深靜脈置管的并發(fā)癥及預防處理

深靜脈置管的并發(fā)癥

及預防處理

云浮市人民醫(yī)院腹部外科郭巧麗

1精品ppt一、熟悉深靜脈置管的概念二、了解深靜脈置管的適應癥三、了解深靜脈置管的禁忌癥四、掌握深靜脈置管的并發(fā)癥五、掌握深靜脈置管的護理課堂內(nèi)容2精品ppt一、深靜脈置管的概念經(jīng)體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段3精品ppt二、深靜脈置管的適應癥治療：a.外周靜脈穿刺困難；b.長期輸液治療；c.大量、快速擴容通道；d.胃腸外營養(yǎng)治療；e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）；f.血液透析、血漿置換術(shù)監(jiān)測：a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測；b.Swan-Ganz導管監(jiān)測；c.心導管檢查明確診斷急救：a.放置起搏器電極；b.急救用藥4精品ppt二、深靜脈置管的適應癥治療：a.外周靜脈穿刺困難；b.長期輸液治療；c.大量、快速擴容通道；d.胃腸外營養(yǎng)治療；e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）；f.血液透析、血漿置換術(shù)監(jiān)測：a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測；b.Swan-Ganz導管監(jiān)測；c.心導管檢查明確診斷急救：a.放置起搏器電極；b.急救用藥5精品ppt三、深靜脈置管的禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人

6精品ppt深靜脈置管的途徑鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈股靜脈等

7精品ppt深靜脈置管的并發(fā)癥血腫導管感染氣胸、血氣胸胸、腹腔積液空氣栓塞靜脈血栓形成導管折斷心律失常心包填塞導管阻塞8精品ppt血腫發(fā)生原因多由于定位及穿刺方法不正確，致使操作者短時間內(nèi)在同一穿刺點反復穿刺使血管壁形成多個針孔，造成皮下滲血穿刺時用力過大，針頭穿破血管，導致血液外滲，造成血腫，尤其是老年人脆性大、彈性差的血管過度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱，導致管周血液漏出，而導致皮膚入口處又被封閉，致血液潴留皮下對凝血功能障礙或使用抗凝劑的患者，拔管時未延長按壓時間，血液未完全凝固，滲入皮下形成血腫誤穿動脈而未確切止血9精品ppt血腫臨床表現(xiàn)一般血腫不會很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血腫較表淺則皮膚可呈青紫色10精品ppt血腫預防及處理充分熟悉所穿刺深靜脈的解剖特點及其與之相伴行的動脈間的解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點進行操作；對于新操作者應加強訓練，穿刺方法一定要準確，防止盲目亂穿刺出現(xiàn)血腫穿刺針進入血管后，需確認所進入的血管為靜脈，方可插入擴張器。否則，如誤入動脈，又使用擴張器，則更容易引起出血11精品ppt血腫預防及處理嚴格掌握穿刺的適應癥，凝血功能異常的患者禁止此項操作。使用抗凝劑的患者拔管時局部加壓按壓，時間3~5分鐘如一側(cè)穿刺不成功，可改為對側(cè)穿刺，禁止在原穿刺點反復穿刺，以避免出現(xiàn)血腫；局部隆起疑有血腫立即停止穿刺，拔針，局部加壓止血12精品ppt血腫預防及處理穿刺成功后如導引鋼絲放置不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面向心臟方向，針稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管損傷，形成血腫根據(jù)血腫范圍大小采取相應的措施：小的血腫無需特殊處理；大的血腫早期可用冷敷促進血液凝固，48h后再熱敷促進淤血吸收13精品ppt導管感染發(fā)生原因置管過程中沒有嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包穿刺處的敷料、輸液接頭及輸液管未及時更換，患者抵抗力下降，使不致病菌成為致病菌，皮膚寄生菌沿導管的軟組織隧道生長，浸入血液循環(huán)系統(tǒng)，引起感染導管留置時間過長，未及時拔管穿刺部位被汗液、尿液或糞便污染14精品ppt導管感染臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：穿刺部位紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，呈稽留熱或弛張熱型，脈速、呼吸急促、頭痛、煩躁不安等化驗白細胞計數(shù)明顯增高、核左移，血細菌培養(yǎng)可呈陽性15精品ppt導管感染預防及處理選擇一次性的中心靜脈導管，穿刺之前對穿刺包的密封度、有效期進行仔細檢查嚴格對穿刺部位周圍皮膚進行消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作，及時更換穿刺部位敷料，定時更換輸液接頭及輸液管病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要，最長留置7~10天拔管，或更換部位重新穿刺置管對于抵抗力低下的患者，可給予丙種球蛋白、氨基酸等營養(yǎng)藥液，以提高機體抵抗力置管的患者出現(xiàn)高熱，如果找不到解釋高熱的其他原因，應及時拔除中心靜脈導管，管尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細菌及敏感的藥物后常規(guī)全身應用抗菌藥物16精品ppt氣胸、血氣胸發(fā)生原因鎖骨下靜脈穿刺時進針的角度和針尖的方向不當誤傷肺組織所致如用鎖骨下路進針時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺行頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開勁總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖對意識不清的患者或躁動的患者進行穿刺時，患者躁動不安，穿刺針刺破胸膜或肺，使氣體和血液流到胸膜腔內(nèi)，形成血氣胸肺氣腫和使用呼吸機正壓通氣者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正確穿刺，有時也可傷及肺臟17精品ppt氣胸、血氣胸臨床表現(xiàn)氣胸主要表現(xiàn)：傷側(cè)肺部分萎陷在30%以下者，多無明顯癥狀，超過30%可出現(xiàn)胸悶、氣急，大量積氣時可發(fā)生呼吸困難體檢可見傷側(cè)胸部隆起，氣管向健側(cè)移位，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失X線檢查顯示患側(cè)肺萎縮，其外緣可見一條細線為肺組織與氣胸的分界線，無肺紋理可見，呼氣時肺臟體積縮小伴有血胸時，少量出血多無明顯癥狀；中等量以上的血胸（出血量超過500~1000ml）可表現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功能紊亂的癥狀，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細速、呼吸急促、發(fā)紺、貧血等X線檢查可見傷側(cè)胸膜腔積液陰影及液平面，縱膈向健側(cè)移位化驗檢查可見血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及壓積減低

