腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理-課件講解學習

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防(yùfáng)及處理第一頁，共36頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)泵能全力(quánlì)百普力康全力(quánlì)康全甘瑞代瑞高…一次性使用(shǐyòng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器/袋鼻胃(腸)管造口管

胃經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管(PEG)球囊型胃造口管（G-Tube）腸經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口螺旋型空腸管(PEJ)空腸造口管(Jejunokath)標準腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)選擇安全的輸注方式第二頁，共36頁。概述相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有(jùyǒu)安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個方面：胃腸道、代謝、感染、機械以及精神第三頁，共36頁。胃腸道并發(fā)癥惡心(ěxīn)、嘔吐腹瀉便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位、鼻咽部黏膜糜爛等感染:吸入性肺炎、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)并發(fā)癥第四頁，共36頁。一.腹瀉(fùxiè)是EN最常見的并發(fā)癥定義很重要(zhòngyào)，但模糊，一般指稀便>3次／d或稀便>200g/d。發(fā)生率可高達65％第五頁，共36頁。不適當腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的主要(zhǔyào)原因吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素(yīnsù)分析.中國危重病急救醫(yī)學，2004，12：747-749第六頁，共36頁。不適當(shìdàng)腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵因素腹瀉(fùxiè)低蛋白過敏速度濃度護士(hùshi)病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護合作量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入第七頁，共36頁。A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足(bùzú)B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細菌分解——有機酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足(bùzú)：如胰腺疾?、谥疚詹涣迹喝缒懙拦Ｗ?、腸道病變/切除D：營養(yǎng)液溫度過低：低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國人

第八頁，共36頁。血糖控制不良的糖尿病患者優(yōu)化血糖控制:建議危重癥患者血糖>10．0mmol／L時予以胰島素治療，并將血糖控制在7．8～10．0mmol／L!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纖維)甲狀腺疾病(jíbìng)患者基礎(chǔ)疾病(jíbìng)治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!代謝紊亂(wěnluàn)導(dǎo)致腹瀉代謝(dàixiè)紊亂第九頁，共36頁。低鈉血癥腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽實驗室指標控制!低白蛋白血癥(<35g/l)血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)

低蛋白及低鈉導(dǎo)致(dǎozhì)腹瀉實驗室指標(zhǐbiāo)第十頁，共36頁。

藥物治療所致排泄(páixiè)藥物(部分是出自于患者本身要求)抗生素(菌群失調(diào))藥物(yàowù)導(dǎo)致腹瀉使用益生菌，增加膳食纖維建議(jiànyì)使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)請不要使用以下藥物:

山梨醇、鎂制劑、乳糖、或高滲透壓藥物!第十一頁，共36頁。腹瀉處理(chǔlǐ)推薦意見量由少到多,速度由慢到快嚴格執(zhí)行無菌操作推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑推薦對于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或添加益生菌使用持續(xù)加溫器,保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時,及早查找原因,及早治療,加強(jiāqiáng)皮膚護理臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)護理指南2011版第十二頁，共36頁。二.惡心(ěxīn)、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制第十三頁，共36頁。胃排空(páikōnɡ)功能障礙—胃潴留的處理胃殘留液>100ml時，加用氯普胺、紅霉素等胃動力藥物(C級推薦)或暫停喂養(yǎng)(D級推薦)。超過24h仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)(D級推薦)。上消化道出血(隱血試驗證實)：臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物<100rnl時，繼續(xù)全量全速或全量減速(2O～50ml／h)喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至(zhízhì)2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)(D級推薦)。第十四頁，共36頁。三.便秘(biànmì)也是常見的并發(fā)癥便秘(0次／3d）會使患者排便困難，若不能及時改善該癥狀，由于糞便在腸道內(nèi)儲存時間過長，會引起(yǐnqǐ)腹痛，腹脹等癥狀并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第十五頁，共36頁。便秘(biànmì)的原因長期臥床，腸蠕動減弱床上排便習慣改變無力排便腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導(dǎo)致腸麻痹并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第十六頁，共36頁。便秘的預(yù)防(yùfáng)及處理勤翻身拍背抬高床頭活動四肢腹部按摩、針灸(zhēnjiǔ)無效時，給予口服緩瀉劑服中藥大黃5~10g，每日三次治療2~3次無效時，開塞露/利索灌腸加強監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第十七頁，共36頁。便秘(biànmì)處理推薦意見選用加入膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)后病人或危重(wēizhòng)患者及早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以緩解便秘推薦攝入充足的水分及保持一定的運動量，保證腸道供血，促進腸蠕動，改善便秘并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第十八頁，共36頁。四.腹脹的原因(yuányīn)腸道排空障礙感染時毒素作用引起腸麻痹應(yīng)用廣譜抗菌素，使腸道正常菌群失調(diào)BIPAP呼吸機使用，吞入大量氣體人工氣道氣囊沖氣不足與氣管食管瘺有關(guān)(yǒuguān)警惕腸道血管性疾病(特別是老年人)并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第十九頁，共36頁。按摩腹部，活動肢體合理應(yīng)用抗生素定時監(jiān)測氣囊內(nèi)壓，使壓力維持在1.96~2.45KPa使用中藥大黃定時聽診(tīngzhěn)腸鳴音，觀察腹脹變化加強排便的觀察使用Bipap呼吸機患者，做好健康宣教仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)(D級推薦)。必要時行胃腸減壓腹脹的預(yù)防(yùfáng)及處理并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第二十頁，共36頁。并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理五.誤吸是最為嚴重(yánzhòng)的并發(fā)癥在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45％，意識(yìshí)障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(enteraltubefeeding，ETB)約為50％，氣管插管約為50％～75％誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％～43％不等,嚴重者并發(fā)ARDS，則病死率在40％～50％第二十一頁，共36頁。誤吸的原因(yuányīn)胃腸的排空(páikōnɡ)延遲導(dǎo)致胃內(nèi)潴留賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全導(dǎo)致返流人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時吸出可致誤吸并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第二十二頁，共36頁。誤吸的預(yù)防(yùfáng)及處理---胃內(nèi)潴留通常每6小時監(jiān)測胃殘留量胃內(nèi)儲留量≤200ml，維持(wéichí)原速度胃內(nèi)儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度也可使用胃動力藥并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）推薦意見:

