消化性潰瘍學(xué)生資料教學(xué)內(nèi)容

消化性潰瘍2009學(xué)生資料概念

消化性潰瘍(pepticulcerPU)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastriculcerGU)和十二指腸潰瘍(duodenalulcerDU)，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名流行病學(xué)全球常見病發(fā)病率呈下降趨勢(shì)可發(fā)生于任何年齡，中年常見，DU多見于青壯年，GU多見于中老年男性患病比女性多DU:GU約2-3:1胃癌高發(fā)區(qū)GU比例增加病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌：DU檢出率為90%，GU檢出率70%-80%，陰性者往往能找到NSAID服用史等其他原因；成功根除后復(fù)發(fā)率明顯下降（用抑酸藥50%-70%：5%）；感染→炎癥→黏膜防御和修復(fù)功能削弱→胃酸/胃蛋白酶侵蝕→發(fā)病非甾體抗炎藥：長(zhǎng)期服用10%-25%發(fā)病，COX-1與生理性前列腺素E幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見原因NSAID和幽門螺桿菌是引起消化性潰瘍發(fā)病的兩個(gè)獨(dú)立因素病因和發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶：胃酸的決定作用，直接原因，但一般只有正常黏膜防御和修復(fù)功能受破壞時(shí)才發(fā)生其他因素：吸煙，遺傳，急性應(yīng)激，胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用非甾體抗炎藥是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用消化性潰瘍病因認(rèn)識(shí)的演變

格言無酸便無潰瘍。無酸，無Hp,便無潰瘍。

壁細(xì)胞－胃酸壁細(xì)胞受體：乙酰膽堿R組胺H2-R胃泌素R主細(xì)胞－胃蛋白酶（依賴pH）G細(xì)胞－胃泌素臨床表現(xiàn)上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀（有例外，以出血、穿孔等為首發(fā)癥狀），可伴反酸、噯氣、上腹脹等癥狀多為灼痛，亦可鈍痛、脹痛、劇痛等一般輕至中度持續(xù)性痛多位于中上腹，可偏左或便右多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解DU：上腹部燒灼樣疼痛，饑餓痛，夜間痛 疼痛－進(jìn)食－緩解 GU：進(jìn)食－疼痛－緩解慢性過程，周期性發(fā)作，上腹痛呈節(jié)律性Du與GU的區(qū)別DU侵襲力增加胃排空快20～30歲疼痛部位在上腹正中或偏右進(jìn)食－緩解－疼痛胃酸分泌多升高基本無癌變GU防御力下降胃排空慢30～40歲疼痛部位在上腹正中或偏左進(jìn)食－疼痛－緩解胃酸分泌正?；驕p低癌變率1％～7％并發(fā)癥出血：潰瘍侵蝕周圍血管引起出血。最常見，也是上消化道大出血最常見的原因穿孔：潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。急性穿孔引起急性腹膜炎；亞急性、慢性穿孔幽門梗阻：潰瘍急性發(fā)作可因炎癥水腫和幽門部痙攣引起暫時(shí)性梗阻，可緩解；慢性梗阻主要由于斑痕收縮而呈持久性癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否特殊類型消化性潰瘍復(fù)合潰瘍：DU和GU共存幽門管潰瘍：胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界；藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐多見，易發(fā)生并發(fā)癥球后潰瘍：午夜痛及背部放射多見，藥物治療反應(yīng)較差，易并發(fā)出血巨大潰瘍：直徑大于2cm，