日本血吸蟲病【共享精品-】

日本血吸蟲病

SchistosomasisjaponicumDepartmentofInfectiousdisease,No2AffiliatedhospitalofChinaMedicalUniversity一、概述日本血吸蟲病是由日本血吸蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病。人主要是通過皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染。主要病變是由蟲卵引起肝與腸的肉芽腫。急性期有發(fā)熱、肝腫大和壓痛、腹瀉或排膿血便，血中嗜酸性粒細胞顯著增多。慢性期以肝脾腫大為主，晚期以肝臟門靜脈周圍纖維化為主，可發(fā)展為門靜脈高壓癥(食道、胃底靜脈曲張、巨脾與腹水)。毛澤東《七律二首·送瘟神》一九五八年七月一日讀六月三十日《人民日報》，余江縣消滅了血吸蟲。浮想聯(lián)翩，夜不能寐。微風拂曉，旭日臨窗，遙望南天，欣然命筆。綠水青山枉自多，華佗無奈小蟲何！千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌。坐地日行八萬里，巡天遙看一天河。牛郎欲問瘟神事，一樣悲歡逐逝波。其二春風楊柳萬千條，六億神州盡舜堯。紅雨隨心翻作浪，青山著意化為橋。天連五嶺銀鋤落，地動三河鐵臂搖。借問瘟君欲何往，紙船明燭照天燒。余江縣∶在江西。內(nèi)容：解放前，從小父母雙亡的苦妹子當了方媽媽家的童養(yǎng)媳。但方媽媽待她如親生女兒，未婚夫冬哥對她也非常鐘愛。為逃避血吸蟲的災害，他們一家被迫離開了家鄉(xiāng)。不料途中又遇國民黨軍隊抓壯丁，苦妹子與家人在混亂中失散，單身流落異鄉(xiāng)。后為生活所迫，她另嫁了丈夫。解放后，苦妹子的丈夫因血吸蟲病去世，她也不幸染上此病。在合作化的高潮中，已成為拖拉機手的方冬哥來到苦妹子所在的雙塔鄉(xiāng)工作，兩人巧遇，喜出望外。冬哥因深戀著苦妹子，仍未結婚。但苦妹子想到自己已嫁過人，又身患血吸蟲病，便抑制住內(nèi)心對冬哥的感情，拒絕了他的求愛，冬哥為此也很苦惱。在人民政府的關懷下，血防站羅舜德站長帶領劉翔、劉輝等醫(yī)生，采取中西醫(yī)相結合的治療方法，終于治愈了苦妹子的病，使她恢復了健康，并和冬哥結為夫妻，生下一對雙胞胎，組成了一個幸福美滿的家庭。二、病原學（一）類型血吸蟲（bloodfluke）也稱裂體吸蟲（Schistosoma）。

寄生于人體的主要有六種，我國僅有日本血吸蟲。

日本血吸蟲（S．japonicum）曼氏血吸蟲（S．mansoni）埃及血吸蟲（S．haematobium）間插血吸蟲（S．intercalatum）湄公血吸蟲（S．mekongi）馬來血吸蟲（S．malayensis）病原學血吸蟲病在我國已有2000多年的歷史。血吸蟲病分布于長江中下游及其以南的12個省、市、自治區(qū)，屬我國五大寄生蟲病之一，WHO確定的六大熱帶病之一日本血吸蟲。雌雄異體，合抱寄生在門靜脈系統(tǒng)。血吸蟲雌雄合抱

