膽管癌患者護理課件復(fù)習(xí)過程

膽管癌相關(guān)(xiāngguān)知識

響水縣人民(rénmín)醫(yī)院腫瘤科第一頁，共32頁。膽管癌定義(dìngyì)膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合(huìhé)部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。第二頁，共32頁。病因(bìngyīn)膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。

膽管結(jié)石和膽道感染華支睪吸蟲膽管囊性擴張(kuòzhāng)癥原發(fā)性硬化性膽管炎致癌劑其他第三頁，共32頁。病理(bìnglǐ)分型結(jié)節(jié)型：向膽管腔生長，因受膽管壁的限制，腫瘤形態(tài)較規(guī)則，邊緣清楚。由于膽管的直徑較小，腫瘤較小已造成阻塞，所以(suǒyǐ)腫物多小于2cm。第四頁，共32頁。病理(bìnglǐ)分型浸潤(jìnrùn)型：沿膽管壁浸潤(jìnrùn)，引起膽管壁不規(guī)則增厚，造成膽道狹窄阻塞，如果腫瘤沒有向外浸潤(jìnrùn)生長，也常常未能見到明確的腫物影。如腫瘤向外浸潤(jìnrùn)生長，侵犯鄰近肝實質(zhì)或周圍結(jié)構(gòu)，則形成較大的不規(guī)則腫塊，邊緣不清。第五頁，共32頁。病理(bìnglǐ)分型乳頭型：在肝門區(qū)膽管癌中少見(shǎojiàn)，為膽管內(nèi)有菜花樣突起的軟組織陰影。第六頁，共32頁。病理(bìnglǐ)分型病理組織學(xué)上分為四種類型(lèixíng)，大多數(shù)為腺癌，少數(shù)是未分化癌、乳頭狀癌和硬癌。膽管癌的擴散主要是侵襲周圍的肝臟和鄰近的組織結(jié)構(gòu)，偶爾可通過淋巴道和血道遠處轉(zhuǎn)移。第七頁，共32頁。臨床表現(xiàn)膽管癌早期(zǎoqī)癥狀膽管癌的臨床表現(xiàn)歸納起來有四大癥狀：黃疸、腹痛、皮膚瘙癢及其他相關(guān)癥狀。1.黃疸膽管癌患者早期(zǎoqī)缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，約有90%-98%的膽管癌病人都有不同程度的皮膚、鞏膜黃染。黃疸的特點是進行性加重加深，且多屬無痛性，少數(shù)病人黃疸呈波動性。上段膽管癌黃疸出現(xiàn)較早，中、下段膽管癌因有膽囊的緩沖黃疸可較晚出現(xiàn)。第八頁，共32頁。臨床表現(xiàn)2.腹痛半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，體重減輕，食欲不振等癥狀，這些(zhèxiē)癥狀常被視為膽管癌早期預(yù)警癥狀。腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎。據(jù)臨床觀察，膽管癌發(fā)病僅3個月，便可出現(xiàn)腹痛和黃疸。第九頁，共32頁。臨床表現(xiàn)3.皮膚瘙癢可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨其他癥狀如心動過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末稍神經(jīng)而致。4.其他伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，還會有諸如惡心、嘔吐(ǒutù)、消瘦、尿色深黃，如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時，可出現(xiàn)膽道出血時可有黑便、大便隱血試驗陽性，甚者可出現(xiàn)貧血；有肝轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)肝臟腫大，肝硬化等癥象。第十頁，共32頁。臨床表現(xiàn)膽管癌中期癥狀膽管癌的中期癥狀介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進行性發(fā)展。膽管癌晚期癥狀進行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚瘙癢。約一半病人伴有中上腹脹痛和發(fā)熱(fārè)，但程度一般較輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn)，約一半病人有食欲減退和體重減輕。膽囊腫大與否，隨膽管癌的部位而異。肝臟常有腫大，可在肋下或劍突下捫及，其質(zhì)地較堅硬，壓痛不顯，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)。第十一頁，共32頁。診斷(zhěnduàn)方法1.B超檢查可顯示(xiǎnshì)因阻寒導(dǎo)致擴張的膽管和梗阻的部位，偶可探及腫瘤。2.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)診斷膽管癌的重要方法，可顯示(xiǎnshì)肝內(nèi)膽管情況和梗阻部位，從而明確腫瘤的所在部位和侵犯范圍，還可以通過此途徑插管至梗阻處取活體腫物組織做病理檢查，以得到明確診斷。3.逆行胰膽管造影(ERCP)可顯示(xiǎnshì)梗阻遠端膽管，與PTC聯(lián)合應(yīng)用，可顯示(xiǎnshì)膽管癌梗阻的范圍。第十二頁，共32頁。診斷(zhěnduàn)方法4.CT和核磁共振檢查能顯示腫瘤侵犯的范圍以及腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。5.血管造影選擇性動脈(dòngmài)造影可顯示膽管癌本身的血管情況，經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)可了解門靜脈是否受累。6.其他檢查如腹腔鏡檢、血清免疫學(xué)檢查及一般實驗室檢查，均可用于膽管癌的輔助診斷。