藥物治療反應(yīng)較差、愈合慢，易穿孔老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，GU潰瘍較大，易誤診為胃癌無癥狀性潰瘍：15%，以并發(fā)癥首發(fā)，老年人多見，NSAID引起的近半數(shù)無癥狀實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胃鏡檢查：是確診消化性潰瘍首選的方法，直觀，可做活檢及Hp檢測(cè)Ｘ線鋇餐檢查：胃鏡檢查有禁忌或不愿接受者Hp檢測(cè)：常規(guī)項(xiàng)目；侵入性：取活組織檢測(cè)（快速尿素酶試驗(yàn)，組織學(xué)檢查和Hp培養(yǎng)）；非入侵性：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)，糞便Hp抗原檢測(cè)，血清抗HpIgG抗體；快速尿素酶試驗(yàn)是入侵性檢查的首選，13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)是根除治療后復(fù)查的首選；用藥引起假陰性胃液分析和血清胃泌素檢測(cè)診斷臨床表現(xiàn)是重要線索但確診有賴胃鏡檢查Ｘ線鋇餐也有確診價(jià)值Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：可采用前述檢查方法Hp感染的根除標(biāo)準(zhǔn)：首選非侵入性方法，在根除治療結(jié)束至少４周后進(jìn)行，檢查前停用PPI或鉍劑2周PU的治療治療目的：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥一般治療：生活規(guī)律，避免過度勞累和緊張；飲食規(guī)律，戒煙、酒；服用NSAID者盡可能停用，慎用藥物治療手術(shù)治療消化性潰瘍治療藥物分類抗酸劑吸收性抗酸藥非吸收性抗酸藥胃酸分泌抑制劑H2受體抑制劑質(zhì)子泵抑制劑選擇性抗膽堿藥胃泌素受體拮抗劑胃粘膜保護(hù)劑膠體鉍劑前列腺素及其衍生物其它消除幽門螺桿菌藥抗酸藥Antacids非吸收性抗酸藥氫氧化鋁（AluminiumHydroxide）、碳酸鈣（CalcliumCarbonate）

、氧化鎂（Magnesiumoxide）、鋁碳酸鎂（Hydrotalcite）吸收性抗酸藥碳酸氫鈉（Sodiumbicarbonate）吸收性抗酸藥的作用特點(diǎn)和副作用作用特點(diǎn)直接中和胃酸，減弱或解除胃酸對(duì)潰瘍面的刺激和腐蝕作用；作用迅速；副作用中和胃酸產(chǎn)生大量二氧化碳，增加胃內(nèi)壓力，使胃擴(kuò)張，產(chǎn)生噯氣，刺激潰瘍面，對(duì)嚴(yán)重胃潰瘍有發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)；pH升高，刺激幽門，引起促胃泌素釋放，反射性引起胃酸分泌增加；非吸收性抗酸藥的作用特點(diǎn)和副作用作用特點(diǎn)作用較碳酸氫鈉強(qiáng)、緩慢、持久；含鎂抗酸劑有輕瀉作用；含鋁抗酸劑可導(dǎo)致便秘，有止血和保護(hù)潰瘍面的作用；副作用較少副作用；少量鋁離子被吸收，可能引起癡呆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變；含鋁抗酸劑妨礙磷的吸收；含鋁、鎂的抗酸劑可相互抵消副作用；抗酸藥的藥物相互作用含多價(jià)金屬離子的抗酸劑可與四環(huán)素等形成絡(luò)合物，影響后者吸收；氫氧化鋁可通過多種機(jī)制干擾地高辛、華法令、奎寧、奎尼丁、氯丙嗪、異煙肼、普奈洛爾及巴比妥類等的吸收，應(yīng)避免合用；鋁碳酸鎂其他名：達(dá)喜藥理：中和胃酸，吸附和結(jié)合胃蛋白酶等，黏膜保護(hù)作用主要用途：迅速緩解疼痛癥狀，一般劑量難促進(jìn)潰瘍愈合，多作為加強(qiáng)止痛的輔助治療用法：用于消化性潰瘍，0.5g/片，2片/次，4次/天，兩餐之間和睡前嚼服，在癥狀緩解后，至少維持4周主要ADR：軟糊狀大便和大便次數(shù)增多，偶見便秘，口干和食欲不振，電解質(zhì)變化注意事項(xiàng)（1）急腹癥患者應(yīng)首先到醫(yī)院就診，明確診斷后決定是否應(yīng)用（2）嚴(yán)重心、腎功能不全，高鎂血癥、高鈣癥慎用（3）避免與酸性藥物合用，避免同時(shí)飲酸性飲料（果汁、葡萄酒）（4）本藥可影響其他藥物的吸收：四環(huán)素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、含鐵藥物、抗凝藥物、鵝去氧膽酸、地高辛及H2受體阻滯劑等，間隔1-2小時(shí)

