林鑫跌倒魚(yú)骨圖(2)-副本

急救中心心血管科心內(nèi)科跌倒事件分析報(bào)告不良事件

事件經(jīng)過(guò)：

患者，男，87歲，入院診斷；1、高血壓?。?級(jí)，極高危）2、多發(fā)性腦梗死3、腦萎縮4、腰椎退行性病變，5、腰3椎體骨折經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，要求其出院，但因患者有腰3椎體陳舊性骨折，家屬要求繼續(xù)住院治療，拒絕出院，請(qǐng)護(hù)工24小時(shí)陪護(hù)?；颊哂?01患者于2015年8月3日20:40自行下床解手時(shí)不慎摔倒在地，自感右側(cè)髖部疼痛，活動(dòng)受限，無(wú)短暫性意識(shí)喪失，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即查看患者傷情，測(cè)量生命體征，觀察神志，通知大夫，請(qǐng)骨科會(huì)診后查骨盆正位片提示：右側(cè)股骨頸骨折，骨科建議局部制動(dòng)，轉(zhuǎn)骨科手術(shù)治療。解析（魚(yú)骨圖）——跌倒原因分析跌倒魚(yú)骨圖分析認(rèn)知因素病人因素行為因素其他因素藥物因素降壓藥病理因素心血管疾病骨科系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病生理因素骨骼肌肉系統(tǒng)能力下降步態(tài)及平衡能力下降感覺(jué)系統(tǒng)能力降低風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差家屬重視不夠醫(yī)護(hù)人員重視不夠自我評(píng)價(jià)過(guò)高預(yù)防措施不到位生活照顧不到位部分職責(zé)未落實(shí)護(hù)理人員對(duì)防跌倒宣教效果評(píng)價(jià)不到位缺少風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)督導(dǎo)檢查不到位防范設(shè)施不到位P計(jì)劃：1、科室組織學(xué)習(xí)患者跌倒防范措施、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案。2、病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估率100%3、制定預(yù)防患者跌倒、墜床告知書(shū)。4、病人跌倒預(yù)防知識(shí)知曉率100%.D實(shí)施2.1.護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)護(hù)士針對(duì)此事件進(jìn)行分析與安全教育學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)及考核患者跌倒的防范措施、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案。護(hù)士對(duì)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)分，評(píng)估率100%

1）加強(qiáng)病陪人預(yù)防跌倒的知識(shí)宣教，啟用預(yù)防患者跌倒、墜床告知書(shū)，對(duì)易致跌倒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行重點(diǎn)講解和提示，對(duì)病陪人，防跌倒知識(shí)的掌握情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，請(qǐng)患者及家屬在告知書(shū)簽名以示理解和配合。2）告知患者有護(hù)士、家屬或陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng)，有需要請(qǐng)及時(shí)呼叫護(hù)士3）加強(qiáng)對(duì)高危跌倒患者的監(jiān)控，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)交班，重點(diǎn)巡視。

4）對(duì)陪護(hù)人員再次進(jìn)行跌倒預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，提高陪護(hù)人員對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力與照顧意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心。

3.加強(qiáng)宣教工作C檢查1、護(hù)士長(zhǎng)檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)該患者防跌倒防范措施的落實(shí)情況。2、護(hù)士長(zhǎng)考核責(zé)任護(hù)士對(duì)患者跌倒評(píng)分是否正確3、護(hù)士長(zhǎng)檢查陪護(hù)對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)的掌握情況A處理護(hù)士長(zhǎng)定期組織分析討論，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作質(zhì)量，杜絕跌倒的發(fā)生。10例跌倒因素分析護(hù)士健康宣教不到位家屬照顧不周跌倒評(píng)估不全面安全意識(shí)不強(qiáng)患者年齡疾病藥物影響人環(huán)境照明不足地面濕滑警示標(biāo)示不清方法設(shè)備未進(jìn)行全員培訓(xùn)培訓(xùn)方法單一風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全面跌倒應(yīng)急預(yù)案不熟練床離地面太高呼叫器不方便衛(wèi)生間無(wú)扶手10例根本原因：組織系統(tǒng)缺陷8例跌倒事件是多因素影響的結(jié)果，其中3例評(píng)估不足占；4例缺乏防跌倒知識(shí)占；2例護(hù)士巡視不到位占；1例地面濕滑占；

因此關(guān)鍵因素包括以下4方面制度流程執(zhí)行不到位教育培訓(xùn)不到位人員不足環(huán)境安全不到

改進(jìn)措施

建立跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，按評(píng)估得分分為3個(gè)等級(jí)，低、中、高，同時(shí)根據(jù)不同等級(jí)，采取不同的護(hù)理措施。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，熟練掌握跌倒預(yù)案做好防跌倒流程宣教1、完善制度和流程2、加強(qiáng)培訓(xùn)教育指導(dǎo)患者防跌倒訓(xùn)練內(nèi)容，建立良好健康行為，穿合適衣褲、防滑鞋，改變體位要慢，遵循“三部曲”即三個(gè)30s，即醒后30s再起床，起床30s后再站立，站立30s再行走。全科護(hù)理人員進(jìn)行防跌倒培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估能力和宣教能力。加強(qiáng)高發(fā)時(shí)段巡視，提醒患者注意將患者常用物品放在床邊，保證安全。完善病房跌倒防護(hù)措施，保證環(huán)境設(shè)施安全總結(jié)

通過(guò)RCA分析發(fā)現(xiàn)，組織系統(tǒng)缺陷居各要素的首位。因此，應(yīng)加強(qiáng)組織管理，建立完善的患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和預(yù)防跌倒流程，實(shí)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理。對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，從眾多的患者中篩查出不同等級(jí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，可促使護(hù)士預(yù)見(jiàn)性地做好重點(diǎn)防范工作，提高護(hù)士對(duì)跌倒的評(píng)估能力及安全服務(wù)意