18精品ppt氣胸、血氣胸預防及處理嚴格掌握穿刺適應癥，穿刺定位要準確，熟練操作技術(shù)，對于躁動不安的患者暫停穿刺，操作前使用鎮(zhèn)靜劑，待患者安靜后方可實行穿刺完應密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時拍胸片以確定有無氣胸若為閉合性氣胸：氣體量小時無需特殊處理，氣體可在2—3周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復張，余下的氣體可自行吸收若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重形成的張力性氣胸，這時應提醒外科醫(yī)生應早行剖胸探查，處理肺部破裂口19精品ppt氣胸、血氣胸預防及處理若為交通性氣胸：氣胸量小且無明顯呼吸困難者，可臥床休息并限制活動或安裝胸腔閉式引流瓶，可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；如果呼吸困難明顯者可用負壓吸引，在肺復張的過程中破口隨之關(guān)閉患者由于氣胸的存在往往會出現(xiàn)血氧飽和度下降，所以要給患者吸氧，必要時行機械輔助通氣。但須注意，氣胸患者行機械通氣必須常規(guī)進行閉式胸腔引流血氣胸在肺復張后出血多能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當?shù)剌斞猓瑧紤]開胸結(jié)扎出血的血管在進行上述處理的同時，應用抗生素防治感染20精品ppt胸、腹腔積液發(fā)生原因多見于導管質(zhì)地較硬的，患者擺動過多，導管與靜脈壁成角和摩擦，穿破靜脈進入胸腔或腹腔，護士沒有抽回血即進行輸液，致使液體滲入胸腔或腹腔21精品ppt胸、腹腔積液臨床表現(xiàn)測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應出現(xiàn)負壓），此通道輸液通暢但抽不出回血若為胸腔積液，輸液超過一定量患者覺得胸痛、胸悶、氣急，繼續(xù)輸液患者出現(xiàn)端坐呼吸，癥狀加重穿刺的一側(cè)肺部呼吸音消失，X線檢查可見穿刺的一側(cè)胸腔有積液腹腔積液時患者自覺腹脹，腹部叩診有移動性濁音。腹水送檢含大量糖、鹽成分22精品ppt胸、腹腔積液預防及處理每次輸液前應先回抽有無回血，有回血時方能連接輸液，無回血時立即拔管，更換部位重新穿刺出現(xiàn)胸、腹腔積液時，協(xié)助患者取半坐臥位或高枕臥位，給予吸氧量較少時可不比特殊處理，會自行吸收；量較多時可在B超定位下進行胸、腹腔穿刺抽出積液。胸腔積液量較多時，可行胸腔閉式引流術(shù)必要時給予抗感染治療23精品ppt空氣栓塞在深靜脈置管術(shù)中，尤其是頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時，可出現(xiàn)空氣栓塞24精品ppt空氣栓塞發(fā)生原因當患者處于低血容量狀態(tài)時，穿刺前又未取頭低位，穿刺進入靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟接輸液器或靜脈推針時沒有將空氣排完；輸液過程中輸液管脫落，留置導管有漏縫或加壓輸液輸血無人在旁看守；輸液結(jié)束封管時，醫(yī)護人員僅在平針頭處反折導管，未在平針頭處加用肝素帽塞住針頭加以處置，致使氣體進入到體內(nèi)進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室，如空氣量少，則被右心室隨血液壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細血管吸收，損害較少；如空氣量大，空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)，氣體交換發(fā)生障礙，引起機體嚴重缺氧而立即死亡25精品ppt空氣栓塞臨床表現(xiàn)輕重程度與進入氣體的量和速度有關(guān)輕者無癥狀進入氣體量大著感