尾蚴由體部及尾部組成，尾部又分尾干和尾叉。尾叉不及尾干的一半，是日本血吸蟲的特征之一。（二）生活史LifeCycleofSchistosomaspp.25－30℃毛蚴7－8周（二）生活史1.尾蚴經(jīng)皮膚感染人或動物（多種家畜和野生動物），感染方式：接觸疫水。2.成蟲寄生于人或動物的門脈-腸系膜靜脈系統(tǒng)。3.蟲卵隨糞便排出體外。4.中間宿主：釘螺。5.蟲卵是主要致病蟲期。中間宿主：釘螺三、流行病學流行地區(qū)：日本血吸蟲病除我國流行外，還流行于東亞一些國家。國內(nèi)主要分布于長江沿岸及以南的12省、市和自治區(qū)。國內(nèi)血吸蟲病流行區(qū)根據(jù)不同地理環(huán)境、釘螺分布和流行病學特點可分為湖沼、水網(wǎng)和山丘等3種類型。目前流行情況：參考國外醫(yī)學傳染病學和流行病學分冊三、流行病學(一)傳染源主要是受感染的人和動物。湖沼型－病人、耕牛水網(wǎng)型－病人山丘型－耕牛、野鼠

三、流行病學(二)傳播途徑接觸疫水。流行必須具備以下三個條件：

1．糞便入水－病人糞便、河邊廁所、糞船、施肥、牛糞2．釘螺孳生－唯一中間宿主3．接觸疫水－河水、飲用水、露水三、流行病學(三)易感人群人普遍易感?；颊咭赞r(nóng)民、漁民為多。男比女多。5歲以下兒童感染率低。感染率隨年齡增加而升高，10—20歲組為最高。夏秋季為感染高峰。

三、流行病學（四）伴隨感染（concominantinfection）患者門靜脈內(nèi)有成蟲寄生和蟲卵，但宿主對再感染有一定免疫力，而無損于體內(nèi)的成蟲，這種免疫稱為伴隨感染。

四、發(fā)病機制與病理解剖發(fā)病機制尾蚴→皮膚（尾蚴性皮炎）→童蟲→小靜脈或淋巴管→右心→肺（呼吸道癥狀和變態(tài)反應）→肺泡小血管→左心→全身→腸系膜動脈→毛細血管網(wǎng)→腸系膜靜脈→門靜脈→成蟲（不致病）→逆行→腸系膜下靜脈→蟲卵→蟲卵肉芽腫、血管纖維化（腸道癥狀和肝臟損傷）蟲卵是血吸蟲病的主要致病階段。蟲卵主要沉積于肝及結腸腸壁等處，引起的肉芽腫和纖維化是血吸蟲病的主要病變。肉芽腫形成機理蟲卵內(nèi)成熟毛蚴→可溶性蟲卵抗原（solubleeggantigen，SEA）→卵殼微孔緩慢釋放→T→致敏T細胞；當相同抗原再次刺激致敏的T細胞產(chǎn)生各種淋巴因子→吸引巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及成纖維細胞等匯集到蟲卵周圍，形成肉芽腫，又稱蟲卵結節(jié)。成纖維細胞刺激因子→成纖維細胞增殖→膠原合成增加（早期－Ⅰ和Ⅲ型；晚期－Ⅰ型）→纖維化

