小兒常見(jiàn)休克的救治進(jìn)展合肥

小兒常見(jiàn)休克的救治進(jìn)展合肥休克常見(jiàn)但易被忽略兒童心跳呼吸驟停三大原因：呼吸衰竭、休克、心律失常搶救室常常遇到一些死亡或特別重的患兒，多存在休克2021/3/102小兒過(guò)敏性休克2021/3/1032021/3/104過(guò)敏性休克最快多長(zhǎng)時(shí)間會(huì)出現(xiàn)心跳呼吸驟停2021/3/105我們平時(shí)如何救治過(guò)敏性休克？?jī)纱髥?wèn)題：過(guò)敏——喉頭水腫、血漿成份滲出過(guò)敏——休克——為什么？2021/3/106過(guò)敏性休克搶救時(shí)需特別注意的事項(xiàng)爭(zhēng)分奪秒，時(shí)間就是生命注意除腎上腺素/激素/非那根等外，尚需擴(kuò)容，20ml/kg首劑腎上腺素?zé)o效時(shí)，可用多次腎上腺素可以肌注、靜注（稀釋10倍）或維持靜點(diǎn)。出院后強(qiáng)的松及抗組胺藥應(yīng)用72小時(shí)國(guó)外出院后需配備腎上腺素自注射裝置2021/3/107過(guò)敏的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/108為什么會(huì)出現(xiàn)休克？2021/3/1092021/3/1010過(guò)敏反應(yīng)？氣道（A），呼吸（B），循環(huán)（C），松軟（D），暴露（E）診斷—觀察指標(biāo)：急性起病威脅生命的氣道、和/或呼吸、和/或循環(huán)問(wèn)題a皮疹等常見(jiàn)皮膚變化1.呼叫支援2.將病兒平臥3.抬高病兒下肢腎上腺素b具備搶救設(shè)備與器材時(shí)：1。開(kāi)放氣道2。高流量給氧監(jiān)護(hù)：3。靜脈液體復(fù)蘇c 1。脈氧飽和度4。撲爾敏d 2。ECG5。氫化考的松 e 3。血壓a威脅生命的問(wèn)題氣道：水腫、聲嘶、哮吼呼吸：呼吸增快、喘鳴、疲勞、紫紺、SpO2<92%、意識(shí)模糊循環(huán)：蒼白、濕冷、低血壓、嗜睡、意識(shí)模糊或昏迷C靜脈液體復(fù)蘇給予20ml/kg晶體液擴(kuò)容如何過(guò)敏原因懷疑為血漿等膠體液引起，注意不用膠體液。b腎上腺素（除非已給予靜脈點(diǎn)滴腎上腺素，均肌注）用1：1000腎上腺素肌注，若無(wú)好轉(zhuǎn)，5分鐘后重復(fù)肌注。>12歲：0.5ml6-12歲：0.3ml<6歲:0.15ml腎上腺素靜點(diǎn)只能由高年資醫(yī)師實(shí)施：劑量為1ug/kg 撲爾敏 氫化考的松 （肌注或緩慢靜點(diǎn)） （肌注或緩慢靜點(diǎn)）6-12yr 5mg 100mg6mon-6yr 2.5mg 50mg<6mon 250ug/kg 25mg2021/3/1011緊急評(píng)估：氣道，呼吸，循環(huán)，意識(shí)診斷：發(fā)病迅速；威脅生命的氣道和/呼吸和/循環(huán)問(wèn)題（1）；皮膚和/或粘膜癥狀有或無(wú)：明確的過(guò)敏接觸史有或無(wú)：胃腸道癥狀保持水平臥位，足部稍抬高（無(wú)呼吸困難時(shí)）注意時(shí)間腎上腺素（2）A.暢通氣道監(jiān)測(cè)：B.高流量給氧 血氧飽和度C.靜脈液體復(fù)蘇 ECG抗組胺藥物 血壓糖皮質(zhì)激素過(guò)敏性反應(yīng)？2021/3/1012(1)氣道：喉頭堵塞感、聲音嘶啞、胸悶、喘鳴、憋氣呼吸：氣急、紫紺、淡漠循環(huán)：心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱、血壓迅速下降，意識(shí)不清或完全喪失。 （2A）1：1000水劑腎上腺素（0.1%) >12歲 500ug(0.5ml) IM >6歲—12歲 300ug(0.3ml) IM >6月—6歲 150ug(0.15ml) IM <6月 100ug(0.1ml) IM無(wú)效時(shí)每5-10分鐘重復(fù)，經(jīng)補(bǔ)液和反復(fù)多次肌注腎上腺素仍嚴(yán)重低血壓的病人靜注1：10000腎上腺素溶液（2B），重復(fù)無(wú)效改為靜脈滴注（2C）（3）等滲晶體液（生理鹽水）20ml/kg快速靜滴（30分鐘）（4）地塞米松5-10mg或甲基強(qiáng)的松龍40—80mg加入50%葡萄糖40ml靜注（慢）氫化考的松：>12歲100mg;>1-6歲50mg;<1歲25mgIV2021/3/10132021/3/10142021/3/1015小兒創(chuàng)傷性休克2021/3/1016注意當(dāng)活動(dòng)性出血沒(méi)有控制時(shí)限制性容量復(fù)蘇，血壓維持于正常低值；血紅蛋白無(wú)需恢復(fù)正?！?0g/L，但一定不能仍在休克狀態(tài)。輸紅細(xì)胞比全血好，輸晶膠比輸單晶好。當(dāng)活動(dòng)性出血獲得控制時(shí)積極容量復(fù)蘇2021/3/1017容量第一，但要限制復(fù)蘇早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落；血液過(guò)度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥、病死率增加但顱腦損傷者不宜延遲復(fù)蘇，應(yīng)維持腦灌注壓2021/3/1018PediatricSepticShock小兒感染性休克2021/3/1019死亡多發(fā)生早期：入院第一天大于50%2021/3/1020復(fù)蘇每延遲1小時(shí)：病死風(fēng)險(xiǎn)增加40%2021/3/1021血管內(nèi)容量丟失液體復(fù)蘇2021/3/10222009’小兒感染性休克診治指南（喻文亮，等。實(shí)用兒科臨床雜志，2009，23）2021/3/1023識(shí)別精神狀態(tài)欠佳和灌注不良保持氣道通暢和根據(jù)PALS指南建立血管通道靜推20ml/kg等滲鹽水和膠體液，可達(dá)或超過(guò)60ml/kg；糾正低血糖和低血鈣；給予抗生素阿托品/氯胺酮，建立人工氣道、中心靜脈通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)冷休克靜滴腎上腺素暖休克靜滴去甲腎上腺素存腎上腺功能不全或具風(fēng)險(xiǎn)，予氫化考的松液體抵抗多巴胺抵抗兒茶酚胺抵抗0min5min15min60min靜推第二劑時(shí)給多巴胺10ug/kg.min靜滴腎上腺素0.05-0.3ug/kg.min去甲腎上腺素0.01-0.1ug/kg.min2021/3/10242012年膿毒癥指南兒科部分（1）在能夠獲得正性肌力藥和進(jìn)行機(jī)械通氣的發(fā)達(dá)國(guó)家中，低血容量性休克的初期復(fù)蘇，應(yīng)首先每次于5-10分鐘內(nèi)，推注20ml/kg等滲晶體液(或相當(dāng)量的白蛋白），逐步增量以糾正低血壓，增加尿量，使毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、外周脈搏及意識(shí)水平恢復(fù)正常，同時(shí)避免導(dǎo)致肺部羅音和肝臟腫大。如果出現(xiàn)肝臟腫大或肺部羅音，應(yīng)使用正性肌力藥物，而不是液體復(fù)蘇。2021/3/1025推薦在診斷嚴(yán)重膿毒癥后1小時(shí)內(nèi)即給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物治療建議使用克林霉素和抗毒素治療伴有難治性低血壓的中毒性休克綜合征兒科的血小板輸注目標(biāo)與成人相似(grade2C)。即在嚴(yán)重膿毒癥患兒，當(dāng)血小板＜10000/mm3(10×109/L)且無(wú)明顯出血時(shí)可予預(yù)防性輸注血小板；當(dāng)血小板＜20000/mm3(20×109/L)且患兒具有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可予預(yù)防性輸注血小板；當(dāng)患兒具有活動(dòng)性出血、需行外科手術(shù)或行侵入性操作時(shí)，可維持較高的血小板水平≥50000/mm3(50×109/L)。使用血漿療法糾正膿毒癥誘發(fā)的血栓性紫癜，包括進(jìn)行性彌散性血管內(nèi)凝血，繼發(fā)性血栓性微血管病，和血栓性血小板減少性紫癜2012年膿毒癥指南兒科部分（2）2021/3/1026PediatricCardiogenicShock小兒心源性休克2021/3/1027心跳復(fù)蘇后低血壓2021/3/1028室上速致休克處理

