縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范方案化診療指南(試行)

..衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南〔試行》的通知

〔衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2010〕191號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產建設兵團衛(wèi)生局,部直屬有關單位,各公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市衛(wèi)生局：

為規(guī)范市、縣級醫(yī)院腫瘤診療行為,提高醫(yī)療質量,保障醫(yī)療安全,降低醫(yī)療費用,減輕患者負擔,我部于20XX9月印發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關于開展市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療試點工作的通知》〔衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2010〕153號,決定在16個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市開展8種常見腫瘤市、縣級醫(yī)院規(guī)范化診療試點工作〔以下簡稱試點工作。為指導試點醫(yī)院做好相關試點工作,我司組織制定了《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南〔試行》?，F(xiàn)印發(fā)給你們〔請從衛(wèi)生部網站醫(yī)療服務監(jiān)管司主頁下載,請你們指導試點醫(yī)院做好相關工作。在試點工作過程中有何意見和建議請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務監(jiān)管司。

附件：市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南〔試行二○一○年十一月十六日

附件：市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南〔試行肺癌規(guī)范化診治指南〔試行一、范圍

本指南規(guī)定了原發(fā)性肺癌〔簡稱肺癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。

本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務人員對肺癌的診斷和治療。二、術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

〔一肺癌〔lungcancer。

全稱為原發(fā)性支氣管肺癌,起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。

1．小細胞肺癌〔smallcelllungcancer,SCLC

一種特殊病理學類型的肺癌,有明顯的遠處轉移傾向,預后較差,但多數病人對放化療敏感。

2．非小細胞肺癌〔non-smallcelllungcancer,NSCLC

除小細胞肺癌以外其他病理學類型的肺癌,包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學行為和臨床病程方面具有一定差異。

〔二中心型肺癌〔centrallungcancer。

生長在肺段支氣管開口及以上的肺癌。

〔三周圍型肺癌〔peripherallungcancer。

生長在肺段支氣管開口以遠的肺癌。

〔四隱性肺癌〔occultlungcancer。

痰細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞,影像學和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌。三、縮略語

下列縮略語適用于本指南。

CEA：〔carcinoembryonicantigen癌胚抗原

NSE：〔neuronespecificenolase神經特異性烯醇化酶

CYFRA21-1：〔cytokeratinfragment細胞角蛋白片段19四、規(guī)范化診治流程

圖1肺癌規(guī)范化診治流程〔略五、診斷依據

〔一高危人群。

有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史〔如石棉,年齡在45歲以上者,是肺癌的高危人群。

〔二癥狀。

1．咳嗽伴痰血的病人,應高度懷疑肺癌的可能。

刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌常見的五大癥狀,其中咳嗽是最常見的癥狀,痰血是對診斷最有意義的癥狀。

2．年齡在40歲以上,有刺激性咳嗽、痰血、發(fā)熱等,經對癥治療二周以上不愈,應進一步檢查。

〔三體征。

1．多數肺癌病人無明顯相關陽性體征。

2．病人出現(xiàn)原因不明,久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指〔趾、非游走性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等,應作肺部X線檢查。

3．臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部晚期的可能。

4．臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經系統(tǒng)癥狀和體征,骨痛,肝腫大,皮下結節(jié),頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。

〔四輔助檢查。

1．血液生化檢查

對于原發(fā)性肺癌,目前無特異性血液生化檢查。肺癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能,血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。

2．腫瘤標志物檢查

〔1CEA：30%～70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA,但主要見于較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測。

〔2NSE：是小細胞肺癌首選標志物,用于小細胞肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應,根據檢測方法和使用試劑的不同,參考值不同。

〔3CYFRA21-1：是非小細胞肺癌的首選標記物,對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%,根據檢測方法和使用試劑的不同,參考值不同。

3．影像學檢查

〔1胸部X線檢查：應包括胸部正位和側位片。在基層醫(yī)院,胸部正側位片仍是肺癌初診時最基本和首選的影像診斷方法。一旦診斷或疑診肺癌,即行胸部CT檢查。

〔2CT檢查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的檢查方法,用于肺癌的診斷與鑒別診斷、分期及治療后隨診。有條件的醫(yī)院在肺癌病人行胸部CT掃描時范圍應包括腎上腺。應盡量采用增強掃描,尤其是肺中心型病變的患者。

CT是顯示腦轉移瘤的基本檢查方法,有臨床癥狀者或進展期病人應行腦CT掃描,并盡可能采用增強掃描。

CT引導下肺穿刺活檢是肺癌的重要診斷技術,有條件的醫(yī)院可將其用于難以定性的肺內病變的診斷,以及臨床診斷肺癌需經細胞學、組織學證實而其它方法又難以取材的病例。

〔3超聲檢查

主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移,也用于頸部淋巴結的檢查。對于貼鄰胸壁的肺內病變或胸壁病變,可鑒別其囊實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。

〔4骨掃描

對肺癌骨轉移檢出的敏感性較高,但有一定的假陽性率?？捎糜谝韵虑闆r：肺癌的術前檢查；伴有局部癥狀的病人。

〔5以下情況應考慮轉上級醫(yī)院進一步檢查

①疑難病例；②患者要求采取更全面的影像檢查；③臨床需要進一步的影像檢查時：如欲判斷胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤的范圍；鑒別腫瘤復發(fā)、放射治療后纖維化；排除顱內轉移等需行MRI,在進行肺癌后分期及治療后隨診需行PET-CT檢查。

4．其它檢查

〔1痰細胞學檢查

目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法,連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達60%,是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。

〔2纖維支氣管鏡檢查

肺癌診斷中最重要的手段之一,對于肺癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。對擬行手術治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。而經支氣管鏡穿刺活檢檢查〔TBNA,雖利于治療前分期,但因技術難度和風險較大,有需要者應轉上級醫(yī)院進一步檢查。

〔3其他

如經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢、胸水細胞學檢查等,在有適應證的情況下,可根據現(xiàn)有條件分別采用以協(xié)助診斷。六、肺癌的分類和分期