第十三頁，共32頁。鑒別(jiànbié)診斷1.本病早期表現(xiàn)為無痛性黃疸、肝大、上腹不適、消化不良或嘔吐，故早期易誤診為病毒性肝炎、中毒性肝炎、毛細膽管性肝炎、硬化性膽管炎，以致延誤治療。應(yīng)盡早、重復(fù)B超檢查常能及時、較早的發(fā)現(xiàn)膽管癌病例。2.應(yīng)與膽囊癌鑒別。膽囊癌早期無癥狀，直至發(fā)生肝門轉(zhuǎn)移，靠出現(xiàn)梗阻性黃疸才引起注意，做出診斷。主要依靠(yīkào)B超檢查判定膽囊的病變情況。第十四頁，共32頁。鑒別(jiànbié)診斷3.從無痛性、進行性加深的阻塞性黃疸這一獨特癥狀體征來說還需要與肝門部轉(zhuǎn)移癌、肝細胞性肝癌(肝門部的)、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤相鑒別。4.近端膽管癌常合并有膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石，膽管癌梗阻性黃疸合并感染時可出現(xiàn)膽管炎的癥狀、體征。在B超檢查(jiǎnchá)中結(jié)石是容易發(fā)現(xiàn)的。故對一個梗阻性黃疸的病人不論是否伴有疼痛，不應(yīng)該輕易地滿足于膽管結(jié)石或膽管炎性狹窄的診斷。第十五頁，共32頁。治療(zhìliáo)方法手術(shù)(shǒushù)治療其他(qítā)治療介入治療第十六頁，共32頁。治療(zhìliáo)方法手術(shù)治療手術(shù)根治性切除(qiēchú)是膽管癌獲得長期生存的唯一機會，膽管癌的治療原則是可切除(qiēchú)病例以手術(shù)切除(qiēchú)為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對于不能切除(qiēchú)的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。第十七頁，共32頁。治療(zhìliáo)方法介入治療(zhìliáo)膽管癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性黃疸時就診已是晚期。目前對膽管癌患者的介入治療(zhìliáo)主要包括：

選擇性肝動脈(dòngmài)灌注化療或栓塞化療經(jīng)植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)灌注化療術(shù)經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)和膽管金屬內(nèi)支架置入術(shù)經(jīng)皮射頻消融術(shù)（RE）第十八頁，共32頁。其他(qítā)治療外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改善患者的生存率，對于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效(yǒuxiào)的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，目前少有對這些輔助治療明顯療效的研究報告。第十九頁，共32頁。其他(qítā)治療外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改善患者的生存率，對于不可(bùkě)切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，目前少有對這些輔助治療明顯療效的研究報告。第二十頁，共32頁。PTCD是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影(xiǎnyǐng)，同時通過造影管行膽道引流第二十一頁，共32頁。經(jīng)皮肝穿刺(chuāncì)膽道引流（PTCD術(shù)前準備:

1.造影前一日晚清潔灌腸，并給鎮(zhèn)靜劑。2.造影前一小時給鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免引起俄狄括約肌痙攣而混淆診斷。3.造影前腹部透視，觀察肝下有無充氣腸管(chángguǎn)，以免穿刺時誤傷。4.作碘過敏試驗。5.作凝血酶原時測定，如延長應(yīng)給維生素K以糾正。6.備穿刺針：5?或6號細長針，或長15cm、外徑0.7mm、內(nèi)徑0.5mm，針頭斜面30°的穿刺針，配有可曲性很強的鋼針芯，或76-2型塑料外套管穿刺針，長25～28cm，外徑1.3mm、內(nèi)徑0.9mm。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）手術(shù)過程文第二十二頁，共32頁。經(jīng)皮肝穿刺(chuāncì)膽道引流（PTCD）手術(shù)

（1）用Chiba針先作經(jīng)皮膽道造影（PTC）。（2）電視監(jiān)視下用18G套管針向所選擇的肝內(nèi)膽管穿刺，穿刺部位參見經(jīng)皮穿刺膽管造影術(shù)。（3）移去針芯，緩慢后退(hòutuì)外套管直至膽汁流出，插入導(dǎo)絲至導(dǎo)絲頭達狹窄段的近端，固定導(dǎo)絲并將外套管退出。（4）沿導(dǎo)絲導(dǎo)入帶4～6個側(cè)孔的6～7F導(dǎo)管，直至狹窄部，使側(cè)孔全部位于膽管內(nèi)。（5）將導(dǎo)管固定于皮膚上，導(dǎo)管外接引流袋（瓶）。