胃酸分泌抑制劑GastricacidsecretionreducersAntisecretorydrugs胃酸分泌過程西咪替丁哌侖西平丙谷胺H2MGH+H+-K+ATP酶K+PPIH2受體拮抗劑HistamineType-2ReceptorAntagonists,H2RA西咪替丁Cimetidine（泰胃美），雷尼替丁Ranitidine（善胃得），法莫替丁Famotidine（高舒達(dá)），三者藥效依次增強(qiáng)；尼扎替丁Nizatidine，羅沙替丁Roxatidine藥理：阻斷組胺與胃黏膜壁細(xì)胞上的H2受體結(jié)合，從而抑制胃酸分泌主要用途：消化性潰瘍，特別適用于根除HP療程完成的后續(xù)治療及預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的長(zhǎng)程維持治療，可促進(jìn)潰瘍愈合；胃酸分泌過多的相關(guān)疾??；胃腸道出血常規(guī)治療劑量：西咪替丁，800mg，qN或400mg，bid；雷尼替丁，300mg，qN或150mg，bid；法莫替丁，40mg，qN或；20mg，bid；尼扎替丁，300mg，qN或150mg，bid。療程4-8周主要ADR：腹瀉、頭痛、乏力、肌痛，其次是精神錯(cuò)亂、頭昏、男性乳房發(fā)育、陽痿、粒細(xì)胞減少、血清轉(zhuǎn)氨酶及血清肌酐升高；雷尼替丁、法莫替丁與西咪替丁相比，上述不良反應(yīng)較少注意事項(xiàng)-西咪替?。?）孕婦及哺乳婦女禁用（2）不宜用于急性胰腺炎的患者（3）本藥不良反應(yīng)較多（4）西咪替丁為肝藥酶抑制劑，可增加普萘洛爾、笨妥英鈉、茶堿、卡馬西平、華法林類、苯二氮卓類的血藥濃度（5）增加環(huán)孢素的毒性（6）增加阿司匹林的作用（7）抗酸藥影響本藥的吸收（8）降低硫糖鋁的療效注意事項(xiàng)-雷尼替?。?）孕婦及哺乳期婦女禁用（2）升高苯妥英鈉的血藥濃度（3）抗酸藥影響本藥的吸收（4）避免與磺脲類降糖藥合用，增加降糖作用注意事項(xiàng)-法莫替丁（1）孕婦及哺乳期婦女禁用（2）抗酸藥影響本藥的吸收質(zhì)子泵抑制劑Protonpumpinhibitors奧美拉唑Omeprazole（洛賽克），蘭索拉唑Lansoprazole（達(dá)克普?。?，泮托拉唑Pantoprazole，雷貝拉唑Rabeprazole，埃索美拉唑Esomeprazole（耐信）藥理：抑制胃酸分泌的最后步驟質(zhì)子泵，抑酸作用強(qiáng)且持久；抑制HP主要用途：特別適用于難治性潰瘍或NSAID潰瘍患者不能停用NSAID時(shí)的治療；是根除幽門螺桿菌治療方案中最常用的基礎(chǔ)藥物；潰瘍愈合速度快，愈合率高；消化道出血等常規(guī)治療劑量：奧美拉唑，20mg，qd；蘭索拉唑，30mg，qd；泮托拉唑，40mg，qd；雷貝拉唑，10mg或20mg，qd；埃索美拉唑，20mg，qd；療程4-8周主要ADR：惡心、脹氣、腹瀉、便秘、上腹痛等；也有皮疹，ALT升高注意事項(xiàng)-奧美拉唑（1）孕期和哺乳期盡可能不用（2）經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，與同由該系統(tǒng)代謝的其他藥物可能有相互作用（3）使酮康唑或伊曲康唑吸收減少（4）由于抑酸作用影響鐵劑的吸收（5）抑酸作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不宜同時(shí)服用其他抗酸藥或抑酸藥（6）減慢地西泮、苯妥英等的清除其它質(zhì)子泵抑制劑的作用特點(diǎn)蘭索拉唑生物利用度高于奧美拉唑泮托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑比較，前者與質(zhì)子泵的結(jié)合選擇性更高、更穩(wěn)定；在分子水平上比后二者的作用更準(zhǔn)確泮托拉唑在肝內(nèi)有通過細(xì)胞色素P450的雙重代謝系統(tǒng)，因此不易發(fā)生藥物相互作用其它質(zhì)子泵抑制劑的作用特點(diǎn)雷貝拉唑：對(duì)細(xì)胞色素代謝酶依賴程度較低，因此在相互作用方面顯示一定優(yōu)勢(shì)埃索美拉唑是奧美拉唑的S-異構(gòu)體選擇性抗膽堿藥cholinergicreceptorinhibitors－哌侖西平Pirenzepine特點(diǎn)：選擇性抗膽堿藥對(duì)胃壁細(xì)胞的M受體有高度親和力，而對(duì)平滑肌、心肌和唾液腺等的膽堿受體的親和力低，故應(yīng)用一般治療劑量時(shí)，即能有效抑制胃酸分泌，而很少有其它抗膽堿藥對(duì)瞳孔、胃腸道平滑肌、心臟、唾液腺和膀胱等的副作用；大劑量可抑制唾液分泌，抑制胃腸道平滑肌并引起心動(dòng)過速適應(yīng)證：胃與十二指腸潰瘍，能明顯緩解疼痛，降低抗酸藥用量胃泌素受體阻斷劑gastrinreceptorinhibitors

－丙谷胺Proglumide特點(diǎn)：本品的化學(xué)結(jié)構(gòu)與胃泌素的末端結(jié)構(gòu)相似，能競(jìng)爭(zhēng)胃壁細(xì)胞上的胃泌素受體，從而抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌；增強(qiáng)胃黏膜的屏障作用；有緩解胃腸道平滑肌痙攣的作用適應(yīng)證:胃及十二指腸潰瘍；急性胃黏膜病變和急性上消化道出血等胃黏膜保護(hù)劑－gastricmucosaprotectivesormucosalprotectants藥物通過各種不同作用機(jī)制，增加胃黏液的分泌和局部黏膜的血液循環(huán)，阻斷胃蛋白酶的活性，隔絕各種攻擊因子對(duì)胃黏膜的侵蝕作用，從而保護(hù)潰瘍面，促進(jìn)組織再生和潰瘍愈合胃黏膜保護(hù)藥-硫糖鋁sucralfate藥理：在潰瘍處形成薄膜，促進(jìn)潰瘍愈合；吸附胃蛋白酶；弱中和胃酸作用；刺激內(nèi)源性前列腺素E合成等用途：PU用法：1g，qid，餐前1小時(shí)和睡前空腹服用，療程4-8周主要ADR：便秘、眩暈、腹瀉、口干、惡心、胃痛、皮疹等注意事項(xiàng)：（1）妊娠前3個(gè)月慎用，哺乳婦女不宜使用（2）可降低華法林類、地高辛等多種藥物的吸收，應(yīng)間隔給藥（3）不宜與堿性藥物合用胃黏膜保護(hù)藥-米索前列醇misoprostol其他名稱：喜克潰藥理：抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，加強(qiáng)胃黏膜屏障主要用途：PU，治療和預(yù)防NSAID潰瘍；與抗孕激素藥物米非司酮序貫使用，用于終止停經(jīng)49天內(nèi)的早期妊娠用法：200μg，qid，餐前和睡前口服，療程4-8周主要ADR：稀便或腹瀉等消化道反應(yīng)、頭痛、皮疹等注意事項(xiàng)（1）孕婦禁用，哺乳婦女不宜使用（2）有使用前列腺素類藥物禁忌者（如哮喘等）禁用（3）抗酸藥可加重本藥的腹瀉、腹痛反應(yīng)胃黏膜保護(hù)藥-枸櫞酸鉍鉀bismuthpotassiumcitrate藥理：形成保護(hù)膜，隔絕；與胃蛋白酶結(jié)合使之失活；抑制HP主要用途：PU，根除HP方案的組分用法：120mg，qid，餐前半小時(shí)及睡前服用，連續(xù)用藥不宜超過2月主要ADR：頭痛、頭暈、失眠、黑舌、黑便、口中有氨味、惡心、嘔吐等注意事項(xiàng)：（1）長(zhǎng)期服用，有神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)（2）孕婦禁用，哺乳婦慎用（3）抗酸藥干擾本藥作用（4）服藥前后半小時(shí)禁食，不得服牛奶、其他飲料和藥物其它胃黏膜保護(hù)藥吉法酯（惠加強(qiáng)Ｇ）替普瑞酮甘草鋅消化性潰瘍治療策略Hp陽性：根除Hp，繼續(xù)一個(gè)常規(guī)療程的抑酸治療或不用Hp陰