〔一肺癌的分類。

WHO肺癌組織學分類〔2004惡性上皮腫瘤Malignantepithelialtumours鱗狀細胞癌Squamouscellcarcinoma乳頭狀Papillary透明細胞Clearcell小細胞Smallcell基底樣Basaloid小細胞癌Smallcellcarcinoma復合性小細胞癌Combinedsmallcellcarcinoma腺癌Adenocarcinoma腺癌,混合性亞型Adenocarcinoma,mixedsubtype腺泡性腺癌AcinarAdenocarcinoma乳頭狀腺癌Papillaryadenocarcinoma細支氣管肺泡癌Brochioloalveolarcarcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixednonmucinousandmucinousorindeterminate實性腺癌伴粘液分泌Solidadenocarcinomawithmucinproduction胎兒型腺癌Fetaladenocarcinoma粘液性〔膠樣腺癌Mucinous〔"colloid"adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinouscystadenocarcinoma印戒細胞腺癌Signetringadenocarcinoma透明細胞腺癌Clearcelladenocarcinoma大細胞癌Largecellcarcinoma大細胞神經內分泌癌Largecellneuroendocrinecarcinoma復合性大細胞神經內分泌癌Combinedlargecellneuroendocrinecarcinoma基底樣癌Basaloidcarcinoma淋巴上皮癌樣癌Lymphoepithelioma-likecarcinoma透明細胞癌Clearcellcarcinoma大細胞癌伴橫紋肌樣表型Largecellcarcinomawithrhabdoidphenotype腺鱗癌Adenosquamouscarcinoma肉瘤樣癌Sarcomatoidcarcinoma多形性癌Pleomorphiccarcinoma梭形細胞癌Spindlecellcarcinoma巨細胞癌Giantcellcarcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母細胞瘤pulmonaryblastoma類癌瘤Carcinoidtumour典型類癌Typicalcarcinoid不典型類癌Atypicalcarcinoid唾液腺腫瘤Salivaryglandtumours粘液表皮樣癌Mucoepidermoidcarcinoma腺樣囊性癌Adenoidcysticcarcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelialcarcinoma侵襲前病變Preinvasivelesions鱗狀上皮原位癌Squamouscarcinomainsitu不典型腺瘤性增生Atypicaladenomatoushyperplasia彌漫性特發(fā)性肺神經內分泌細胞增生Diffuseidiopathicpulmonaryneuroendocrinecellhyperplasia間葉腫瘤Mesenchymaltumours

上皮樣血管內皮細胞瘤Epitheliloidhaemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma

胸膜肺母細胞瘤Pleuropulmonaryblastoma軟骨瘤Chondroma先天性支氣管周圍肌纖維母細胞瘤Congenialperibronchialmyofibroblastictumour彌漫性肺淋巴管瘤病Diffusepulmonarylymphangiomatosis

炎性肌纖維母細胞瘤Inflammatorymyofibroblastictumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤Synovialsarcoma單相性Monophasic雙相性Biphasic肺動脈肉瘤Pulmonaryarterysarcoma肺靜脈肉瘤Pulmonaryveinsarcoma8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/3

8254/38230/38333/3

8480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/38123/38082/38310/38014/38560/38033/38022/38032/38031/3

8980/38972/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/3

〔二肺癌的分期。

肺癌TNM分期中T、N、M的定義〔UICC2002

原發(fā)腫瘤〔T

TX原發(fā)腫瘤不能評估,或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。

--T0沒有原發(fā)腫瘤的證據。

--Tis原位癌。

--T1腫瘤最大徑≤3cm,周圍被肺或臟層胸膜所包繞,支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管〔即沒有累及主支氣管。

--T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑＞3cm；累及主支氣管,但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎,但不累及全肺。

--T3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁〔包括肺上溝瘤、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內的主支氣管,但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。

--T4任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；同一肺葉內出現(xiàn)多個病灶或惡性胸水。

區(qū)域淋巴結〔N

NX區(qū)域淋巴結不能評估。

--N0無區(qū)域淋巴結轉移。

--N1轉移至同側支氣管旁淋巴結和/或同側肺門淋巴結,和肺內淋巴結,包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。

--N2轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。

--N3轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。

遠處轉移〔M

MX遠處轉移不能評估。

--M0無遠處轉移。

--M1有遠處轉移。

肺癌國際TNM分期分期TNM隱性肺癌0IAIBIIAIIBⅢAⅢBIVTX,N0,M0原位癌T1,N0,M0T2,N0,M0T1,N1,M0T2,N1,M0T3,N0,M0T1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0T4,N0,M0T4,N1,M0T4,N2,M0T1,N3,M0T2,N3,M0T3,N3,M0T4,N3,M0任何T,任何N,M1小細胞肺癌分期采用美國退伍軍人醫(yī)院分期：

--局限期：腫瘤局限于一側胸腔內,包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結轉移和同側胸腔積液。

--廣泛期：病變超過局限期。七、診斷

〔一臨床診斷。

根據臨床癥狀、體征及影像學檢查,符合下列之一者可作為臨床診斷：

1．胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結節(jié)或腫物,有分葉或毛刺。

2．肺癌高危人群,有咳嗽或痰血,胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變,經積極抗炎或抗結核治療〔2～4周無效或病變增大者。

3．節(jié)段性肺炎在2～3月內發(fā)展成為肺葉不張,或肺葉不張短期內發(fā)展成為全肺不張。

4．短期內出現(xiàn)無其他原因的一側增長性血性胸水,或一側多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結節(jié)狀改變者。

5．明顯咳嗽、氣促,胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變,可排除粟粒型肺結核、肺轉移瘤、肺霉菌病者。

6．胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物,伴有肺門或縱隔淋巴結腫大,并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經麻痹等癥狀,或伴有遠處轉移表現(xiàn)者。

臨床診斷肺癌病例不宜做放化療,也不提倡進行試驗性放化療。

〔二確診。

經細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌。

1．肺部病變可疑為肺癌,經過痰細胞學檢查,纖維支氣管鏡檢查,胸水細胞學檢查,胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。

2．肺部病變可疑為肺癌,肺外病變經活檢或細胞學檢查明確診斷者。八、鑒別診斷

〔一良性腫瘤。

常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變在影像檢查上,均各有其特點,若與惡性腫瘤不易區(qū)別時,應考慮手術。

〔二結核性病變。

肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變,應反復做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查,直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放化療,但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪。

〔三肺炎。

大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢,癥狀輕微,抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應高度警惕有肺癌可能。

〔四其他。

包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤,術前往往難以鑒別。九、治療

〔一治療原則。

臨床上應采取綜合治療的原則。即根據病人的機體狀況,腫瘤的細胞學、病理學類型,侵犯范圍〔病期和發(fā)展趨向,有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段,以期最大幅度地根治、控制腫瘤,提高治愈率,改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人,應做Karnofsky或ECOG評分〔見附錄A。

目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和化學治療為主。

〔二手術治療。

1．手術治療原則

在任一非急診手術治療前,應根據診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查,并對肺癌進行c-TNM分期,以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。

〔1應由以胸外科手術為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結的完全性切除,同時盡量保留有功能的肺組織。

如身體狀況允許,則行肺葉切除或全肺切除術。

如患者的腫瘤能手術切除且無腫瘤學及胸部手術原則的限制,可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術〔VATS,但其對設備條件要求高,技術難度及風險大,對有需要的患者應轉上級醫(yī)院進行手術。

如身體狀況不允許,則可以行局限性切除[肺段切除〔首選或楔形切除],此時亦可選擇VATS術式。

〔2肺癌完全性切除手術應常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結〔N1和N2淋巴結切除并標明位置送病理學檢查,最少對3個縱隔引流區(qū)〔N2站的淋巴結進行取樣或行淋巴結清掃。

如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性,盡可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術,它優(yōu)于全肺切除術。

如腫瘤侵及心包外肺動脈臨床上定義為T2,鼓勵技術成熟的醫(yī)院開展肺動脈成形術以免于全肺切除。對侵犯隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建術的病例應轉上級醫(yī)院進行手術。