經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量(E級)第二十三頁，共36頁。

誤吸的預(yù)防及處理---床頭(chuánɡtóu)抬高30～45°[1,2,3]

臨床研究表明,可有效(yǒuxiào)降低呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生Kollef等提出,機械通氣第1個24h內(nèi),仰臥位是因呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)(VAP)致病人死亡的獨立危險因素１.吳玉琴.機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護理.護士進修(jìnxiū)雜志，2003，18(8):763～7642.王慧.機械通氣病人致腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的相關(guān)因素探討.現(xiàn)代護理,2006,12(8)3.史倩.機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用及護理.臨床護理雜志.2005,4(4)第二十四頁，共36頁。推薦意見(yìjiàn):重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位，最好達到30～45度(D級)第二十五頁，共36頁。誤吸的預(yù)防及處理(chǔlǐ)---翻身翻身拍背注意事項應(yīng)在管飼前進行(jìnxíng)翻身時暫停管飼翻身后聽診雙肺呼吸音是否對稱，判斷氣管插管無移位后繼續(xù)管飼滴入并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第二十六頁，共36頁。吸痰注意事項管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時按需吸痰管飼后吸痰，應(yīng)進行(jìnxíng)氣囊充氣后再吸痰動作輕柔，吸痰管插人不宜過深誤吸的預(yù)防(yùfáng)及處理---吸痰并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第二十七頁，共36頁。誤吸的預(yù)防(yùfáng)及護理---返流返流時應(yīng)盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內(nèi)返流物暫停管飼記錄返物的色、質(zhì)、量必要(bìyào)時行氣管切開做好口腔護理并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第二十八頁，共36頁。意識障礙患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物抬高床頭30-45°盡量幽門后置管采用泵輸注，低流速營養(yǎng)制劑恒溫每4小時測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，延緩(yánhuǎn)EN人工氣道患者行聲門下吸引1次/4h檢查有無誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h腹腔高壓的患者定時測定腹腔壓力誤吸處理(chǔlǐ)推薦意見并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第二十九頁，共36頁。導(dǎo)管堵塞為管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的機械并發(fā)癥之一，保持營養(yǎng)管通暢是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實施的重要環(huán)節(jié)，對改善患者全身(quánshēn)營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，促進早日康復(fù)有著重要意義針對導(dǎo)管堵塞，防大于治六.堵管是常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第三十頁，共36頁。堵管的原因(yuányīn)注入藥物選用導(dǎo)管的管徑過細營養(yǎng)液稠厚整蛋白配方(pèifāng)容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當pH<5時，沖洗不充分并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第三十一頁，共36頁。堵管處理(chǔlǐ)推薦意見預(yù)防在先使用營養(yǎng)泵勻速輸注定時沖洗管道，連續(xù)輸注時每4～6小時沖洗導(dǎo)管一次，每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥，必須導(dǎo)管給藥時藥物一定要碾磨完全，充分溶解，給藥后立沖洗導(dǎo)管一旦(yīdàn)堵管，應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，必要時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管并發(fā)癥的觀察(guānchá)和處理第三十二頁，共36頁。七.胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題(wèntí)EN相關(guān)的細菌污染已越來越受到重視醫(yī)務(wù)人員的認識已相當重要，應(yīng)與PN一樣具備無菌觀念。市售制劑在開瓶時是無菌的，但在輸注過程中，污染可達到相當嚴重的程度。23.8%飲食—輸注系統(tǒng)菌落數(shù)在24h時可