第二十三頁，共32頁。方法(fāngfǎ)1.經(jīng)腋路肋間穿刺法

2.經(jīng)腹部穿刺法穿刺部位選在右側(cè)肋緣下，穿刺點在劍突下2cm，腹中線向右2cm處，穿刺點與臺面成40°角，直刺向肝臟。應(yīng)用的穿刺針以12cm長為宜。本法適用于肝臟腫大的病人。3.經(jīng)腹膜外穿刺法本法是經(jīng)肝臟后面裸區(qū)進行穿刺。由于該裸區(qū)即使在肝臟腫大時仍恒定不變；并且經(jīng)此穿刺不致?lián)p傷重要臟器，亦不致發(fā)生膽汁性腹膜炎或腹腔內(nèi)出血。造影前先行右側(cè)膈神經(jīng)(shénjīng)阻滯術(shù)。方法為在右鎖骨上2～3cm胸鎖乳突肌前緣，用2%升高，活動度減低，表明膈神經(jīng)(shénjīng)阻滯有效。然后病人取俯臥，于右11肋骨上緣距后正中線6～7cm處行常規(guī)局麻后，用15cm長的穿刺針穿刺肝臟，針頭微指向上內(nèi)，待刺入10～12cm時，用前述方法退針，抽出膽汁表示穿刺成功。注射造影劑及攝片步驟同前。

第二十四頁，共32頁。支架(zhījià)植入術(shù)利用穿刺、導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管擴張形成和金屬內(nèi)支架置入等技術(shù)，使狹窄、閉塞的血管或腔道擴張、再通，解決(jiějué)傳統(tǒng)手術(shù)盲區(qū)的一種技術(shù)。

第二十五頁，共32頁。支架(zhījià)置放術(shù)的操作方法

一般在PTCD引流過一周，行皮膽道造影（PTC），然后經(jīng)左或右膽道分支穿刺插管，在5F長鞘置入膽道貌岸然(dàomàoànrán)后，用超滑導(dǎo)絲和5F獵人頭導(dǎo)管試通過阻塞段，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管跨過阻塞段置于士二指腸后，跟進導(dǎo)管鞘。經(jīng)鞘側(cè)壁行遠近端造成影，以便確定阻塞段長度并選擇支架長度。沿導(dǎo)絲用球囊導(dǎo)管行阻塞段擴張，經(jīng)導(dǎo)管更換超硬導(dǎo)絲后撤出球囊導(dǎo)管。將置入器沿導(dǎo)絲插入病灶部位，再次造影證實支架位置后緩慢回撤外鞘，直至支架完全釋出。支架植入后再次造影，了解梗阻改善情況，必要時再次球囊擴張或植入另一個支架。

第二十六頁，共32頁。第二十七頁，共32頁。介入(jièrù)術(shù)后護理（1）局部加壓包扎(bāozā)，平臥位，患肢制動12小時。（3）根據(jù)醫(yī)囑用止血(zhǐxuè)藥物。（4）患者可有發(fā)熱、消化道不適癥狀，按醫(yī)囑對癥處理。（2）觀察局部出血情況，術(shù)后每半小時測血壓、脈搏，足背動脈搏動共4次，次晨再測一次。第二十八頁，共32頁。療效(liáoxiào)評價文獻報道PTCD的成功率可達100%，支架置入術(shù)的成功率為90%-96%，對梗阻性黃疸的退黃減壓作用十分明顯，有效率可達86%-95%以上。對于膽管癌性梗阻性黃疸合并嚴重膽道感染，甚至休克的患者，行PTCD后迅速排出膿性膽汁，膿毒血癥得到控制，患者癥狀立即減輕，血壓回升，體溫下降。減黃的速度和程度，與膽管阻塞的情況、置管的位置、膽汁狀況以及引流管術(shù)后的護理等因素(yīnsù)有關(guān)。血清膽紅素水平多可明顯下降，進過充分引流后部分可恢復(fù)正常。對預(yù)計需要長期引流和后續(xù)治療者，應(yīng)行膽道內(nèi)支架植入術(shù)，引流2-6周，有助于肝細胞功能的改善與恢復(fù)，為膽管癌患者擇期手術(shù)創(chuàng)造有利條件，對不能手術(shù)切除者可行動脈灌注換料或腔內(nèi)后裝放療，從而緩解癥狀，延長生命。第二十九頁，共32頁。預(yù)后(yùhòu)膽管癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)根治性切除是目前治愈膽管癌的唯一方法(fāngfǎ)。膽管癌根治術(shù)后五年生存率在20%-