〔3對肺癌完全性切除術后復發(fā)或孤立性肺轉移者,排除遠處轉移情況下,可行余肺切除或病肺切除。

I期和II期的患者如經胸外科醫(yī)生評估認為不能手術,則可改行根治性放療和/或全身化療。

2．下列情況可行手術治療〔手術適應證

〔1Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期〔T3N1M0；T1-2N2M0可完全性切除的非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌〔T1-2N0～1M0。

〔2經新輔助治療〔化療或化療加放療后有效的N2非小細胞肺癌。

〔3部分Ⅲb期非小細胞肺癌〔T4N0-2M0如能局部完全切除腫瘤者,包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。

①部分Ⅳ期非小細胞肺癌,有單發(fā)腦或腎上腺轉移者。

②臨床高度懷疑肺癌,經各種檢查無法定性診斷,臨床判斷可完全性切除者,可考慮手術探查。

3．下列情況不應進行手術治療〔手術禁忌證

〔1絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細胞肺癌,及分期晚于T1-2N0-1M0期小細胞肺癌病人。

〔2心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病,不能耐受手術者。

〔三放射治療〔如無放療條件應轉上級醫(yī)院治療。

肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。

1．原則

〔1應在外科、放療科、腫瘤內科和/或呼吸內科共同研究和/或討論后決定肺癌患者的治療方案。

〔2除急診情況外,應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。

〔3對因心肺疾患等原因不能手術的患者,如果一般狀況和預期壽命允許,放療應以治愈為目的。

〔4接受根治性放療或化放療的患者,應盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應包括3度食管炎、血液學毒性等。應在毒性出現(xiàn)前對患者進行解釋。

〔5對于可能治愈的患者,治療休息期間也應予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。

〔6術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。

2．治療效果

放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準〔見附錄D。

3．防護

采用常規(guī)的放療技術,應注意對肺、心臟和脊髓的保護,以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標準〔見附錄E。

4．三維適形放療技術〔3DCRT和調強放療技術〔IMRT是目前較先進的放療技術。如肺癌患者經濟條件允許可轉上級醫(yī)院治療。

〔四化學治療。

肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療〔術前、輔助化療〔術后、局部化療和增敏的化療。

1．治療原則

〔1必須掌握臨床適應證。

〔2必須強調治療方案的規(guī)范化和個體化。

2．治療效果

化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準〔見附錄B。

3．常用方案

〔1小細胞肺癌

一線化療方案：

PE方案〔順鉑/依托泊苷,DDP/VP-16,CE方案〔卡鉑/依托泊苷,CBP/VP-16等。

二線化療方案：

CAV方案〔環(huán)磷酰胺/阿霉素/XX新堿,CTX/ADM/VCR,Topotecan單藥方案。

如果半年以上復發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內復發(fā)的原則上應該換藥。

〔2非小細胞肺癌

一線治療

①對于晚期、不可治愈性疾病,含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療：可延長中位生存6-12周,1年生存率提高1倍〔提高的絕對值約10-15個百分點。

②化療適用于PS0-2的晚期或復發(fā)的NSCLC患者。

③首選兩藥聯(lián)合方案〔含鉑類藥物。

④對于PS為2或老年患者,單藥治療或含鉑的聯(lián)合〔一般狀況好的治療是合理的選擇。

⑤全身化療不適用于PS為3或4的患者。

⑥對于局部晚期NSCLC,化放療優(yōu)于單用放療,且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。

⑦順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、XX瑞濱。

4個-6個周期,如：NVB＋DDP〔去甲XX花堿/順鉑,PTX＋CBP〔紫杉醇/卡鉑,DDP＋GEM〔順鉑/吉西他濱,DDP＋TXT〔順鉑/多西紫杉醇等。

二線治療

在一線治療期間或之后疾病進展的患者,單藥多西他賽可作為二線藥物。

肺癌術后輔助化療方案參考如下：已廣泛應用的化療方案給藥計劃順鉑75mg/m2,dl〔或總量分3天給予XX瑞濱25-30mg/m2,d1、8每28天重復,共化療4周期順鉑75-80mg/m2,dlXX瑞濱25-30mg/m2,d1＋8每21天重復,共化療4周期順鉑100mg/m2,dl依托泊苷100mg/m2,d1-3每28天重復,共化療4周期順鉑80mg/m2,dl、22、43、64XX花堿4mg/m2,d1、8、15、22d43以后每2周1次每21天重復,共化療4周期存在其他合并癥或不能耐受順鉑的患者的化療方案給藥計劃吉西他濱1,000mg/m2,d1、8、15卡鉑AUC5,d1每28天重復,共化療4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡鉑AUC6,d1每21天重復多西他賽75mg/m2卡鉑AUC6每21天重復吉西他濱1,000mg/m2,d1、8多西他賽85mg/m2,d8每21天重復,共化療8周期其他可接受的含鉑化療方案給藥計劃順鉑80mg/m2,dl吉西他濱1000mg/m2,d1、8每21天重復順鉑75mg/m2多西他賽75mg/m2每21天重復

〔五肺癌分期治療模式。

1．非小細胞肺癌

〔1Ⅰ期〔T1-2N0M0

首選手術治療。手術方式為肺葉或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結清掃術。如心肺功能差,可行局限性肺切除術。對于不愿手術者,可行單獨放射治療。完全性切除的ⅠA期肺癌,術后不行輔助放療或化療,對于ⅠB期肺癌,輔助化療仍有爭議,目前不建議行術后輔助化療。

〔2Ⅱ期〔T1-2N1M0、T3N0M0

-N1Ⅱ期肺癌,首選手術治療。完全性切除N1Ⅱ期肺癌,建議行術后輔助化療,除臨床試驗外,無須輔助放療。

-T3Ⅱ期肺癌,包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包,侵犯主支氣管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤為術前同步放化療加手術外,均為首選手術治療。完全性切除T3Ⅱ期肺癌,建議行術后輔助化療,除臨床試驗外,無須輔助放療。

〔3Ⅲ期

分為ⅢA期和ⅢB期,包括已有同側縱隔淋巴結轉移〔N2或侵犯縱隔重要結構〔T4或有對側縱隔或鎖骨上淋巴結轉移〔N3的肺癌。

?T3N1M0：治療原則同T3II期非小細胞肺癌。

?可切除的N2局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療為新輔助化療加手術治療或手術治療加輔助化療。

?T4N0-1：可切除者選擇手術治療加輔助化療,術后病理報告有腫瘤殘留者,應給予局部根治劑量放療；或新輔助治療〔化療、放療或放化療加手術治療。不可切除者的治療為含鉑方案的化療加放射治療。

?不可切除的局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療方案為含鉑方案的化療加放射治療聯(lián)合。

〔4Ⅳ期

?以化療為主要手段,治療目的為延長生命,提高生活質量。

?化療方案參見化學治療部分。

?單發(fā)轉移灶〔腦或腎上腺而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖毎伟┗颊?腦或腎上腺病變可手術切除,肺部原發(fā)病變按分期治療原則進行。

