全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控

會(huì)計(jì)學(xué)1全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控為什么加強(qiáng)監(jiān)控基本思路組合措施案例分析2第1頁(yè)/共33頁(yè)一、為什么加強(qiáng)監(jiān)控參保：城鄉(xiāng)>13億，人社管5.7億收支規(guī)模1.5萬(wàn)億可持續(xù)問(wèn)題費(fèi)用年+20%3億元第2頁(yè)/共33頁(yè)基金結(jié)存進(jìn)入合理區(qū)間

6-9個(gè)月為合理“基金結(jié)存過(guò)多”嗎？“基金預(yù)計(jì)會(huì)于XXXX年破產(chǎn)嗎？”基金結(jié)存量的評(píng)價(jià)4第3頁(yè)/共33頁(yè)原因分析合理增長(zhǎng)與不合理浪費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)水平提高

新醫(yī)改中醫(yī)院擴(kuò)張式發(fā)展

醫(yī)療費(fèi)用上漲的必然性

醫(yī)藥科技進(jìn)步--新技術(shù)、新藥、高值耗材

人口老齡化就醫(yī)仍流向大醫(yī)院

福利心理醫(yī)保待遇提高，服務(wù)方便

起付線、封頂線、報(bào)銷比例、門診慢病病種數(shù)量，即時(shí)結(jié)算支持新醫(yī)改：一般診療費(fèi)等醫(yī)保監(jiān)管能力不足法律不健全5第4頁(yè)/共33頁(yè)二、基本思路管粗還是管細(xì)？

對(duì)粗、細(xì)的不同理解

粗：并非不管

定規(guī)矩---制度

套籠子---總控

建機(jī)制---激勵(lì)約束、自我管理6第5頁(yè)/共33頁(yè)基本思路

粗細(xì)結(jié)合

粗：針對(duì)醫(yī)院---分級(jí)管理、總額控制

細(xì)：細(xì)化到醫(yī)生---醫(yī)保醫(yī)生管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控內(nèi)外兼修

內(nèi)：上手段

外：建機(jī)制

7第6頁(yè)/共33頁(yè)分步實(shí)施2010年分級(jí)管理2012年醫(yī)保醫(yī)生2013年總額控制2013年實(shí)時(shí)監(jiān)控8第7頁(yè)/共33頁(yè)三、組合措施分級(jí)管理建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)體系

注重醫(yī)保服務(wù)信譽(yù)

不同于衛(wèi)生部門依據(jù)醫(yī)院設(shè)施、技術(shù)水平等進(jìn)行的一次性的級(jí)別評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)112，123家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的考核情況進(jìn)行評(píng)估

將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)定為不同級(jí)別，實(shí)施分類管理激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理

給予優(yōu)惠政策，如總控指標(biāo)，就醫(yī)

9第8頁(yè)/共33頁(yè)

總控是革命性的措施重建醫(yī)保和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)關(guān)系再造規(guī)則和程序培育機(jī)制激勵(lì)約束機(jī)制：結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)年終考核清算協(xié)商機(jī)制：方案，而非指標(biāo)；

集體協(xié)商經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在總額控制的應(yīng)用社會(huì)可用資源：可分配額度（基數(shù)、增幅）社會(huì)平均水平：同級(jí)同類醫(yī)院費(fèi)用平均水平

10第9頁(yè)/共33頁(yè)醫(yī)保醫(yī)生約束費(fèi)用源頭：醫(yī)生的一支筆定位：協(xié)議管理的延伸與衛(wèi)生計(jì)生部門醫(yī)師管理不同探索情況

9省出臺(tái)文件：天津、河北、遼寧、吉林、上海、江西、山東、廣東、海南2省全省實(shí)施：山東、吉林

22省57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)本地辦法11第10頁(yè)/共33頁(yè)建制度將醫(yī)保醫(yī)生管理作為協(xié)議內(nèi)容在醫(yī)保信息系統(tǒng)中建立醫(yī)保醫(yī)生數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)實(shí)名、實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)扣分，暫停及鎖死違規(guī)醫(yī)生費(fèi)用上傳支付積分管理，