有關蟲卵肉芽腫形成的幾個概念嗜酸性膿腫：肉芽腫出現(xiàn)中心壞死現(xiàn)象。何博禮現(xiàn)象(Hoeppliphenomenon)：蟲卵周圍出現(xiàn)的嗜酸性輻射樣棒狀物，系抗原抗體復合物沉積于肉芽腫內(nèi)。假結核性蟲卵肉芽腫：膿腫和壞死細胞被成纖維細胞、類上皮細胞、大單核細胞與淋巴細胞所取代，同時有多核巨噬細胞形成，酷似結核病變。急性血吸蟲病是體液與細胞免疫反應的混合表現(xiàn);而慢性晚期血吸蟲病的免疫病理變化屬于遲發(fā)性變態(tài)反應。血吸蟲發(fā)病中的主要效應細胞--嗜酸粒細胞，肝的微細結構匯管區(qū)：小葉間膽管、小葉間靜脈、小葉間動脈肝組織內(nèi)的蟲卵病理解剖l、結腸病變主要在直腸、乙狀結腸與降結腸。急性期病變：粘膜充血、水腫、粘膜下層有堆積的蟲卵結節(jié)，潰破后形成淺表潰瘍，排出膿血便。慢性期病變：纖維組織增生，腸壁增厚，可引起息肉樣增生與結腸狹窄；腸系膜增厚與縮短、大網(wǎng)膜纏結成團等病變。病理解剖2．肝臟病變在肝內(nèi)，蟲卵肉芽腫位于竇前靜脈，故肝小葉的結構和功能一般不受影響。早期：肝腫大，表面可見粟粒狀黃色顆粒為蟲卵結節(jié)；晚期：門脈周圍出現(xiàn)廣泛的纖維化，肝切面上，圍繞在門靜脈周圍長而白色的纖維束從不同角度插入肝內(nèi)，稱干線型纖維化（pipestemfibrosis），是晚期血吸蟲病特征性病變。由于竇前靜脈的廣泛阻塞，導致門靜脈高壓。病理解剖3．異位損害是指蟲卵與(或)成蟲迷走和寄生在門靜脈系統(tǒng)之外的器官引起病變。肺部病變：為間質(zhì)性粟粒狀蟲卵肉芽腫伴周圍肺泡滲液。腦部病變：蟲卵肉芽腫病變以頂葉與顳葉為多，分布在大腦灰白質(zhì)交界處。五、臨床表現(xiàn)臨床分型★急性血吸蟲病★慢性血吸蟲病★晚期血吸蟲病★異位損害。臨床表現(xiàn)(一)急性血吸蟲病

發(fā)生于夏秋季，以7—9月為常見?；颊叱Ｓ忻鞔_疫水接觸史，常為初次重度感染者。約半數(shù)患者在尾蚴侵入部位出現(xiàn)蚤咬樣紅色皮損，2—3d自行消退。潛伏期長短不一(23—73d)。但以1個月左右居多。起病較急。臨床表現(xiàn)l．發(fā)熱患者均有發(fā)熱。熱型以間歇型最常見，弛張熱及不規(guī)則低熱次之；稽留熱者，均為重型，但少見；患者一般無顯著毒血癥癥狀；重型患者可有意識淡漠、重聽、腹脹等.相對緩脈亦多見、故易誤診為傷寒。發(fā)熱期限短者僅2周，大多數(shù)為1個月左右，重型患者發(fā)熱可長達數(shù)月，稱為重癥遷延型，可伴有嚴重貧血，消瘦浮腫，甚至惡病質(zhì)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)2．過敏反應1/3有蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，全身淋巴結輕度腫大等。血中嗜酸粒細胞常顯著增多，具有重要診斷參考價值。3．腹部癥狀1/2有腹痛、腹瀉，有時腹瀉與便秘交替。僅10%有膿血便。重型患者腹部有壓痛與柔韌感，有腹水形成。4.其它肝脾腫大，呼吸道癥狀等。臨床表現(xiàn)（二）慢性血吸蟲90％的血吸蟲病人為慢性血吸蟲病。1．無癥狀患者：慢性血吸蟲病中以無明顯癥狀者最多，僅在糞便普查或因其他疾病就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)蟲卵而確診。臨床表現(xiàn)2．有癥狀患者：以腹痛、腹瀉為常見，每日2-3次稀便；偶爾帶血。重型患者有持續(xù)性膿血便，伴里急后重，常有肝脾腫大。臨床表現(xiàn)(三)晚期血吸蟲病主要是指血吸蟲性肝纖維化而言。