2．小細胞肺癌

〔1局限期

分期為T1-2N0-1M0的治療模式為手術治療加術后化療,亦可采用術前輔助化療加手術治療模式。不適于手術的局限期小細胞肺癌,考慮化療和放療聯(lián)合的治療模式。

完全緩解的局限期小細胞肺癌,推薦預防性腦照射。

〔2廣泛期

以全身化療為主,不推薦預防性腦照射。

〔3復合性小細胞肺癌

化療后如病灶緩解者,臨床判斷可完全性切除者,建議手術治療。十、隨訪

對于新發(fā)肺癌患者應建立完整病案和相關資料檔案,治療后定期隨訪和進行相應檢查。治療后頭兩年每3個月1次,兩年后每6個月1次,直到5年,以后每年1次。

附錄A

病人狀況評分

A.1Karnofsky評分〔KPS,百分法評分見表A.1。

表A.1Karnofsky評分1009080706050403020100正常,無癥狀和體征,無疾病證據能正?；顒?有輕微癥狀和體征勉強可進行正常活動,有一些癥狀或體征生活可自理,但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理,但偶爾需要別人幫助,不能從事正常工作需要一定幫助和護理,以及給與藥物治療生活不能自理,需要特別照顧和治療生活嚴重不能自理,有住院指征,尚不到病重病重,完全失去自理能力,需要住院和積極的支持治療重危,臨近死亡死亡

A.2Zubrod-ECOG-WHO評分〔ZPS,5分法

評分見表A.2。

表A.2Zubrod-ECOG-WHO012345正?；顒影Y輕狀,生活自理,能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀,生活自理,但白天臥床時間不超過50%腫瘤癥狀嚴重,白天臥床時間超過50%,但能起床站立,部分生活自理病重臥床不起死亡

附錄B放射及化學治療療效判定標準

B.1WHO實體瘤療效評價標準〔1981：

--完全緩解〔CR,腫瘤完全消失超過1個月。

--部分緩解〔PR,腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%,其他病變無增大,持續(xù)超過1個月。

--病變穩(wěn)定〔SD,病變兩徑乘積縮小不超過50%,增大不超過25%,持續(xù)超過1個月。

--病變進展〔PD,病變兩徑乘積增大超過25%。

B.2RECIST療效評價標準〔2000：

B.2.1靶病灶的評價

--完全緩解〔CR,所有靶病灶消失。

--部分緩解〔PR,靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較,至少減少30%。

--病變進展〔PD,靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較,增加20%,或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。

--病變穩(wěn)定〔SD,介于部分緩解和疾病進展之間。

B.2.2非靶病灶的評價

--完全緩解〔CR,所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。

--未完全緩解/穩(wěn)定〔IR/SD,存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。

--病變進展〔PD,出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。

B.2.3最佳總療效的評價

最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值。通常,病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。

附錄C急性放射性肺損傷標準

C.1急性放射性肺損傷RTOG分級標準：

--0級：無變化。

--1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。

--2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。

--3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據/間斷吸氧或可能需類固醇治療。

--4級：嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。

--5級：致命性。

附錄D肺癌基本情況

D.1原發(fā)性肺癌〔簡稱肺癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一,是全世界第一位癌癥死因。據統(tǒng)計,我國20XX肺癌男性發(fā)病率為42.4/10萬,死亡率為33.21/10萬。女性發(fā)病率為19.0/10萬,死亡率為13.45/10萬。衛(wèi)生部最新公布的全國第三次死因調查中,肺癌居我國癌癥死因首位,占全國癌癥死因的22.7%。目前,中國已成為世界第一肺癌大國。中國肺癌發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢。因此,規(guī)范肺癌的診斷和治療,使眾多的肺癌患者受益,是全國各級各類具備基本資質醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的重要任務。

D.2流行病學研究顯示：吸煙是引起肺癌的重要因素。世界上約80%-90%的肺癌可歸因于吸煙。與非吸煙者相比,45-64歲每日吸香煙1-19支和20支以上者患肺癌的相對危險度分別為4.27和8.61,與從不吸煙者比較,長期每日吸煙1-19支和20支以上者死于肺癌的相對危險度分別為6.14和10.73。

D.3肺癌的高危人群：一般指長期吸煙〔年齡＞45歲,吸煙指數＞400和/或有職業(yè)接觸史〔如石棉的人群。

附錄E肺癌標本大體檢查常規(guī)描述記錄

肺-單葉肺/右肺中下葉

〔側別肺葉切除標本,肺葉體積大小--×--×--厘米,肺膜表面見,于葉肺切面/支氣管腔內見腫物：大小--×--×--厘米,界限是否清楚,腫物切面性狀〔質地軟/硬/韌,色澤,粗顆粒/細膩/魚肉,出血/壞死/空洞形成；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜以及肺外組織。支氣管斷端〔包括袖狀檢查；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內型腫物須記述距斷端厘米；袖切支氣管斷端：腫瘤距兩斷端的距離分別為厘米和厘米。其余肺葉切面所見以及必要的陰性所見。肺外支氣管旁找到淋巴結〔數/多/十余/數十余枚,直徑至厘米。肺內找到淋巴結〔數/多/十余/數十余枚,直徑至厘米?！才R床單送的淋巴結。

肺-全肺

〔側別全肺切除標本,葉間裂發(fā)育,分葉是否清晰,各葉肺大小××厘米,肺葉不清晰時只寫總體積大小。肺膜表面,切面于葉肺見一腫物：大小--×--×--厘米,界限是否清楚,腫物切面性狀〔質地軟/硬/韌,色澤,粗顆粒/細膩/魚肉,出血/壞死/空洞形成；…..；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜、葉間裂以及肺外組織,是否跨葉。支氣管斷端檢查；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內型腫物須記述距斷端厘米；其余肺葉切面所見以及必要的陰性所見。肺外支氣管旁找到淋巴結〔數/多/十余/數十余枚,直徑至厘米。肺內找到淋巴結〔數/多/十余/數十余枚,直徑至厘米。葉間淋巴結數枚,直徑至厘米。臨床單獨送檢的淋巴結。

附錄F肺癌病理診斷報告內容

1.腫瘤

〔1組織分型

〔2組織分級

〔3所在部位〔如氣管內,周圍肺,肺膜下等

〔4浸潤范圍〔葉、段支氣管,臟、壁層胸膜,其他附帶組織如心包等

〔5脈管浸潤

〔6神經周圍浸潤

2.支氣管切緣

3.其他病理所見

4.區(qū)域淋巴結〔包括支氣管旁,肺內,葉間及單獨送檢淋巴結

〔1總數

〔2受累的數目

〔3被膜外是否受累

5.特殊的輔助檢查結果〔組織化學染色,免疫組化染色等

6.有困難的病理提交上級醫(yī)院會診〔提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差,提供充分的病變切片或蠟塊,以及術中所見等肝癌規(guī)范化診治指南〔試行一、范圍

本指南規(guī)定了原發(fā)性肝癌〔簡稱肝癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。

本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務人員對肝癌的診斷和治療。二、術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