制定詳細(xì)的扣分細(xì)則寬進(jìn)嚴(yán)管

12第11頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)時(shí)監(jiān)控

制度+技術(shù)，技術(shù)革命！監(jiān)管上手段

2013年城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保參保人數(shù)5.7億人就醫(yī)量超過(guò)16.7億人次

其中：門診16.1億人次

住院0.63億人次人工審核：

大海撈針新形勢(shì)下監(jiān)控與以往不同：

自動(dòng)化、實(shí)時(shí)、實(shí)名、全口徑、全程

13第12頁(yè)/共33頁(yè)監(jiān)控技術(shù)手段部里開發(fā)了軟件：

部社保中心提業(yè)務(wù)需求原理：

需求---重點(diǎn)

規(guī)則---頻次、金額

閾值---依據(jù)：醫(yī)療服務(wù)歷史數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)量

經(jīng)辦人員的監(jiān)控審核能力分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、參保人員類別

篩選----紅綠燈

內(nèi)容：5大類500多條監(jiān)控規(guī)則

參保人、醫(yī)生、藥品等10類400多項(xiàng)基礎(chǔ)信息庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)14第13頁(yè)/共33頁(yè)重點(diǎn)聯(lián)系機(jī)制

45個(gè)地區(qū)入選醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市，吉林、寧夏為全省

36個(gè)地區(qū)已啟動(dòng)

序號(hào)省份城市開展情況序號(hào)省份城市開展情況1北京北京市√23河南焦作市×2天津天津市√24新鄉(xiāng)市√3河北衡水市×25湖北咸寧市√4山西太原市√26黃石市×5臨汾市√27湖南長(zhǎng)沙市√6內(nèi)蒙古內(nèi)蒙古√28株洲市√7遼寧沈陽(yáng)市√29廣東廣州市√8鐵嶺市×30汕頭市√9吉林吉林省√31廣西南寧市√10上海上海市√32柳州市√11江蘇無(wú)錫市√33海南三亞市√12泰州市√34重慶重慶市√13蘇州市√35四川成都市√14浙江杭州市√36南充市√15寧波市√37貴州遵義市×16湖州市√38云南昆明市√17安徽馬鞍山市×39陜西咸陽(yáng)市√18福建福州市√40甘肅蘭州市√19廈門市√41青海西寧市√20江西南昌市√42寧夏寧夏回族自治區(qū)√21山東青島市√43新疆烏魯木齊市√22淄博市×44兵團(tuán)四師×

45十三師×第14頁(yè)/共33頁(yè)全程監(jiān)控事前提醒

在醫(yī)生工作站：3個(gè)月內(nèi)參保人員的就診信息提供給醫(yī)生智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)處方快速進(jìn)行監(jiān)控審核對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒事中監(jiān)控對(duì)醫(yī)院藥店上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行全面審核

對(duì)有明確違規(guī)行為的醫(yī)保費(fèi)用不予支付事后監(jiān)控可能存在的疑似違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查16第15頁(yè)/共33頁(yè)軟件升級(jí)17本次升級(jí)主要內(nèi)容：功能擴(kuò)充、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)接口功能擴(kuò)充：移動(dòng)稽核辦公、大屏顯示、醫(yī)院協(xié)同平臺(tái)、稽核流程優(yōu)化、分析報(bào)告醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)接口：接口規(guī)范、27類55條醫(yī)學(xué)規(guī)則第16頁(yè)/共33頁(yè)18第17頁(yè)/共33頁(yè)建立醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)包括：

三大目錄、藥典、處方集、行業(yè)醫(yī)學(xué)刊物、教科書、用藥指南、說(shuō)明書、衛(wèi)生部臨床指南規(guī)范以及各醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的疾病診療指南等工具書。建立對(duì)應(yīng)關(guān)系：對(duì)參保人員歷史用藥情況和既往病史自動(dòng)比對(duì)