一般在感染后5年左右發(fā)生。

根據(jù)其主要臨床癥狀分為巨脾型、腹水型和侏儒型。臨床表現(xiàn)1．巨脾型：最為常見，均伴有脾功能亢進。2．腹水型：腹水是晚期血吸蟲病肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。腹水形成與門靜脈阻塞，低白蛋白血癥及繼發(fā)性醛固醇增多引起水、鈉潴留有關。腹脹、浮腫和尿少。臨床表現(xiàn)3．侏儒型：現(xiàn)已少見。兒童和青少年因反復重度感染使肝臟生長素介質(zhì)（somatomedin）減少，影響其生長發(fā)育而引起侏儒癥?；颊呱聿某时壤园?，性器官不發(fā)育，類似于垂體性侏儒癥。

上述3型相互之間有交叉存在的現(xiàn)象。

血吸蟲病晚期Theabdomenofan11-year-oldboywithintestinalschistosomiasiswiththesizeandextentoftheliverandspleenmarked.Botharewellbelowthemidline,indicatingtheseverityofinfection.Thediseasehascausedastuntingoftheboy'sgrowth,heisonly120cmstallandweighs22kg.日本血吸蟲病晚期病人腹壁靜脈曲張臍周靜脈曲張，有“海蛇頭”現(xiàn)象日本血吸蟲病晚期病人骨瘦如柴腹大如鼓（四）異位損害

1、肺血吸蟲病多見于急性血吸蟲病患者，由于蟲卵沉積引起肺間質(zhì)性病變。呼吸道癥狀大多輕微，表現(xiàn)為輕度咳嗽與胸部隱痛，痰少，咯血罕見。肺部體征不明顯，有時可聞及干濕羅音。重型患者肺部有廣泛病變時，胸部X線檢查可見彌漫云霧狀、點片狀、粟粒樣浸潤陰影，邊緣模糊，以中下肺野為多。肺部病變經(jīng)特效藥物治療后3—6個月內(nèi)逐漸吸收消失；并不發(fā)展為肺源性心臟病。異位損害2．腦血吸蟲病急性型：表現(xiàn)為腦膜腦炎癥狀,腦膜刺激征、意識障礙、癱瘓、抽搐,腱反射亢進，錐體束征等。腦脊液中蛋白質(zhì)與白細胞輕度增多。慢性型：主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，尤以局限性癲癇為多。

六、實驗室檢查（一）血象急性血吸蟲白細胞總數(shù)多，嗜酸粒細胞顯著增多。晚期則因脾功能亢進，白細胞與血小板減少；并有不同程度貧血。實驗室檢查（二）寄生蟲學檢查

1.糞檢查蟲卵

A.水洗沉淀法+毛蚴孵化法；

實驗室檢查

B.直接涂片法-查蟲卵，適于急性期（分度）。2.直腸粘膜活檢

陽性率高。晚期病人腸壁增厚、蟲卵排出受阻，糞便中不易查獲蟲卵。3.免疫診斷皮內(nèi)試驗；查抗原；查抗體（單克隆抗體檢測）實驗室檢查(三)肝功能試驗急性血吸蟲病患者血清中球蛋白顯著增高，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度增高。慢性血吸蟲病尤其無癥狀患者肝功能試驗大多正常。晚期血吸蟲病患者由于肝硬化，血清白蛋白明顯降低，并常有白蛋白與球蛋白比例倒置現(xiàn)象。實驗室檢查(四)影像學檢查1．肝臟B型超聲：可判斷肝纖維化程度。2．CT掃描：肝——龜背樣圖象腦——塊影七、并發(fā)癥（一）肝纖維化并發(fā)癥

食管下段或胃底靜脈曲張致上消化道大出血，主要并發(fā)癥。肝性腦病自發(fā)性細菌性腹膜炎革蘭陰性桿菌敗血癥并發(fā)癥（二）腸道并發(fā)癥急性闌尾炎－易穿破并發(fā)腹膜炎或局限性膿腫。不全腸梗阻－嚴重的結腸病變可引起腸腔狹窄腹部包塊。結腸癌。八、診斷和鑒別診斷診斷1、流行病學資料－疫水接觸史是診斷的必備條件；2、臨床表現(xiàn)3、實驗室檢查－實驗室檢查是確定診斷的依據(jù)。鑒別診斷急性血吸蟲?。簜?；阿米巴肝膿腫；粟粒性肺結核；細菌性痢疾等。慢性血吸蟲病：病毒性肝炎晚期血吸蟲?。洪T脈性和壞死后肝硬化預后急性和慢性血吸蟲病預后較好；肝硬化預后差。九、治療