肝細胞肝癌hepatocellularcarcinoma三、縮略語

下列縮略語適用于本指南：

HCC：〔hepatocellularcarcinoma肝細胞肝癌

AFP：〔a-fetoprotein甲胎蛋白

CEA：〔carcinoembryonicantigen癌胚抗原

CA19-9：〔CarbohydrateAtigen19-9糖抗原19－9

ICG15：〔IndoCyanineGreen吲哚氰綠15分鐘潴留率

HBV：〔hepatitisBvirus乙肝病毒

HCV：〔hepatitisCvirus丙肝病毒

TAIT：〔transarterialinterventionaltherapy經肝動脈介入治療

3DCRT：〔3-dimensionalconformalradiationtherapy三維適形放療

IMRT：〔intensitymodulatedradiationtherapy調強適形放療四、診治流程

圖1肝癌診斷流程〔略

圖2肝癌治療流程〔略五、診斷依據

〔一高危因素。

有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者,是肝癌的高危人群。

〔二癥狀。

具備高危因素,合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者,應高度警惕肝癌可能。

〔三體征。

1．多數肝癌患者無明顯相關陽性體征。

2．合并高危因素者,出現(xiàn)肝大伴或不伴結節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大等,應警惕肝癌可能。

3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。

4．臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左鎖骨上淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。

〔四輔助檢查。

1．血液生化檢查

對于原發(fā)性肝癌,可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變以及淋巴細胞亞群等免疫指標的改變。

2．腫瘤標志物檢查

AFP〔甲胎蛋白是肝癌診斷中最好的腫瘤標記。AFP＞400ng/mL一個月；或AFP＞200ng/mL持續(xù)二個月,排除妊娠和生殖腺胚胎癌者,高度警惕肝癌,應通過影像學檢查確診。

3．影像學檢查

腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經濟,可用于對高危人群的篩查。術中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關系。超聲導引下穿刺活檢可以直接獲取組織學診斷。

CT檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復查。而平掃價值有限,可用來觀察脂肪變、出血和碘油栓塞后沉積情況。增強掃描應視為常規(guī),可行直接增強掃描,視情況需要加掃平掃。

MRI檢查：是肝癌影像診斷的有力補充,隨著磁共振技術的發(fā)展越來越重要。對脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌檢出及定性、肝癌介入治療后腫瘤殘留及復發(fā)的判斷具有優(yōu)勢。MRI平掃組織分辯率高,可對病變的內部結構進行分析,增強掃描可了解腫瘤的血供情況,平掃與增強掃描結合更有助于肝癌的診斷。

選擇性血管造影：曾經對評估肝細胞肝癌有關鍵性作用,但隨著螺旋CT,特別是多排螺旋CT及MR動態(tài)增強掃描的臨床應用,選擇性血管造影對肝癌的診斷價值逐漸被替代,目前其主要價值為經動脈化療及栓塞治療。

ECT有助于肝癌骨轉移的診斷。

4．病理學檢查

腹腔鏡和經皮細針穿刺活檢,不建議作為常規(guī),在有適應證的情況下,可在有條件的醫(yī)院或上級醫(yī)院分別采用以協(xié)助診斷。六、肝癌的分類和分期

〔一肝癌的TNM分期。表1美國癌癥聯(lián)合委員會〔AJCC對肝腫瘤〔包括肝內膽管的TNM分期*原發(fā)腫瘤〔TTX：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據T1：單發(fā)腫瘤無血管受侵T2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者＜＝5cmT3：多發(fā)腫瘤直徑＞5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結〔NNx：區(qū)域淋巴結無法評估N0：無淋巴結轉移N1：區(qū)域淋巴結轉移遠處轉移〔M：Mx：遠處轉移無法評估M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移分期組合I期T1N0M0II期T2N0M0ⅢA期T3N0M0ⅢBT4N0M0ⅢC任意TN1M0IV期任意T任意NM1組織學分級〔GGX：分化程度無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纖維化分級〔FIshak定義的纖維化評分具有對總生存期預后評估價值,故推薦應用。此評分系統(tǒng)共0－6級。F0：纖維化得分0-4分〔沒有-中度纖維化F1：纖維化得分5-6分〔嚴重纖維化或肝硬化

〔二肝癌的巴塞羅那分期。HCC分期腫瘤特點肝功能/臨床表現(xiàn)治療方式自然病程〔生存極早期單一病灶＜2cm無微血管受累/擴散Child-PughAPST0治愈性切除術5年生存率幾乎100%早期單一病灶或3個結節(jié),＜3cmChild-PughA-BPST0治愈性切除術肝移植經皮消融術5年生存率50%-75%中期體積大/多個病灶大血管受累/肝外轉移〔-Child-PughA/BPST0腫瘤相關癥狀〔-動脈栓塞化療3年生存率50%晚期大血管受累/肝外轉移〔＋PS1-2腫瘤相關癥狀〔＋進入新藥臨床研究1年生存率50%終末期廣泛轉移Child-PughCPST＞2對癥治療中位生存期＜3個月

〔三肝和肝內膽管腫瘤組織學分類〔WHO2000。上皮性腫瘤良性肝細胞腺瘤8170/0局灶性結節(jié)狀增生肝內膽管腺瘤8160/0肝內膽管囊腺瘤8161/0膽道乳頭狀瘤病8264/0惡性肝細胞性肝癌〔肝細胞癌8170/3肝內膽管細胞癌〔周圍性膽管癌8160/3膽管囊腺癌8161/3混合型肝細胞癌和膽管細胞癌8180/3肝母細胞瘤8970/3未分化癌8020/3非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤8860/0淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170/3血管瘤9120/0嬰兒型血管內皮瘤9130/0惡性上皮樣血管內皮瘤9133/1血管肉瘤9120/3胚胎性肉瘤〔未分化肉瘤8991/3橫紋肌肉瘤8900/3其他雜類腫瘤孤立性纖維性腫瘤8815/0畸胎瘤9080/1卵黃囊瘤〔內胚竇瘤9071/3癌肉瘤8980/3Kaposi肉瘤9140/3橫紋肌樣瘤8963/3其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細胞不典型增生〔肝細胞改變大細胞型〔大細胞改變小細胞型〔小細胞改變不典型增生結節(jié)〔腺瘤樣增生低級別高級別〔非典型腺瘤樣增生膽管異常增生〔膽管上皮和膽管周圍腺體不典型增生〔膽管上皮和膽管周圍腺體上皮內癌〔原位癌雜類病變間葉錯構瘤結節(jié)性改變〔結節(jié)性再生性增生炎性假瘤七、診斷

〔一高危人群的監(jiān)測。

35-40歲以上的HBV、HCV感染者,中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系親屬肝癌家族史者,均為肝癌的高危人群,應該嚴密監(jiān)測,每6個月行AFP及肝臟超聲檢查一次。

〔二肝癌診斷策略。

1．若出現(xiàn)AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2月,影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內占位,且B超、CT或MRI,至少有1項有典型的肝癌表現(xiàn),可以診斷為肝癌。