對(duì)藥品、診療、醫(yī)用材料、手術(shù)操作、疾病編碼庫(kù)聯(lián)動(dòng)比對(duì)計(jì)算機(jī)可以自動(dòng)進(jìn)行處方審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為中存在的過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)保違規(guī)欺詐和醫(yī)療缺失等行為超量用藥、重復(fù)用藥、超限定價(jià)格案例：無(wú)錫：比對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)19第18頁(yè)/共33頁(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、信息技術(shù)綜合運(yùn)用20第19頁(yè)/共33頁(yè)案例分析21第20頁(yè)/共33頁(yè)監(jiān)控對(duì)象和環(huán)節(jié)監(jiān)控對(duì)象：從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)生，參保人監(jiān)控環(huán)節(jié)：事后、事中、事前

給醫(yī)生發(fā)送違規(guī)提醒短信建立分類監(jiān)控主題對(duì)門診特殊?。ㄌ悄虿?、偏癱等）、住院患者、在職公務(wù)員、民營(yíng)醫(yī)院、藥店等開展實(shí)時(shí)監(jiān)控。設(shè)立警戒線

22經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的應(yīng)用社會(huì)平均水平：同病同水平社會(huì)平均用藥量社會(huì)平均醫(yī)療費(fèi)用案例

天津第21頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)例：天津市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控類型監(jiān)控規(guī)則名稱（以門診特殊病為例）閾值城職門特頻繁就醫(yī)個(gè)人門特日就診次數(shù)5個(gè)人門特一個(gè)月就診次數(shù)（腎透析）15個(gè)人門特一個(gè)月就診次數(shù)（除腎透析外其他門特）5個(gè)人門特一個(gè)月藥店次數(shù)5個(gè)人門特三個(gè)月就診次數(shù)（除腎透析外其他門特）15個(gè)人門特三個(gè)月就診次數(shù)（腎透析）40個(gè)人門特一個(gè)月透析次數(shù)（腎透析）10個(gè)人門特三個(gè)月透析次數(shù)（腎透析）25城職門特超量取藥(14個(gè)疾病)個(gè)人門特日就診金額（偏癱、糖尿病、慢性血小板減少性紫癲、再生障礙性貧血）1000個(gè)人門特一個(gè)月就診金額（偏癱、糖尿病、慢性血小板減少性紫癲、再生障礙性貧血）4000個(gè)人門特一個(gè)月藥店金額（偏癱）1300個(gè)人門特一個(gè)月藥店金額（糖尿?。?000個(gè)人門特三個(gè)月金額一級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（糖尿?。?2000個(gè)人門特三個(gè)月金額二級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（糖尿?。?4000個(gè)人門特三個(gè)月金額三級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癲、糖尿病）16000個(gè)人門特三個(gè)月金額一級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（偏癱）13000個(gè)人門特三個(gè)月金額二級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（偏癱）15000個(gè)人門特三個(gè)月金額三級(jí)監(jiān)控指標(biāo)（偏癱）19000城職門特虛假登記個(gè)人門特疑似虛假登記(糖尿病)1個(gè)人門特疑似虛假登記(偏癱)1【閾值設(shè)置】前三年平均值，動(dòng)態(tài)調(diào)整【重點(diǎn)分析】

排序，取前若干名【自動(dòng)控制】糖尿病、偏癱門診取藥：上次處方藥品使用剩余天數(shù)>2天，則無(wú)法開取同類藥品23第22頁(yè)/共33頁(yè)費(fèi)用審核結(jié)算中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，及時(shí)進(jìn)行扣減事前提醒定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保個(gè)人，避免違規(guī)行為的發(fā)生事前預(yù)防事中控制事后監(jiān)督事后發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，通過(guò)追回與罰款的方式進(jìn)行處理