性：H2RA或PPI，DU4～6周，GU6～8周或粘膜保護(hù)劑NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防外科手術(shù)指征：大量出血內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍癌變、嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍根除Hp治療-方案目前尚無單一藥物可有效根除Hp，必須聯(lián)合用藥常用三聯(lián)治療方案廬山共識(shí)方案－一線治療方案PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+C(0.5)+A(1.0)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑，埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg、奧美拉唑20mg、泮妥拉唑40mg；RBC：枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg；C：克拉霉素；A：阿莫西林；M：甲硝唑；F：呋喃唑酮furazolidone；B：鉍劑（枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍）廬山共識(shí)方案－解釋PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI＋兩種抗生素）當(dāng)甲硝唑耐藥率≤40%時(shí)，首先考慮PPI+M+C/A當(dāng)克拉霉素耐藥率≤15%-20%時(shí)，首先考慮PPI+C+M/ARBC三聯(lián)療法仍可作為一線治療方案廬山共識(shí)方案－解釋為提高根除率，避免繼發(fā)耐藥，可以將四聯(lián)療法作為一線治療方案由于甲硝唑和克拉霉素耐藥，而呋喃唑酮、四環(huán)素和喹諾酮類耐藥率低，也可作為初次治療方案的選擇廬山共識(shí)方案－解釋根治前2周，不得使用對(duì)Hp有抑制作用的藥物PPI、H2RA和鉍劑，以免影響療效治療方法和療程：各方案均為2次／d，療程7d或10d（嚴(yán)重耐藥地區(qū)，可考慮延長(zhǎng)到14d）；服藥方法：PPI早晚飯前服，抗生素飯后服用補(bǔ)救治療方案PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4tid)+T(0.75bid)/T(0.5tid)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)+TT(0.75bid)/T(0.5tid)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)+A(1.0)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+L(0.5qd)+A(1.0)注：Ｔ：四環(huán)素；Ｌ：左氧氟沙星；其余同前補(bǔ)救治療方案－解釋治療原則：四聯(lián)療法（PPI+鉍劑＋兩種抗生素）仍為首選，避免與初次同樣的抗生素較大劑量甲硝唑可克服其耐藥，四環(huán)素耐藥率低，兩者價(jià)格均較便宜呋喃唑酮耐藥率低，療效較好，注意ADR補(bǔ)救治療方案－解釋對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥者可應(yīng)用喹諾酮類治療方法和療程：各方案均為2次／d(除表中個(gè)別標(biāo)明者外)，療程7d或10d，嚴(yán)重耐藥地區(qū)，可考慮延長(zhǎng)到14d根除Hp治療結(jié)束后的抗（酸）潰瘍治療繼續(xù)一個(gè)常規(guī)療程的抗?jié)冎委熓亲罾硐氲?；有并發(fā)癥或面積大的患者尤為重要DU:PPI常規(guī)劑量,qd,2-4w;或H2RA常規(guī)劑量,4-6WGU:PPI常規(guī)劑量,qd,4-6w;或H2RA常規(guī)劑量,6-8WNSAID潰瘍長(zhǎng)期