2．肝癌高危人群若影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內占位,且B超、CT或MRI至少2項有典型的肝癌表現(xiàn),無論AFP是否升高,均可以診斷為肝癌。

3．肝內占位性病變,AFP無升高且影像學檢查無肝癌特征性表現(xiàn),若腫瘤直徑＜1cm可嚴密觀察。若腫瘤直徑＞2cm或逐漸增大,可考慮在有條件的醫(yī)院或轉上級醫(yī)院行B超引導下穿刺活檢。

〔三肝癌的臨床診斷標準

1．雖無肝癌其他證據AFP≥400ng/mL持續(xù)1個月或≥200ng/mL持續(xù)2個月,并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、無肝病活動證據者

2．有肝癌臨床表現(xiàn),能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌,并有兩種影像學檢查顯示占位性病變有肝癌特征或有兩種肝癌標志物〔ALP、γ-GT、DCP、AFU及CA19-9等陽性及一種影像學檢查顯示占位性病變具有肝癌特征的者。

3有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉移病灶〔包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞并能排除轉移性肝癌者。八、鑒別診斷

〔一AFP陽性患者的鑒別診斷。

1．慢性肝病

如肝炎、肝硬化,應對患者血清AFP水平進行動態(tài)觀察,肝病活動時AFP多與ALT同向活動,多為一過性升高或呈反復波動性,一般不超過400μg/L,時間也較短暫；如AFP與ALT異向活動和〔或AFP持續(xù)高濃度,則應警惕HCC可能。

2．妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤

鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔B超、CT檢查。

3．某些消化系統(tǒng)腫瘤

某些發(fā)生于胃、胰腺、腸道的腫瘤也會引起血清AFP升高。鑒別診斷除詳細的病史、體檢和影像學檢查外,測定血清AFP異質體則有助于鑒別腫瘤的來源。如產AFP胃癌中AFP以扁豆凝集索非結合型為主。

〔二AFP陰性的HCC患者鑒別診斷。

1．繼發(fā)性肝癌

多見于消化道腫瘤轉移,多無肝病背景,病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀,腫瘤標志物檢查AFP陰性,而CEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標志物可能升高。影像學檢查也有一定特點：〔1常為多發(fā)占位,而肝細胞肝癌多為單發(fā)；〔2典型轉移瘤影像可見"牛眼征",〔腫物周邊有暈環(huán),中央因乏血供而呈低回聲或低密度；〔3CT增強或肝動脈造影可見腫瘤血管較少,血供不如肝細胞肝癌；〔4消化道內鏡或造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變。

2．膽管細胞癌

多無肝病背景,CEA、CA199等腫瘤標志物可能升高。影像學檢查最有意義的是CT增強掃描,腫物血供不如肝細胞肝癌豐富,且纖維成分較多,呈"快進慢出",周邊有時可見擴張的末梢膽管。

3．肝肉瘤

常無肝病背景,影像學檢查顯示為血供豐富的均質實性占位,不易與AFP陰性的肝細胞肝癌相鑒別。

4．肝良性腫瘤

〔1肝腺瘤：常無肝病背景,女性多,常有口服避孕藥史,與高分化的肝細胞肝癌不易鑒別,對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描,肝腺瘤能攝取核素,且延遲相呈強陽性顯像。

〔2肝血管瘤：常無肝病背景,女性多,CT增強掃描見自占位周邊開始強充填,呈"快進慢出",與肝細胞肝癌的"快進快出"區(qū)別,MRI可見典型的"燈泡征"。

〔3肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病病史而無肝病史,有或曾經有感染表現(xiàn),超聲在未液化或膿稠時常與肝癌混淆,在液化后則呈液平面,應與肝癌中央壞死鑒別。肝動脈造影無腫瘤血管與染色。

〔4肝包蟲：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史,叩診有震顫即"包蟲囊震顫"是特征性表現(xiàn),包蟲皮內試驗〔Casoni試驗為特異性試驗,陽性率達90％～95％,B超檢查在囊性占位腔內可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強回聲,CT有時可見囊壁鈣化的頭結。由于誘發(fā)嚴重的過敏反應,不宜行穿刺活檢。九、治療原則與方案

〔一治療原則。

肝癌的治療主要分為手術治療和非手術治療。根據病人的機體狀況、腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況,有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段,以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率,改善病人的生活質量。

〔二手術治療。

1．手術治療原則

肝癌的手術治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為〔1徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；〔2安全性：最大限度保留正常肝組織,降低手術死亡率及手術并發(fā)癥。在術前應對肝功能儲備進行評價,通常采用Child-Pugh分級評價肝實質功能。其治療目標：一為根治,二為延長生存期,三為減輕痛苦。

2．下列情況可行肝切除〔手術適應證

〔1患者的一般情況良好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；

〔2肝功能正常、或僅有輕度損害〔Child-PughA級；或肝功能分級屬B級,經短期護肝治療后恢復到A級；或肝儲備功能〔如ICGR15基本在正常范圍以內；

〔3無明確肝外轉移性腫瘤；

〔4單發(fā)肝癌,表面較光滑,周圍界限較清楚或有假包膜形成,受腫瘤破壞的肝組織＜30%,或受腫瘤破壞的肝組織＞30%,但無瘤側肝臟明顯代償性增大,達全肝組織的50%以上；

〔5多發(fā)性腫瘤,結節(jié)＜3個,且局限在肝臟的一段或一葉內；

對符合適應癥患者可行手術治療,對于部位特殊或手術難度及風險較大的肝切除術〔如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤建議轉上級醫(yī)院治療。

3．下列情況不應進行肝切除治療〔手術禁忌證

〔1心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病,不能耐受手術者；

〔2肝硬化嚴重,Child-PughC級；

〔3存在肝外轉移。

〔三肝癌的非手術治療。

盡管手術是原發(fā)性肝癌首選治療方法,然而僅約20%的患者適合手術,大部分患者在診斷時已屬于中晚期,失去手術機會。因此采用非手術治療方法能使相當一部分病人生活質量改善,生存期延長。

1．肝癌的介入治療

原發(fā)性肝癌經動脈介入治療〔TAIT

〔1原則

①必須在具有數字減影血管造影機的醫(yī)院進行。

②必須嚴格掌握臨床適應證。

③必須強調治療的規(guī)范化和個體化。

〔2適用人群

①手術不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。

②能手術切除,但由于其他原因〔例如高齡、嚴重肝硬化等不能或不愿進行手術的患者。對于上述患者,介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。國內臨床經驗證實,介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。對于可切除肝癌,優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：AFP水平；腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；門靜脈有無癌栓。

③可手術切除患者術后預防性治療。

〔3禁忌證

①肝功能嚴重障礙,屬Child-PughC級；

②凝血機能嚴重減退,且無法糾正；

③門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側支血管形成少者〔若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞；

④感染,如肝膿腫；

⑤全身已發(fā)生廣泛轉移,估計治療不能延長患者生存期；

⑥全身情況衰竭者；

⑦癌腫占全肝70%或以上者〔若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?。

〔4介入治療操作規(guī)范

①導管應置于腹腔干或肝總動脈造影,造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期。

②仔細分析造影表現(xiàn),明確腫瘤的部位、大小、數目及供血動脈后,超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療。

