基于多學科合作(MDT)模式下的疼痛管理（課堂PPT）

基于多學科合作（MDT）模式下的

疼痛管理江蘇省中醫(yī)院外科片2016-12-13

工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范

工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范三個不同場景抽簽選擇一個場景給予疼痛干預

專業(yè)組織者點評

3組組員分別匯報本組答案工作坊要求場景一入院時

陳某，女性，30歲，2016年11月15日因“車禍致右大腿腫痛伴活動不利8小時”于16:00由急診擬“右股骨干骨折”收住入院神志清楚，痛苦貌，急躁，右大腿疼痛舌淡紅，苔薄白，脈弦，證屬“氣滯血瘀”右大腿壓痛，腫脹，短縮畸形，右足背動脈搏動好，足趾活動好江蘇揚州人，大學講師，NRS評分為6分，Autar評分為10分，Barthel評分為45分

案例介紹問題討論對于患者而言，疼痛處理的第一步是什么？如何進行？該患者疼痛強度分級是哪級？場景二手術日

2016年11月21日在全麻下行“右股骨干骨折切開復位內(nèi)固定術”于12:10安返病房左前臂留置針固定在位，接三通連接鎮(zhèn)痛泵，醫(yī)囑予特耐40mg靜推每12小時一次右下肢保持外展中立位，患肢軟枕墊高，足背動脈搏動好右大腿傷口敷料外觀清潔、干燥，切口負壓引流管在位，引出血性液體約50ml。保留導尿管在位，引出淡黃色尿液16:10患者呻吟，切口疼痛難忍，大汗淋漓病例介紹問題討論不同麻醉方式下疼痛評估頻次？PCA使用過程中的護理關注點有哪些？對于這位患者，疼痛干預措施有哪些？場景三活動時

病例介紹術后第二日拔除尿管、引流管患者體溫正常，傷口敷料外觀清潔、干燥，末梢血運好，足趾活動可醫(yī)生上午查房時，囑患者行股四頭肌等長收縮運動，患者疼痛劇烈，拒絕活動面對患者即將行活動時出現(xiàn)的疼痛，應如何應對？疼痛干預后，何時進行反饋？問題討論答題環(huán)節(jié)

請大家發(fā)揮頭腦風暴！

工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范查房背景

---工作坊現(xiàn)狀2016-12-08由骨傷科牽頭對全院25個護理單元進行問卷調(diào)查外科片20個護理單元內(nèi)科片4個護理單元手供片1個護理單元查房背景

--我院疼痛管理現(xiàn)狀護理人員對疼痛管理的認知1疼痛護理措施3疼痛評估（時機、工具、頻率）2中醫(yī)護理技術在疼痛管理中的應用4主要內(nèi)容疼痛管理方面

--護理人員對疼痛管理的認知疼痛管理方面

--護理人員對疼痛管理的認知疼痛評估方面

--時機疼痛評估方面

--時機在疼痛評估方面

--評估工具在疼痛評估方面

--評估工具在疼痛評估方面

--評估頻率

疼痛管理措施落實情況

中醫(yī)護理技術在疼痛管理中的應用

查房背景

--質(zhì)控檢查“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗?！?/p>

--1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO）Pain：“Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.”

--1994年，國際疼痛學會（IASP）疼痛的定義手術后疼痛手術后疼痛：（postsurgicalpain，PP）是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛（可持續(xù)7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。手術后疼痛往往是患者所經(jīng)歷的最嚴重的疼痛之一。

《成人手術后疼痛處理專家共識》疼痛焦慮煩躁失眠血壓升高免疫功能下降生理病理心理的變化極大地影響了手術效果可導致患者產(chǎn)生等一系列并發(fā)癥深靜脈血栓壓瘡早期功能鍛煉受阻疼痛的危害——不可忽視

術后疼痛是患者最關心的問題疼痛的危害引起極大關注MichelleWheeler,etal.TheJournalofPain,Vol3,No3(June),2002:pp159-180.未能緩解的疼痛可引起負面的生理和心理的變化。疼痛發(fā)作前、發(fā)作時和術后的鎮(zhèn)痛預防和管理有近期和長期的益處1989年國會創(chuàng)辦了美國衛(wèi)生保健政策研究所（AHCPR）作為美國公共健康服務機構(gòu)，其第一個臨床關注事件即疼痛管理疼痛管理是我們的職責不要延誤疼痛的治療；例如，請先予患者鎮(zhèn)痛治療而非簡單地轉(zhuǎn)給其他醫(yī)生，否則后者將無法了解患者疼痛程度疼痛管理是我們的職責——美國疼痛學會“無痛”理念1995年—美國疼痛學會將疼痛列為第5大生命體征；2000年—國際疼痛學會公布了“疼痛管理標準”；2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權利；2002年—第10屆國際疼痛學會大會將慢性疼痛列為是一種疾??；2004年—國際疼痛學會決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”疼痛的危害引起極大關注JCI標準所有患者享有疼痛管理的權利所有患者入院后或?qū)嵤┬枰?zhèn)靜或止痛藥的任何診斷治療程序后須進行疼痛篩選所有主訴有疼痛的患者須予以處理或治療護士必須接受相關培訓，明確她們在疼痛評估和管理中所承擔的角色患者及家屬也須接受相關教育，了解他們在疼痛管理中應承擔的角色護士必須對所有患者實施疼痛評估并予以記錄護士無論何時都必須遵循相關程序管理好高警訊疼痛藥物護士必須評估并記錄每次疼痛干預的效果疼痛管理是醫(yī)院評審標準中的一項重要內(nèi)容

4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。

C1：有術后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；C2：對參與疼痛評估與治療的相關醫(yī)務人員進行定期培訓與考核C3：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有記錄；

C4：合理使用相關器材與藥物。WarfieldCA,Anesthesiology.