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重紫紺，聽診心前區(qū)，可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”26精品ppt空氣栓塞預防及處理操作前擺好患者體位，頸靜脈穿刺時頭部低位20°，在呼氣狀態(tài)時插管醫(yī)護人員加強工作責任心，操作前認真檢查留置導管、輸液管的質(zhì)量勤巡視病房，密切觀察導管固定是否牢固，有無脫出等及時更換液體，防止滴空接輸液管或靜脈推注前排盡空氣加壓輸液輸血時應有專人看守管道的連接處（肝素帽、三通管）要連接緊密盡量避免開放式輸液27精品ppt空氣栓塞預防及處理進入少量空氣不致引起嚴重后果，可以通過深靜脈導管抽出含氣泡的血液大量氣體進入后立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心房的下部，氣泡則會浮向右心室的尖部，避開肺動脈入口，隨著心臟收縮，將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收如氣泡過大可同時應用心外按壓，使氣泡變小，驅(qū)使其進入并通過肺循環(huán)，逐漸被吸收給予高流量吸氧，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)嚴重者應用表面張力活化劑，如靜注聚丙烯—聚甲醛二醇28精品ppt靜脈血栓形成靜脈血栓形成（venousthrombosis）時靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈其臨床特點為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象偶可因血栓脫落而造成肺栓塞29精品ppt靜脈血栓形成發(fā)生原因多見于股靜脈穿刺導管質(zhì)地較硬，對血管壁有刺激性可致內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓嚴格控制輸液量者，血液濃縮，血液粘稠度增加，血流緩慢，血小板或破損的血細胞可聚集或粘附于受損的血管壁或?qū)Ч芡獗诙纬裳ò喂軙r術(shù)者為了防止穿刺部出血，左手緊壓針眼處，用力過大可使粘附導管外壁的血塊因局部加壓而脫落到管腔內(nèi)形成深靜脈血栓長期臥床患者，活動減少，血流緩慢，留置導管時間過長，下肢靜脈血流減慢，血液呈淤滯狀態(tài)，致使血栓形成30精品ppt靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)其癥狀輕重不一股靜脈血栓形成時，患肢劇痛，呈痙攣性痛，伴有凹陷性浮腫，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲張發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多2—3倍。檢查時患側(cè)股三角區(qū)有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。同時，可伴有輕度的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、心動過速，并有血白細胞增高和血沉增快等當血栓向下腔靜脈延伸時，可出現(xiàn)上述兩側(cè)髂、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫，疼痛也向上擴展后期，兩側(cè)腹壁、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張。但有時這種曲張的淺靜脈可被明顯地水腫所掩蓋。偶可因下肢回流量銳減而導致低血容性休克31精品ppt靜脈血栓形成預防及處理選用質(zhì)地容易軟的導管，避免導管過硬引起血管內(nèi)膜的損傷，使血液流經(jīng)此處時血小板易凝集形成血栓，置管時間最好不要超過一周穿刺成功后應將導管內(nèi)的氣體抽出并注入鹽水，以防固定導管時血液在導管內(nèi)凝固。拔管過程中，導管未端未退出血管壁前，局部按壓止血勿用力過大