(一)病原治療吡喹酮(praziquantel)是治療血吸蟲病最有效的藥物。

治療劑量與療程：①慢性血吸蟲?。撼扇诉拎倓┝?0mg/kg，(體重以60kg為限)，每日2～3次，連服2d。兒童患者體重＜30kg，總量為70mg/kg。（40mg/kg,一次頓服或2次服）在流行時，輕流行區(qū)用吡喹酮40mg/kg，一劑療法；重流行區(qū)用50mg/kg，等分2次口服，也取得滿意效果。治療②急性血吸蟲?。撼扇丝倓┝繛?0~60mg/kg，2d療法，每日劑量分2~3次服用。（120mg/kg,6d服）③晚期血吸蟲?。嚎倓┝繛?20mg/kg(兒童140mg/kg)，4~6d療法，每日劑量分2~3次服用。年老、體弱有并發(fā)癥病例采用總量60mg/kg，3d分次服用；感染重者病例采用總量90mg/kg，6d分次服用。（60mg/kg,1~2d,3~6次）

療效：吡喹酮治療血吸蟲病有良好的療效。糞便毛蚴孵化于第18~20d陰轉(zhuǎn)。治療后6~12月的遠期療效：糞孵陰轉(zhuǎn)率達90％左右，對慢性血吸蟲病的療效更好。治療藥物不良反應：輕而短暫，于服藥后0.5～１h出現(xiàn)，不需處理，數(shù)小時內(nèi)自行消失。◆循環(huán)系統(tǒng)◆神經(jīng)肌肉反應◆消化道反應治療(二)對癥治療

急性血吸蟲病

患者應住院治療。高營養(yǎng)易消化軟食，補充維生素，適當補液，保持水電解質(zhì)平衡，高熱、中毒癥狀嚴重者可用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。治療晚期血吸蟲病

按肝硬化治療，采取內(nèi)外科結合，病原治療與對癥治療以及中西醫(yī)結合的原則。巨脾型患者可作脾切除術，患者術后生存率與保持勞動力均達80％以上；食管靜脈曲張并發(fā)上消化道出血和肝性腦?。辉l(fā)性細菌性腹膜炎等治療與門脈性肝硬化相同。十、預防(一)控制傳染源在重流行區(qū)采用人畜同步化療。每年冬季集中治療，重點人群包括水上作業(yè)和流行季節(jié)頻繁接觸疫水者用吡喹酮40mg/kg一劑療法。每年春秋對耕牛各治1次，劑量按30mg/kg計算，一次灌服。預防(二)切斷傳播途徑1．加強糞便與水源管理：糞便無害化處理后方可使用，保護水源，改善用水。2．滅螺：氮硝柳胺乙醇胺鹽(商品名螺滅殺)溴乙酰胺(bromocelamide)