目標(biāo)和手段案例

上海24醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查零售藥店檢查結(jié)算明細(xì)日對(duì)賬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核門診2個(gè)異常網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保前端提示第23頁(yè)/共33頁(yè)衛(wèi)生政策醫(yī)保政策臨床醫(yī)學(xué)需要醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)25《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《上海市基本醫(yī)療監(jiān)督管理辦法》《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行辦法》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編》與醫(yī)保部門聯(lián)合審批的新增收費(fèi)項(xiàng)目藥品、一次性材料等的最高限價(jià)、招投標(biāo)價(jià)格診療規(guī)范各藥品的常規(guī)用法用量及最大用法用量藥品、大型化驗(yàn)檢查、手術(shù)等醫(yī)療方案的適應(yīng)癥實(shí)例：上海市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控監(jiān)控的主要依據(jù)第24頁(yè)/共33頁(yè)事中控制指標(biāo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：合法性監(jiān)控超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比支付標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比超醫(yī)保支付范圍：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比超出限定服務(wù)范圍：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比超品規(guī)使用：藥品、診療項(xiàng)目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比職業(yè)醫(yī)師：合理性監(jiān)控藥品超量配藥：同一醫(yī)師、同一參保人監(jiān)控指標(biāo)的人次、金額和排名情況處方藥品：不同科室、職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的排名情況大型化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：不同科室、職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比和排名情況醫(yī)用材料：不同科室、職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方排名情況實(shí)例：上海市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控篩出數(shù)據(jù)鎖定檢查重點(diǎn)當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)保支付、就診人次、次均費(fèi)用、藥占比、檢查占比與上期比當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保支付、出院人次、住院天數(shù)、次均費(fèi)用、床日費(fèi)用、藥占比、檢查占比與上期比當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用藥品、診療項(xiàng)目、一次性材料排名當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院使用藥品、診療項(xiàng)目、一次性材料排名當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳明細(xì)“悶包”(只填寫費(fèi)用類別名稱)的數(shù)量、金額、占比當(dāng)年參保人員個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)、非藥費(fèi)排名事后控制指標(biāo)26第25頁(yè)/共33頁(yè)案例寧夏政府主導(dǎo)，建制度，建機(jī)構(gòu)

政府令形式明確醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)的執(zhí)法主體地位

《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督辦法》

配套辦法

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信管理辦法

醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務(wù)管理規(guī)程建立自治區(qū)、地市、縣三級(jí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)大集中，建設(shè)監(jiān)控平臺(tái)

“六統(tǒng)一”：

管理制度、指標(biāo)體系、業(yè)務(wù)流程、

系統(tǒng)軟件、信息標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）誠(chéng)信標(biāo)準(zhǔn)27第26頁(yè)/共33頁(yè)案例無(wú)錫建立醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)

監(jiān)控軟件具備對(duì)藥品相互作用、配伍禁忌等分析能力可與醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)串換項(xiàng)目等違規(guī)行為易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理混亂等問(wèn)題。設(shè)置3類崗位：數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理規(guī)則、醫(yī)療服務(wù)行為合理性關(guān)注同質(zhì)化分析

對(duì)白內(nèi)障等單病種監(jiān)控引入相關(guān)度和相關(guān)理念分析

利用病種間同質(zhì)費(fèi)用比較分析，篩查不合理費(fèi)用28第27頁(yè)/共33頁(yè)29三種監(jiān)控角色和內(nèi)容數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控分析角色具備信息和統(tǒng)計(jì)類專業(yè)知識(shí)。職責(zé)：對(duì)監(jiān)控平臺(tái)所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和采集，并就相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容：規(guī)范醫(yī)院上傳的病種、醫(yī)生、科室、床位、診療和藥品等基礎(chǔ)信息；對(duì)錯(cuò)誤對(duì)照、套用項(xiàng)目等違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)控。管理規(guī)則和價(jià)格監(jiān)控分析角色具備醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)知識(shí)。職責(zé)：針對(duì)參保個(gè)人、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、頻次、金額異常，以及材料