MANAGEMENTOFSVT穩(wěn)定狀態(tài)不穩(wěn)定狀態(tài)刺激迷走神經(jīng)腺苷0.05-0.25mg/kg腺苷0.1mg/kg同步心臟電轉(zhuǎn)律0.5J/kg2021/3/10292021/3/1030心源性休克的病因泵衰竭導(dǎo)管依賴心臟畸形（PDA/CoA）心肌衰竭心肌炎心肌病電解質(zhì)紊亂心肌缺血限制性心功能障礙：心包填塞心律失常2021/3/1031急性心肌炎心力衰竭完全恢復(fù)無(wú)癥狀慢性擴(kuò)張性心肌病心律失常/傳導(dǎo)障礙猝死2021/3/1032小兒缺血性心臟病川崎病其它血管炎2021/3/1033心源性休克——心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速2021/3/1034處治流程

ABC’s氣道與呼吸循環(huán)液體給予？正性肌力藥2021/3/1035心源性休克 正性肌力藥多巴酚丁胺多巴胺腎上腺素米力農(nóng)去甲腎上腺素地高辛血管加壓素(?)奈西利肽（腦鈉肽）2021/3/1036處理心包填塞液體擴(kuò)容增高心率心包穿刺SVT迷走神經(jīng)刺激腺苷心臟電復(fù)律糾正電解質(zhì)失衡2021/3/1037血管活性藥物的應(yīng)用2021/3/1038Frank–StarlingCurve70Kgsubject662021/3/1039Frank–StarlingCurve+Inotropy2021/3/1040Frank–StarlingCurve662021/3/10411.0ml/kg1.2ml/kg1.1ml/kgII=1.68II=1.74II=1.65

2021/3/10420.8ml/kg0.66ml/kgII=0.94II