③肝動脈栓塞需選擇合適的栓塞劑,一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘油用量應根據腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握。栓塞時必須采用超選擇插管。

〔5隨訪和治療間隔

隨訪期通常為介入治療后35天至3個月,原則上為患者從介入術后恢復算起,至少持續(xù)3周以上,視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準。

〔6經動脈介入治療〔TAIT為主的"個體化"方案

①肝腫瘤縮小后部分可Ⅱ期切除。

②肝癌切除術后40天左右做預防性灌注化療栓塞。

③門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無癥狀可僅采用TACE,若發(fā)生阻塞癥狀可采用放置支架和放射治療。

④TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、TACE聯(lián)合消融等方面。

2．肝癌的消融治療

消融治療主要包括射頻消融、微波消融及無水酒精注射。消融的途徑可經皮膚入路,也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT?？筛鶕數蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當的消融方式。

適應癥：腫瘤體積≤5cm,腫瘤數目少于3個；患者身體情況不能耐受手術或者是拒絕手術者；患者腫瘤無法手術切除需要姑息性治療者,如大肝癌或者是中央型肝癌無法手術切除；嚴重肝硬化無法耐受手術的小肝癌患者。

禁忌證：〔1位于肝臟臟面,其中1/3以上外裸的腫瘤；〔2肝功能Child-PughC級,TNMⅣ期〔3腫瘤過大,需消融范圍達1/3肝臟體積者；〔4近期有食管〔胃底靜脈曲張破裂出血；〔5彌漫性肝癌,合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；〔6主要臟器嚴重的功能衰竭；〔7活動性感染；〔8不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液??；〔9頑固性大量腹水；〔10意識障礙或惡液質；〔11梗阻性黃疸

3．肝癌的放射治療〔如無放療條件請轉上級醫(yī)院

放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。20世紀90年代中期之后,三維適形放療〔3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT和調強適形放療〔intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT等現(xiàn)代放療技術逐漸成熟,為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。對于符合適應癥病人建議轉上一級醫(yī)院治療。

適應癥：〔1不適合手術或不愿接受手術的局限性肝癌；〔2手術后腫瘤殘留；〔3肝細胞癌伴淋巴結轉移；〔4肝癌遠處轉移尤其是骨轉移的姑息治療。

在治療技術上推薦采用三維適形或調強放射治療技術。

4．肝癌的系統(tǒng)全身治療

肝細胞肝癌的內科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾?。喊┌Y和肝臟疾患。多數情況下,肝細胞肝癌確診時已伴有不同程度的肝功能不全,對于嚴重肝功能不全〔ChildpughC級,最佳支持治療是常用和唯一的治療選擇。對于肝功能基本正常或接近正?！睠hildpughA級或ChildpughB級無外科手術治療指征者,可行系統(tǒng)全身治療。目前認為,對于沒有禁忌癥的晚期患者,系統(tǒng)化療優(yōu)于一般性支持治療。

主要適應癥：〔1合并有肝外轉移的晚期患者；〔2雖為局部病變,但不適合手術治療和肝動脈介入栓塞化療者；〔3合并門靜脈主干癌栓者。

附錄A

Child-Pugh分級指標異常程度記分123肝性腦病無1～23～4腹水無輕中度以上血清膽紅素〔μmol/L＜34.234.2～51.3＞51.3血清白蛋白〔g/L≥3528～34＜28

Ａ級為5～6分,手術危險度小；Ｂ級為7～9分,手術危險度中等；Ｃ級為10～15分,手術危險度大。

附錄B肝癌標本大體檢查常規(guī)描述記錄

部分肝切除標本〔臨床注明側別,如"部分肝左葉"：體積大小--×--×--厘米,表面〔光滑/粗糙,結節(jié)等,切面見一個/多個腫物,腫物外觀描寫〔結節(jié)狀,結節(jié)融合狀,境界清楚,有無包膜,等,腫物大小--×--×--厘米,腫物切面性狀,是否累及肝被膜。腫物距最近肝組織切緣為厘米。腫物旁肝組織〔是否有結節(jié)樣結構等,周圍肝組織有無異常。

附錄C肝癌病理診斷報告內容

1.腫瘤

〔1組織分型

〔2組織分級

〔3數目和部位

〔4浸潤范圍〔被膜等

〔5脈管浸潤

2.切緣

3.其他病理所見

〔1良性腫瘤

〔2肝硬化

〔3肝炎

〔4肝細胞異型

〔5其他

4.區(qū)域淋巴結

〔1總數

〔2受累的數目

5.遠處轉移

6.其他組織/器官

7.特殊的輔助檢查結果〔組織化學染色,免疫組化染色等

8.有困難的病理提交上級醫(yī)院會診〔提供原始病理報告以核對送檢切片的正確,提供充分的病變切片或蠟塊,以及術中所見等宮頸癌規(guī)范化診治指南

〔試行一、范圍

本標準規(guī)定了子宮頸癌的診斷依據、診斷、鑒別診斷和治療原則和治療方案。

本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務人員對子宮頸癌及癌前病變的診斷和治療。二、術語和定義

子宮頸癌〔cervicalcancer：子宮頸癌是指發(fā)生于子宮頸陰道部及子宮頸管上皮的惡性腫瘤。

子宮頸上皮內瘤變〔cervicalintraepithelialneoplasia：是子宮頸癌的癌前病變,以往稱子宮頸上皮不典型增生,根據不典型增生細胞在上皮內所占的范圍和病變程度分為三級,它反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)病理過程。該病變具有不同的轉歸,它可以自然消退,亦可發(fā)展為子宮頸癌,后者一般需要5－10年的時間。三、縮略語

CA125：〔carcinomarantigen癌抗原125

CEA：〔carcinoembryonicantigen癌胚抗原

CIN：〔Cervicalintraepithelialneoplasia宮頸上皮內瘤變

CTV：〔clinicaltargetvolume臨床靶區(qū)

FIGO：〔InternationalFederationofGynecologyandObstetrics國際婦產科聯(lián)盟

LEEP：〔LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure宮頸環(huán)形電切術

PTV：〔planningtargetvolume計劃靶區(qū)

SCC：〔squamouscellcarcinomaantigen鱗狀細胞癌抗原四、診治流程

圖1子宮頸癌診斷與治療流程〔略五、診斷依據

〔一高危因素。

人乳頭瘤病毒〔HPV感染是子宮頸癌及癌前病變的首要病因,過早開始性行為、多個性伙伴、多產、吸煙、性伴侶的性行為混亂、社會經濟地位低下、營養(yǎng)不良等均是相關高危因素。

〔二癥狀。

最常見的癥狀是接觸性陰道出血或不規(guī)則陰道出血、或絕經后陰道出血白帶增多。

〔三體征。

婦科檢查是臨床分期的最重要手段。

1．視診

應在充足照明條件下進行,包括直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應注意癌浸潤范圍,宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關系。