術后疼痛控制不足

對165項國際性研究的調(diào)查顯示

-中重度疼痛（靜息時）29.7%-中重度疼痛（活動時）32.2%-重度疼痛10.9%美國的一項調(diào)查（250例患者）顯示

-即使已經(jīng)接受治療但仍表現(xiàn)為急性疼痛36-80.0%-中度，重度或極度疼痛65.0%兩項國外調(diào)查顯示：一項美國術后疼痛調(diào)查顯示：在疼痛的患者中，86%屬于中重度或劇烈疼痛一項美國家庭調(diào)查，以電話訪問方式隨機調(diào)查了250名最近接受過外科手術的成年人，詢問內(nèi)容包括：術后疼痛的程度、治療方式、藥物鎮(zhèn)痛滿意度、患者的教育背景、對術后疼痛的感受及鎮(zhèn)痛藥物等。ApfelbaumJ,etal.AnesthAnalg.2003;97:534-540“無痛”的希望醫(yī)護人員患者如何實現(xiàn)國內(nèi)外急性疼痛管理模式發(fā)展狀況疼痛控制有較健全的管理模式-APS模式（急診疼痛服務體系）,主要以麻醉醫(yī)生和疼痛護士為主，以病區(qū)護士為輔的圍手術期疼痛管理，但在疼痛控制中病區(qū)護士所占地位較弱化APS無法推廣，國內(nèi)并沒有將疼痛護理作為護理常規(guī)工作，有研究顯示：49.7%的患者反映醫(yī)護人員缺乏對患者進行規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛健康指導，導致患者的鎮(zhèn)痛效果受影響國外：國內(nèi)：護士在疼痛控制中意義第一次轉(zhuǎn)變第二次轉(zhuǎn)變疼痛管理從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的疼痛管理模式從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?/p>

歐美國家疼痛研究2次轉(zhuǎn)變

護士在疼痛管理中的作用評估合作教育家屬及患者的教育咨詢者與管床醫(yī)師和疼痛專家合作者疼痛的評估者各種疼痛措施的實施者實施合作護士在疼痛管理中的優(yōu)勢護士與患者接觸最密切護士可以連續(xù)地、細致的觀察患者對疼痛的反應,使患者的疼痛得到及時的處理和客觀評價護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮(zhèn)痛藥使用，達到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應護士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個體化提供了可靠的依據(jù)

查房目的認知疼痛，管理疼痛，實現(xiàn)疼痛控制無空白階段形成我院外科疼痛管理的規(guī)范，將疼痛控制范疇擴大，實現(xiàn)真正意義上的無痛關愛

工作坊查房背景疼痛管理規(guī)范

參照JCI標準擬定的疼痛管理規(guī)范疼痛管理的實踐建立管理團隊培訓專業(yè)知識規(guī)范管理流程正確評估疼痛程度采取有效措施控制癥狀評估治療效果，實時記錄加強質(zhì)量控制

疼痛控制的目標

----”333”原則

疼痛評估強度＜3或達到024小時內(nèi)需要鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)＜3次24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)＜3次同時，應尊重病人對止痛的意愿我們?nèi)绾巫龅谝徊剑涸u估評估工具評估頻次第二步：干預第三步：評價我們?nèi)绾巫?/p>

評估工具

評估方法主要采用“NRS”進行評估對于交流困難、老年人、不能用言語準確表達的患者采用“WONG-BAKER”面部表情表進行評估根據(jù)評估對象及文獻查閱，推薦使用此綜合評估工具評估頻次：

入院時即時評估（2h內(nèi)）

新病人常規(guī)一日2次；評分＜4分：每日1次，連續(xù)3天手術后3天，每日3次（連測3天在4分以下改每天一次）

活動狀態(tài)評分，每日1次我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫鲈u估頻次：異常評估頻次評分≥4分：每天4次（連測3天在4分以下改每天一次）評分≥7分：每天6次（連測3天在4分以下改每天一次）時間與測量體溫、脈搏時間一致我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫鎏弁醋o理記錄

---護理記錄單推薦使用疼痛評分工具+具體分值描述方式評估頻次：異常評估頻次

不同麻醉方式下評估頻次術后患者待麻醉清醒后根據(jù)麻醉方式評估全麻：q1h×4腰麻：q1h×4

局麻：q1h×1

評分≥4分,按照異常評估頻次執(zhí)行

我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫龈深A：根據(jù)疼痛強度分級藥物鎮(zhèn)痛（三階梯給藥、鎮(zhèn)痛泵）非藥物療法（中醫(yī)技能操作）我們?nèi)绾巫龇撬幬锆煼?-中醫(yī)護理技術在疼痛干預中的應用

非藥物鎮(zhèn)痛：放松療法、音樂療法、情感支持療法、熱敷、康復師參與等

疼痛評分＜5分，應用中醫(yī)操作技能，如耳穴壓豆、穴位按摩等，作為常規(guī)、輔助的鎮(zhèn)痛措施我們?nèi)绾巫霾殚單墨I支撐我們?nèi)绾巫鎏弁丛u分≤3即輕度疼痛疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7

即重度疼痛NSAIDs(如塞來昔布)非藥物治療*（心理疏導、中醫(yī)技能操作等）弱阿片類藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來昔布)非藥物治療等強阿片類藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來昔布)/+-輔助藥物?非藥物治療等及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量?