十、預防(三)個人預防：加強衛(wèi)生宣傳教育，增強防病知識與自我保護能力。預防①個人防護：嚴禁在疫水中游泳、戲水；穿長統(tǒng)膠鞋、尼龍防護褲、戴手套等；采用75％苯二甲酸二丁酯乳劑或油膏涂于手腳皮膚，藥效維持4h。②預防服藥：在流行區(qū)流行季節(jié)可用：吡喹酮25mg／kg或40mg/kg，一次頓服，每隔14d或1月服藥1次；蒿甲醚或青蒿琥酯可預防或減少急性血吸蟲?。浩鋭┝繛?mg/kg，一次頓服(以50kg體重為限)，每周1次，共7次，保護力達l00%。相關新聞廣西血吸蟲病和地方病防治工作形勢依然嚴峻2001年12月13日南國早報安徽省政府召開電視會部署血吸蟲病和地方病防治工作2001年12月12日安徽在線-安徽日報血吸蟲病卷土重來湖北人大代表吁啟動防治工程2002年02月26日中國新聞網(wǎng)血吸蟲病死灰復燃廣東部署防治工作2001年12月12日南方日報1個體化療1.1急性血吸蟲病一般用吡喹酮總劑量120mg／kg(兒童140mg／kg)的6天療法。1.2慢性血吸蟲病一般用吡喹酮40mg/kg一次頓服或1日2次分服。1.3晚期血吸蟲病一般可用吡喹酮總劑量60mg／kg，于1至2日內(nèi)分3—6次服。2群體化療

■2．1通過糞檢抽樣調(diào)查，以行政村為單位，凡血吸蟲感染率高于20％的地區(qū)，不進行病原或血清學檢查，對5歲以上60歲以下當年有疫水接觸史而無禁忌癥的人群進行普治。普治用吡喹酮40mg／kg頓服或分2次服。

■

■2．2對抽樣調(diào)查感染率在20％以下的流行區(qū)，宜進行糞檢或血清免疫反應檢查，凡符合3．3．3或3．2．4條件之一者，給于吡喹酮40mg／kg治療。

■2.3漁、船、牧民及其它頻繁接觸疫水的人群，不作檢查，按上述劑量每年治療1次，或2次。

■2．4中、重度流行區(qū)的家畜(黃牛、水牛為主)每年．化療一次，宜與人群化療同步進行。家畜化療黃?？捎毛F用吡喹酮30mg／kg頓服，水牛25mg／kg頓服，豬30mg／kg頓服。