2．觸診

腫瘤的質地、浸潤范圍及其與周圍的關系等,必須通過觸診來確定。有些粘膜下及頸管內浸潤,觸診比視診更準確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤,腫瘤與盆壁關系,子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及周圍情況等。

〔四輔助檢查。

1．宮頸/陰道細胞學涂片檢查它是目前發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變〔宮頸上皮內瘤變,CIN和早期子宮頸癌主要手段,特別是對臨床體征不明顯的早期病變的診斷〔宮頸/陰道細胞學診斷Bethesda報告。

宮頸/陰道細胞學診斷Bethesda報告系統(tǒng)

報告格式：

a.說明標本量對診斷評價的意義

b.診斷總的范圍

c.描述性診斷

標本量對診斷評價的意義：

評價滿意

評價滿意但是受限于〔具體原因

評價不滿意〔具體原因

診斷總的范圍〔最適的：

正常范圍內

良性細胞學改變：見描述性診斷

上皮細胞異常：見描述性診斷

描述性診斷：

良性細胞學改變

感染

-滴蟲陰道炎

-真菌形態(tài)符合念球菌屬

-以球形菌為主的陰道菌群失調

-微生物形態(tài)符合放線菌屬

-細胞學改變符合單純皰疹病毒感染

-其它

反應性改變：

與下列因素有關的反應性細胞學改變：

-炎癥〔包括典型修復細胞

-炎癥性萎縮〔萎縮性陰道炎

-放療

-宮內節(jié)育器〔IUD的影響

-其它

上皮細胞異常：

鱗狀上皮細胞：

·未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞*

·鱗狀上皮內低度病變包括：

-HPV＋*

-輕度非典型增生/CIN1

·鱗狀上皮內高度病變包括：

-中、重度非典型增生

-原位癌CIS/CIN2和CIN3

·鱗狀細胞癌

腺上皮細胞：

·絕經后婦女子宮內膜細胞,細胞學良性

·未明確診斷意義的不典型腺細胞*

·子宮頸管腺癌

·子宮內膜腺癌

·子宮外腺癌

·腺癌,非特異性

·激素水平評估〔只用于陰道涂片

·與年齡和病史相符的激素水平模式

·與年齡和病史不相符的激素水平模式；特異性〔NOS

·不能評價的激素水平；特異性

CIN：宮頸上皮內病變；CIS：原位癌

*不明意義的非典型鱗狀/腺細胞應進行進一步追查,以證實是反應性還是癌前病變或癌。

＋HPV感染的細胞學改變包括在低度鱗狀上皮病變內。

2．組織學檢查

CIN和子宮頸癌的診斷均應有活體組織學檢查證實。如病變部位肉眼觀察不明顯,可用碘試驗、涂抹3%或5%醋酸后或在陰道鏡下提示活檢部位。對于多次咬取活檢仍不能確診,需進一步采取較深部組織時可用切取法。當宮頸表面活檢陰性、陰道細胞學涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸管癌時,或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤和浸潤深度而臨床上需要確診者,可行宮頸錐形切除。

3．腔鏡檢查

〔1陰道鏡：對子宮頸癌前病變、早期子宮頸癌的發(fā)現(xiàn)、確定病變部位有重要作用,可提高活檢的陽性率。在不具備陰道鏡的醫(yī)療單位,也可以應用宮頸的肉眼觀察,即宮頸涂抹3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼觀察,在有醋白上皮或碘不著色處取活檢,送病理檢查。

〔2膀胱鏡、直腸鏡：臨床可疑膀胱或直腸受侵者應行相應腔鏡檢查。沒有條件的單位轉上級醫(yī)院診治。

4．影像學檢查

由于解剖部位表淺,絕大多數子宮頸癌,經婦科檢查及細胞病理學檢查即可確診,影像學檢查在子宮頸癌診斷中的價值主要是對腫瘤轉移、侵犯范圍和程度的了解〔包括評價腫瘤局部侵犯的范圍,淋巴結轉移及遠處器官轉移等,以指導臨床決策并觀察療效。

用于子宮頸癌的影像檢查方法包括：

〔1腹盆腔超聲：包括經腹部及經陰道〔或直腸超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察,同時可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結轉移情況,以及腹盆腔其它臟器的轉移情況。設備的優(yōu)劣及操作者的經驗影響診斷的正確率。

〔2腹盆腔CT：平掃CT觀察宮頸局部病變效果不好,尤其是較早分期的病變；增強CT掃描利于宮頸局部病變的顯示,但仍有近50%的病變呈等密度,不能清晰顯示。CT檢查可以客觀評價宮頸病變與周圍結構〔膀胱、直腸等的關系,以及淋巴結是否有轉移,同時觀察腹盆腔其它器官是否有轉移。

〔3盆腔MRI：軟組織分辨率高,是顯示宮頸病變最佳的影像學方法,可以明確地分辨病變與周圍的結構,明確病變與直腸、膀胱、陰道等的關系,依照MRI表現(xiàn)進行術前分期的準確率較高。同時也可以觀察雙側腹股溝、盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結轉移情況。

〔4胸片及胸部CT：主要目的是為了排除肺轉移,胸片應包括正、側位,必要時進行胸部CT檢查。

〔5骨掃描：僅用于懷疑有骨轉移的患者。

5．腫瘤標志物檢查

腫瘤標志物異常升高,主要協(xié)助診斷,且對治療的療效評價、病情監(jiān)測和隨訪具有重要作用。而在于治療后的隨訪監(jiān)測。

SCC：宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物,血清學水平超過1.5ng/ml被視為異常。因宮頸癌以鱗狀細胞癌最為常見,所以SCC是子宮頸癌中最常檢測的標志物。六、子宮頸癌及癌前病變的分類和分期

〔一子宮頸癌的組織學分類。

WHO子宮頸癌組織學分類〔2003上皮性腫瘤鱗狀上皮腫瘤及其癌前病變鱗狀細胞癌,非特殊類型8070/3角化型8071/3非角化型8072/3基底細胞樣8083/3疣狀8051/3濕疣狀8051/3乳頭狀8052/3淋巴上皮瘤樣8082/3鱗狀上皮移行細胞癌8120/3早期浸潤性〔微小浸潤性鱗狀細胞癌8076/3鱗狀上皮內腫瘤宮頸鱗狀上皮內腫瘤〔CIN3級8077/2原位鱗狀細胞癌8070/2良性鱗狀上皮病變尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤8052/0纖維上皮性息肉腺上皮腫瘤及其癌前病變腺癌8140/3粘液腺癌8480/3宮頸型8482/3腸型8144/3印戒細胞型8490/3微小偏離型8480/3絨毛腺型8262/3子宮內膜樣腺癌8380/3透明細胞腺癌8310/3漿液性腺癌8441/3中腎管型腺癌9110/3早期浸潤性腺癌8140/3原位腺癌8140/2腺體不典型增生良性腺上皮病變苗勒氏管源性乳頭狀瘤宮頸管內膜息肉其他上皮性腫瘤腺鱗癌8560/3毛玻璃細胞亞型8015/3腺樣囊性癌8200/3腺樣基底細胞癌