成熟B急淋的診斷與治療

成熟B急淋的診斷與治療成熟B細胞急性淋巴細胞白血病

的診斷與治療

陳文明首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院2021/3/1022021/3/1032021/3/1042021/3/105成熟B細胞ALL（ALL-L3）成熟B細胞ALL是一種少見（1-4%）類型的ALLL3細胞形態(tài)表達成熟B細胞表面標志（sIg）：KAPPA，LAMDAc-myc癌基因表達WHO分型將ALL-L3和Burkitt淋巴瘤（BL）歸為同一類，其與BL彌漫骨髓侵潤難以區(qū)分L3-ALL骨髓細胞學特征L3-ALL通常無顯著髓外腫塊，特別是腹部L3-ALL主要表現(xiàn)為骨髓和外周血侵潤，瘤細胞多＞50%約50-60%的L3-ALL可見肝脾腫大和/或輕重度淋巴結(jié)腫大2021/3/106成熟B細胞ALL（ALL-L3）—臨床特征主要見于兒童和青少年，成人患者少見成人患者中位年齡25-35歲，但約1/4患者＞50歲中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）侵犯比例高發(fā)生率12%~17%精神癥狀常見，而其他淋巴瘤和急性白血病少見；可表現(xiàn)為其他顱神經(jīng)麻痹，但CSF中并無瘤細胞發(fā)現(xiàn)約30%其他器官侵犯，包括縱膈、胃、腹部、骨骼和硬膜外血小板減少常見，貧血不常見；2/3白細胞計數(shù)增高，僅20%＞50×109/L2021/3/107Burkitt淋巴瘤高度侵襲性淋巴瘤最初見于非洲兒童,以后亦見于歐美和成人病例分為地方性、散發(fā)性和免疫缺陷相關(guān)性組織分型：未分化型淋巴瘤、小無裂細胞性淋巴瘤、高度B細胞淋巴瘤和急性淋巴細胞白血病(L3型)等2021/3/108Burkitt淋巴瘤地方型：在非洲兒童,通常4~7歲,男女之比為2:1,累及頜骨和其他面部骨骼、腎、胃腸道、卵巢、乳腺和其他結(jié)外部位。EBV幾乎在全部病例中發(fā)現(xiàn)散發(fā)型：發(fā)病與地域和氣候無關(guān)。在美國和西歐其發(fā)病率占成人淋巴瘤的1%~2%、兒童淋巴瘤的40%。腹部尤其回盲部是最常見的累及部位,并可累及卵巢、腎、網(wǎng)膜、Waldeyerps環(huán)和其他部位。亦可表現(xiàn)為惡性胸膜滲出或腹水。EBV+見于15%~30%的病例或更少免疫缺陷相關(guān)型：主要發(fā)生在HIV感染的患者,但亦可發(fā)生在異基因移植的受體和先天性免疫缺陷的個體2021/3/109Burkitt淋巴瘤病理分型：經(jīng)典型、伴漿細胞樣分化型和非典型經(jīng)典型：腫瘤細胞中等大小,核圓,核不比組織細胞的大,有數(shù)個小的嗜堿性核仁,胞漿量中等,Giemsa或Wright染色富RNA胞漿,呈深藍色,由于存在脂質(zhì),可見多個空泡。分裂象多見,并可見星空現(xiàn)象。漿細胞樣的分化與免疫缺陷有關(guān)。與經(jīng)典型相比,Burkitt淋巴瘤和伴漿細胞分化的Burkitt淋巴瘤兩者瘤細胞有較大的多形核,較顯著核仁。此外,漿細胞樣變異型有單型的(monotypic)胞漿免疫球蛋白。不論亞型,Burkitt淋巴瘤表達單型的表面IgM,全B細胞抗原,包括CD19、CD20、CD22和CD79a,和復合表達CD10、Bc-l6、CD43和CD53。增殖分數(shù)幾近100%，,腫瘤的倍增時間很短(24~48h)。2021/3/1010Burkittlymphoma/leukaemia的流行病學BrJHaematal,2012,156(6):730-7430-14歲15-19歲>20歲2021/3/1011Burkittlymphoma/leulemia-病理形態(tài)和免疫表型瘤細胞形態(tài)單一，大細胞，彌漫浸潤核圓形、染色質(zhì)細，核仁常見（可多達5個）染色相對清晰，核中等大小、居中，嗜堿性。胞質(zhì)深嗜堿，常伴有胞質(zhì)空泡。印片中更易觀察細胞增值率高，核分裂像多見，且凋亡率高“滿天星(Starry-sky)”樣改變，巨噬細胞吞噬凋亡的腫瘤細胞所致陽性表達sIgM、Bcl-6、CD19、CD20、CD22、CD10和CD79a,CD3、CD5、CD23、CD34和TdT為陰性，一般不表達Bcl-2和MUM-1Ki-67指數(shù)>95%2021/3/1012L1/L2/L3ALL的形態(tài)學差異L1L3L2L32021/3/1013位于8q24位點的c-myc基因重排