■2．5化療時間在流行區(qū)，人群化療一般可在入冬感染季節(jié)結束以后進行，家畜化療最好與人群化療同步進行。思考題血吸蟲引起肝硬化屬于哪一類型肝硬化？其致病機理有何不同？eJ5A(rXjOaF1w$oTfK6B)tYkPbG2y%pUgL7D-uZlQcH3z&qVhM8E+v#mRdJ4A*rWiO9F0w!nTeK5B(sXjPaG1x$oUfL6C)tZkQbH2y&pVgM7D+u#lRcI4z*qWhN8E0v!mSdJ5A(rXiOaF1w$nTfK6B)sYkPbG2x%pUgL7C-tZlQcH3y&qVhM8D+v#mRdI4A*rWiN9F0w!nSeJ5B(sXjOaG1x$oTfL6C)tYkQbH2y%pVgM7D-u#lRcI3z&qWhN8E+v!mSdJ4A(rXiO9F1w$nTeK6B)sYjPaG2x%oUfL7C-tZkQcH3y&pVhM8D+u#mRdI4z*rWiN9E0v!nSeJ5A(sXjOaF1x$oTfK6C)tYkPbH2y%pUgL7D-uZlQcI3z&qVhN8E+v#mSdJ4A*rXiO9F0w$nTeK5B(sYjPaG1x%oUfL6C-tZkQbH3y&pVgM8D+u#lRdI4z*qWhN9E0v!mSeJ5A(rXjOaF1w$oTfK6B)tYkPbG2x%pUgL7C-uZlQcH3z&qVhM8E+v#mRdJ4A*rWiO9F0w!nSeK5B(sXjPaG1x$oUfL6C)tZkQbH2y&pVgM7D-u#lRcI3z*qWhN8E0v!mSdJ5A(rXiOaF1w$nTfK6B)sYjPbG2x%oUgL7C-tZlQcH3y&qVhM8D+v#mRdI4A*rWiN9E0w!nSeJ5B(sXjOaG1x$oTfL6C)tYkQbH2y%pUgM7D-uZlRcI3z&qWhN8E+v!mSdJ4A(rXiO9F1w$nTeK5B)sYjPaG2x%oUfL7C-tZkQcH3y&pVhM8D+u#lRdI4z*qWiN9E0v!nSeJ5A(sXjOaF1x$oTfK6C)tYkPbG2y%pUgL7D-uZlQcI3z&qVhN8E+v#mSdJ4A*rXiO9F0w!nTeK5B(sYjPaG1x%oUfL6C-tZkQbH3y&pVgM7D+u#lRcI4z*qWhN9E0v!mSeJ5A(rXjOaF1w$oTfK6B)sYkPbG2x%pUgL7C-uZlQcH3z&qVhM8E+v#mRdI4A*rWiN9F0w!nSeK5B(sXjPaG1x$oUfL6C)tZkQbH2y%pVgM7D-u#lRcI3z*qWhN8E0v!mSdJ5A(rXiO9F1w$nTeK6B)sYjPbG2x%oUgL7C-tZlQcH3y&qVhM8D+u#mRdI4z*rWiN9E0w!nSeJ5B(sXjOaG1x$oTfL6C)tYkPbH2y%pUgM7D-uZlRcI3z&qWhN8E+v!mSdJ4A*rXiO9F0w$nTeK5B)sYjPaG2x%oUfL7C-tZkQcH3y&pVgM8D+u#lRdI4z*qWiN9E0v!nSeJ5A(sXjOaF1w$oTfK6B)tYkPbG2y%pUgL7D-uZlQcI3z&qVhN8E+v#mRdJ4A*rWiO9F0w!nTeK5B(sYjPaG1x%oUfL6C-tZkQbH2y&pVgM7D+u#lRcI4z*qWhN9E0v!mSeJ5A(rXiOaF1w$nTfK6B)sYkPbG2x%pUgL7C-uZlQcH3z&qVhM8D+v#mRdI4A*rWiN9F0w!nSeK5B(sXjPaG1x$oTfL6C)tYkQbH2y%pVgM7D-u#lRcI3z*qWhN8E0v!mSdJ4A(rXiO9F1w$nTeK6B)sYjPbG2x%oUgL7C-tZkQcH3y&pVhM8D+u#mRdI4z*rWiN9E0w!nSeJ5B(sXjOaF1x$oTfK6C)tYkPbH2y%pUgM7D-uZlRcI3z&qWhN8E+v#mSdJ4A*rXiO9F0w$nTeK5B)sYjPaG2x%oUfL6C-tZkQbH3y&pVgM8D+u#lRdI4z*qWiN9E0v!nSeJ5A(rXjOaF1w$oTfK6B)tYkPbG2y%pUgL7D-uZlQcH3z&qVhM8E+v#mRdJ4A*r(rXiOaF1w$nTeK6B)sYjPbG2x%oUgL7C-tZlQcH3y&qVhM8D+v#mRdI4z*rWiN9E0w!nSeJ5B(sXjOaG1x$oTfL6C)tYkQbH2y%pUgM7D-uZlRcI3z&qWhN8E+v!mSdJ4A(rXiO9F0w$nTeK5B)sYjPaG2x%oUfL7C-tZkQcH3y&pVhM8D+u#lRdI4z*qWiN9E0v!nSeJ5A(sXjOaF1x$oTfK6B)tYkPbG2y%pUgL7D-uZlQcI3z&qVhN8E+v#mSdJ4A*rWiO9F0w!nTeK5B(sYjPaG1x%oUfL6C-tZkQbH2y&pVgM7D+u#lRcI4z*qWhN9E0v!mSeJ5A(rXjOaF1w$nTfK6B)sYkPbG2x%pUgL7C-uZlQcH3z&qVhM8E+v#mRdI4A*rWiN9F0w!nSeK5B(sXjPaG1x$oUfL6C)tYkQbH2y%pVgM7D-u#lRcI3z*qWhN8E0v!mSdJ5A(rXiO9F1w$nTeK6B)sYjPbG2x%oUgL7C-tZlQcH3y&pVhM8D+u#mRdI4z*rWiN9E0w!nSeJ5B(sXjOaG1x$oTfK6C)tYkPbH2y%pUgM7D-uZlRcI3z&qWhN8E+v!mSdJ4A*rXiO9F0w$nTeK5B)sYjPaG2x%oUfL7C-tZkQbH3y&pVgM8D+u#lRdI4z*qWiN9E0v!nSeJ5A(sXjOaF1w$oTfK6B)tYkPbG2y%pUgL7D-uZlQcI3z&qVhM8E+v#mRdJ4A*rWiO9F0w!nTeK5B(sYjPaG1x%oUfL6C)tZkQbH2y&pVgM7D+u#lRcI4z*qWhN9E0v!mSeJ5A(rXiOaF1w$nTfK6B)sYkPbG2x%pUgL7C-uZlQcH3y&qVhM8D+v#mRdI4A*rWiN9F0w!nSeK5B(sXjPaG1x$oTfL6C)tYkQbH2y%pVgM7D-u#lRcI3z*qWhN8E+v!mSdJ4A(rXiO9F1w$nTeK6B)sYjPbG2x%oUgL7C-tZkQcH3y&pVhM8D+u#mRdI4z*rWiN9E0w!nSeJ5A(sy&pVgM7D+u#lRcI4z*qWhN9E0v!mSeJ5A(rXjOaF1w$nTfK6B)sYkPbG2x%pUgL7C-uZlQcH3z&qVhM8E+v#mRdI4A*rWiN9F0w!nSeK5B(sXjPaG1x$oUfL6C)tZkQbH2y%pVgM7D-u#lRcI3z*qWhN8E0v!mSdJ5A(rXiO9F1w$nTeK6B)sYjPbG2x%oUgL7C-tZlQcH3y&qVhM8D+u#mRdI4z*rWiN9E0w!nSeJ5B(sXjOaG1x$oTfK6C)tYkPbH2y%pUgM7D-uZlRcI3z&qWhN8E+v!mSdJ4A*rXiO9F0w$nTeK5B)sYjPaG2x%oUfL7C-tZkQbH3y&pVgM8D+u#lRdI4z*qWiN9E0v!nSeJ5A(sXjOaF1w$oTfK6B)tYkPbG2y%pUgL7D-uZlQcI3z&qVhN8E+v#mRdJ4A*rWiO9F0w!nTeK5B(sYjPaG1x%oUfL6C)tZkQbH2y&pVgM7D+u#lRcI4z*qWhN9E0v!mSeJ5A(rXiOaF1w$nTfK6B)sYkPbG2x%pUgL7C-uZlQcH3y&qVhM8D+v#mRdI4A*rWiN9F0w!nSeK5B(sXjPaG1x$oTfL6C)tYkQbH2y%pVgM7D-u#lRcI3z*qWhN8E0v!mSdJ4A(rXiO9F1w$nTeK6B)sYjPbG2x%oUgL7C-tZkQcH3y&pVhM8D+u#mRdI4z*rWiN9E0w!nSeJ5B(sXjOaF1x$oTfK6C)tYkPbH2y%pUgM7D-uZlRcI3z&qVhN8E+v#mSdJ4A*rXiO9F0w$nTeK5B)sYjPaG2x%oUfL6C-tZkQbH3y&pVgM8D+u#lRdI4z*qWiN9E0v!mSeJ5A(rXjOaF1w$oTfK6B)tYkPbG2y%pUgL7D-uZlQcH3z&qVhM8E+v#mRdJ4A*rWiO9F0w!nTeK5B(sYjPaG1x$oUfL6C)tZkQbH2y&pVgM7D+u#lRcI4