32精品ppt靜脈血栓形成一般處理①臥床1—2周，可減輕疼痛，并使血栓緊粘靜脈壁的內(nèi)膜上。抬高患肢有利于靜脈回流，患肢需高于心臟水平，約離創(chuàng)面20—30cm，膝關(guān)節(jié)宜安置于5°—10°的微屈曲位。床腳抬高30°②保持大便通暢，以免用力排便使血栓脫落導致肺栓塞③開始起床后應穿有壓差或無壓差長筒彈力襪，可改善靜脈回流，減輕水腫。根據(jù)受累部位和水腫程度的不同，穿著時間為6周—3個月抗凝治療抗凝劑禁忌的患者中，對肺栓塞危險低的患者可試以抬高肢體和局部熱敷的方法上述治療48—72小時無效時，可考慮作靜脈血栓摘除術(shù)或?qū)Ч苋∷ㄐg(shù)、下腔靜脈結(jié)扎術(shù)或濾網(wǎng)成形術(shù)、大隱靜脈旁路移植術(shù)33精品ppt導管折斷發(fā)生原因由于導管質(zhì)地差，術(shù)后病人躁動或頸內(nèi)靜脈留置導管過程中頸部活動頻繁而造成導管根部折斷使用穿刺針頭導入導管的操作中，由于違反操作規(guī)程，在未退出穿刺針頭的情況下撤回導管，致使穿刺針的斜面將導管割斷或拔導管用力過大，使得導管折斷留于靜脈管腔內(nèi)34精品ppt導管折斷臨床表現(xiàn)患者多無自覺不適有些患者在術(shù)后滴入液體時覺得穿刺部位腫脹、疼痛、不斷滲液拔出導管時發(fā)現(xiàn)導管已經(jīng)斷裂，導管長度變短如導管遠端完全離斷，則可隨血流進入右心，甚至進入肺動脈，造成嚴重后果35精品ppt導管折斷預防及處理嚴禁使用劣質(zhì)導管，留置前嚴格檢查導管的質(zhì)量鎖骨下靜脈置管針體應在皮膚外保持2—3cm并用膠布加固疑似穿刺針割斷導管，拔管時將穿刺針與導管一同拔出拔除留置導管時，用力適當，如遇阻力，可將導管往里推送少許，再慢慢往外拔，切勿強行拔管醫(yī)護人員加強置管操作培訓，熟練掌握操作技術(shù)后方可進行單獨操作如折斷的導管留在靜脈腔內(nèi)，需采用外科手術(shù)，將導管取出，同時加用抗生素防治感染36精品ppt心律失常發(fā)生原因多見于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時由于置管過深，導管由腔靜脈達到右心房或心室，漂浮的硅膠管受到血流的沖擊、心跳擺動而刺激心臟所致右側(cè)頸內(nèi)靜脈基本垂直注入上腔靜脈右心房，通過頸內(nèi)靜脈置管滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物速度過快可發(fā)生心律失常37精品ppt心律失常臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)心慌、胸悶心電監(jiān)護顯示心律失常，多為頻發(fā)的室性早搏，撤導管后隨即消失38精品ppt心律失常預防及處理操作者熟練掌握置管技術(shù)，熟悉置管長度，頸內(nèi)靜脈穿刺置管的長度在15—17cm；鎖骨下靜脈置管導管送入的長度一般為5—10cm即可穿刺置管時密切注意心電監(jiān)護的變化，出現(xiàn)心律失常時將導管退出少許通過頸內(nèi)靜脈置管輸液時，尤其是滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物時，嚴密觀察輸液速度，防止滴注速度過快。如因輸液速度過快引起心律失常，應立即減慢滴速由中心靜脈置管所致心律失常，撤出導管常能自行終止，一般無需藥物治療

39精品ppt心包填塞發(fā)生原因非常少見卻是最嚴重的并