決于產(chǎn)生的VT；撤機階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至10~20cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后減少IMV頻率4~6/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂?。2023/1/1261例二ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-BIPAP方法一：Thigh2~5秒，Tlow0.5~1.5s(相當(dāng)于APRV頻率9~24/min)，Plow5cmH2O,Phigh

在Plow之上15~35cmH2O,取決于VT和平均氣道壓。方法二：Plow

低拐點以上1~2cmH2O，Phigh

在高拐點以下，Thigh2~4秒Tlow2~4秒2023/1/1262例三COPD：

避免動態(tài)過度充氣和PEEPiThigh

短，Tlow

長,相時比1:2Plow

1~5cm,Phigh

在Plow

以上15~25cmH2O，取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）。2023/1/1263BIPAP幾個問題無自主呼吸能否用BIPAP用BIPAP時出現(xiàn)通氣量不足怎樣調(diào)節(jié)用BIPAP時出現(xiàn)低氧怎樣調(diào)節(jié)設(shè)置壓力過高對CO2有什么影響2023/1/1264BIPAP和APRV則是使患者在兩個壓力水平上交替進行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APRV實際上是低壓力時間很短的BIPAP的一種特殊類型；當(dāng)然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎(chǔ)上加壓力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸。2023/1/1265一些新通氣模式ASV（AdaptiveSupportVentilation）適應(yīng)性支持通氣=P-SIMV+PSVPRVCV（pressureregulatedvolumecontrolventilation）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣容量支持通氣（volumesupportventilation，VSV）=PRVCV+PSVVAPSV(volumeassuredpressuresupportventilation)

容量保障壓力支持通氣2023/1/1266根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)然后根據(jù)計算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合。七、適應(yīng)性支持通氣

AdaptiveSupportVentilation（ASV）2023/1/1267ASV參數(shù)調(diào)節(jié)體重Kg每分鐘通氣百分數(shù)(%MV)，若設(shè)置MV為100%，即呼吸機提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)；FIO2PEEP報警設(shè)置2023/1/126805001000150020000204060RR(b/min)VT(ml)MV=10L/min1000x10:?500x20:?250x40:?MV=Tidalvolume(TV)xRespiratoryRate(RR)Minuteventilation2023/1/1269ASV優(yōu)點廣泛適應(yīng)性：不管病人有否自主呼吸，呼吸強弱，都適用，不必頻繁調(diào)整參數(shù)有利于實行肺保護策略盡量簡化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試；避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機協(xié)調(diào)性以減少機械通氣并發(fā)癥；有利于盡早撤機。2023/1/1270八、體外負壓通氣（NPV）

九、體外膜氧合器（ECMO）低頻正壓通氣與體外CO2清除（LFPPV－ECCO2R）如鐵肺、胸甲型、雨披式已少用。ECMO在國外已用于臨床嚴重急性呼吸衰竭，但價格昂貴，需要具備一定規(guī)模的醫(yī)院才有條件開展。2023/1/1271

十、高頻通氣（HFV）HighFrequencyVentilation)和超高頻通氣（UHFV）(Ultra-HighFrequencyVentilation)

用于:ARDS,對提高PaO2有肯定療效，但對降低PaCO2基本無效，甚至使之升高。HFV：f>60次/分VT<150mlUHFV：f.=100~900次/分-----HFJVf.=100~200次/分-----HFOVf.=200~900次/分

2023/1/1272呼吸功能不全有機械通氣指征呼吸完全停止自主呼吸存在，但MV不足控制呼吸機械輔助呼吸

IPPV

RR>3020~3010~20<10

肌松劑TV<100ml<200ml<300ml<300ml

鎮(zhèn)靜劑SIMV+PSVSIMVMMV

呼吸抑制劑SPONT

PSVIPPVAC

SIMVMMVASVCPAPSIMV+PSVVCV

ASV成人呼吸功能不全通氣方式的選擇2023/1/1273幾點看法使用呼吸機目的只有三個，或是解決通氣不足，或是糾正低氧血癥，或二者都有目前還