-t(8;14)(c-myc/IgH）-t(2;8)（c-myc/Ig-鏈）-t(8;22）(c-myc/Ig-鏈)Burkittlymphoma/leukemia:遺傳學Genetics合并其他遺傳學異常，常見7q+預后不良BrJHaematal,2012,156(6):730-7432021/3/1014病毒感染在Burkittlymphoma/leukemia

的發(fā)病機制中具有重要作用EBV基因組100%地方性BL25%-40%免疫缺陷相關(guān)性BL30%散發(fā)性BLBritishJournalofHaematology,2012,156(6):709-7182021/3/1015Burkittlymphoma的診斷與鑒別BrJHaematol，2011，154：770

2021/3/10162021/3/1017Applicationofthealgorithmin252aggressiveB-celllymphomas.Diagnosiswasresolvedin81·7%,92·4%and95·2%ofcasesatPhases1,2and3,respectively.BrJHaematol，2011，154：770

2021/3/1018Burkittlymphoma的診斷與鑒別BrJHaematol，2011，154：770

Correlationoftheinitialmorphologicalscorewiththefinaldiagnosticscore.ThefiguredemonstrateshowtheinitialmorphologicalscorecorrelatedwiththefinaldiagnosticscoreafterimmunohistochemistryandFISHanalysis.ThecaseshadhoweverbeenevaluatedindependentlybythreeexperiencedhematopathologistsandtheH&EsectionshadbeenpreparedinEurope.BL,Burkittlymphoma;BLNE,BLnotexcluded;DLBCL,diffuselargeB-celllymphoma.2021/3/1019傳統(tǒng)ALL樣策略治療成人L3ALL療效差；中位生存數(shù)月，幾乎無治愈CR率僅30-50%多數(shù)患者早期復發(fā)，特別是CNS復發(fā)部分患者治療獲得較好骨髓反應(yīng)，但早期、快速進展CNSL治療初期易發(fā)生急性腫瘤溶解綜合征，死亡率高難治/復發(fā)患者耐藥性高2021/3/1020治療L3ALL/BL彌漫侵犯兒童患者

—治療策略的改變多個兒童治療研究組嘗試治療策略的改變（如St.Jude研究組，BFM，法國SFOP/LMB研究）高劑量、分次CTX,ID/HD-MTX/Ara-C,VM26/VP16+蒽環(huán)類+VCR早期CNSL預防和治療（加強IT，甚至三聯(lián)藥物IT；顱腦照射）引入小劑量“預治療”（CTX,VCR,Pred/Dex）明顯提高了療效約75%BL合并CNS侵犯或L3ALL兒童患者治愈診斷1年后無復發(fā)；無需維持治療2021/3/1021同樣兒童方案治療成人L3ALL—提高療效2021/3/1022成人L3ALL：SFOP/B-NHL研究SFOPSFOP89、BFM90和BNHL93中，MTX分別加量至8g/m2、5g/m2和3g/m2CR率：63%~89%5年生存率：49%~67%2021/3/1023成人L3ALL：HyperCVAD/MACR率：73%，但5年生存僅33%2021/3/1024成人L3ALL：CLAGB9251CLAGB9251：CR率：75%5年OS：45%2021/3/1025NCI89-C-41方案：CODOX-M/IVACMeadGM,etal.AnnOncol.2002;13:12642021/3/1026NCI89-C-41方案治療BL：危險度分層

CODOX-M/IVACMeadGM,etal.AnnOncol.2002;13:12642021/3/1027對比CODOX-M/IVACrituximab.BarnesJAetal.AnnOncol2011;annonc.mdq6772021/3/1028利妥昔聯(lián)合HyperCVAD/MA治療BL：療效提高R-HyperCVAD/MA可進一步提高療效，特別對于老年患者！ThomasDA,etal.Cancer.2006;106:1569-1580.2021/3/1029ALL-L3的不良預后因素一般狀況差年齡CNS侵犯？SFOP86(MTX增量至8g/m2,Ara-C3g/m2,顱腦照射24Gy)克服對預后的不良影響其他髓外腫瘤？WBC＞50×109/LLDH增高合并其他遺傳學異常，如7q+P53突變未證實與不良預后相關(guān)2021/3/1030小結(jié)ALL-L3是成人ALL中少見亞型，與BL骨髓廣泛侵潤難以區(qū)分；瘤細胞高增殖活性，易于病程早期合并CNSL對化療敏感，治療初期易發(fā)生急性腫瘤溶解綜合征治療策略不同于其他ALL：小劑量“預治療”短程、強烈化療，無需維持治療；多藥聯(lián)合包含高分次CTX、蒽環(huán)類、HD-MTX和Ara-C,或聯(lián)合VP16/VM26早期、強烈CNSL預防和治療ASCT或Allo-SCT在CR1期不推薦；試驗性用于極高?；螂y治/復發(fā)患者聯(lián)合利妥昔單抗提高療效目前約2/3患者治愈2021/3/1031人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