粘膜相關(guān)淋巴瘤

關(guān)于粘膜相關(guān)淋巴瘤第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日病理特點(diǎn)：粘膜內(nèi)瘤細(xì)胞彌漫浸潤。

中心細(xì)胞樣（CCL）瘤細(xì)胞--細(xì)胞中等大小、胞質(zhì)發(fā)白、核不規(guī)則；有多少不等的腫瘤性漿細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤胃粘膜腺體（淋巴上皮病變）。Dutcher小體（由免疫球蛋白組成的核內(nèi)嗜酸性包涵體）第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日鑒別診斷旺熾性胃炎：固有層內(nèi)圍繞淋巴濾泡浸潤的主要是漿細(xì)胞

MALT淋巴瘤：

淋巴上皮病變、致密的淋巴細(xì)胞浸潤、輕度細(xì)胞不典型性、粘膜肌層被浸潤不能明確區(qū)分，則診斷“不確定本質(zhì)的不典型性淋巴浸潤”第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日免疫表型為CD20和CD79α、CD21、CD35陽性,向高惡轉(zhuǎn)化時c-Myc可陽性預(yù)后：多呈惰性經(jīng)過，預(yù)后相對較好，5年總體生存率在86-95％；部分病例可復(fù)發(fā)

10％的病例可向結(jié)外DLBCL(diffuselargeBcelllymphoma，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤)轉(zhuǎn)化。第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日胃腸道間質(zhì)腫瘤

(gastrointestinalstromaltumors,GIST)

由Mazur和Clark在1983年提出，以區(qū)分一組既不是平滑肌來源也不是神經(jīng)源性的消化道腫瘤。目前認(rèn)為，GIST是一組起源于胃腸道Cajal細(xì)胞(intestinalcellofCajal，ICC)，以Kit或PDGFRA基因突變?yōu)橹饕l(fā)病機(jī)制，大部分細(xì)胞表達(dá)KIT(85％-95％)的梭形、上皮樣或混合細(xì)胞類型的腫瘤，是最常見的消化道間葉源性腫瘤第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日發(fā)病率：

GIST的發(fā)病率約為1-2/10萬人部位：GIST胃最常見（60-70%），小腸（20-30%），結(jié)直腸和食管（總共﹤10%）第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床特點(diǎn)

男:女1.1:1

高峰年齡55-65歲，40歲以下少見良性、潛在惡性、惡性惡性病例手術(shù)切除后可能復(fù)發(fā)，腹腔內(nèi)擴(kuò)散形成多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肝、肺和骨第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)腫瘤小者無癥狀。常在體檢、X線、胃鏡檢查或其它手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤大者出現(xiàn)癥狀食管：吞咽困難胃：不適、上消化道潰瘍、出血小腸：不適、腹塊、梗阻或出血結(jié)直腸：腰痛、便血或穿孔惡性腫瘤可有體重減輕、發(fā)熱、偶有腹腔播散和肝轉(zhuǎn)移癥狀第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日遺傳學(xué)

Kit和PDGFRA基因突變

c-kit和PDGFRA基因均位于染色體4q12著絲點(diǎn)旁，編碼相似的，高度同源的酪氨酸激酶蛋白受體，具有III型受體酪氨酸激酶家族的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。Kit(CD117)突變是GIST形成的主要機(jī)制，第11外顯子的突變最常見，第9，13,17外顯子的突變相對少見。第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日PDGFRA：與Kit均屬于酪氨酸激酶受體Ⅲ的同一個亞族。兩個基因可以通過相同的途徑，如JAK／STAT通路、Ras／ERK通路、PLC-通路、PDK和AKT通路等轉(zhuǎn)導(dǎo)信號刺激腫瘤的生成和發(fā)展。

PDGFRA基因突變主要見于第18外顯子,突變方式有點(diǎn)突變和／或缺失。第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

基因突變使酪氨酸激酶自身磷酸化，持續(xù)激活酪氨酸激酶信號通路，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增生速度加快，凋亡速度減慢而不斷增殖。第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日其他基因突變：

DOG1基因(discoveredonGIST1)PDGFRA基因突變的GIST病例中，CD117常（-），DOG1（+）P16蛋白表達(dá)缺失

58%病例P16INK4A基因改變，是GIST預(yù)后不良的獨(dú)立影響因子第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日大體形態(tài)腫瘤大小不一，境界清楚，但無包膜多位于肌壁間（66%），少數(shù)位于漿膜層（26%）向外突起，或位于粘膜下（8%）向腔內(nèi)突起呈息肉狀良性腫瘤通?！?cm，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，切面灰白色，均一惡性腫瘤通常＞5cm，可浸潤周圍組織或粘連，粘膜潰瘍形成，質(zhì)較軟，切面灰白，灰紅或暗褐色，可見出血、壞死和囊性變第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日粘膜下結(jié)節(jié)第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日肌壁間結(jié)節(jié)第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日肌壁間結(jié)節(jié)第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日漿膜外結(jié)節(jié)腸管第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日腹腔播散第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日GIST肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日鏡下：

梭形細(xì)胞（60-70%）

細(xì)胞排列成編織狀或魚骨狀，核形呈桿狀，兩端稍鈍，胞漿輕中度嗜伊紅性。上皮細(xì)胞（30-40%）呈卵圓形、星狀或多極性，核圓形、胞漿透亮、核周形成亮區(qū)，甚至形成印戒樣細(xì)胞，核周空亮區(qū)為人工假象，在充分固定的組織中表現(xiàn)為弱嗜酸性。第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日梭形細(xì)胞第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日上皮樣細(xì)胞第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日上皮樣細(xì)胞變型：印戒樣細(xì)胞第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日組織形態(tài)：排列方式常見：束狀彌漫性生長少見：柵欄狀旋渦狀小巢狀花瓣?duì)罨蚣倬招螆F(tuán)樣器官樣（副神經(jīng)節(jié)瘤樣）血管外皮瘤樣血管周簇狀生長

第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

交叉束狀常見排列結(jié)構(gòu)第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日彌漫片狀第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

少見排列結(jié)構(gòu)柵欄狀血管外皮瘤樣花瓣樣片巢狀條索狀器官樣大菊形團(tuán)樣簇狀第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

免疫組織化學(xué)特點(diǎn)

C-kit／CD117彌漫陽性，CD34常陽性，DOG-1陽性。SMA局灶陽性，Actin有時陽性，

Desmin幾乎陰性，

S-100蛋白陰性或局部陽性，

NSE有時陽性第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日C-kit/CD117陽性第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日GIST中CD117的表達(dá)梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞花瓣?duì)钆帕杏〗錁蛹?xì)胞柵欄狀排列第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日GIST中CD34的表達(dá)梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞柵欄狀排列印戒樣細(xì)胞核端空泡細(xì)胞片巢狀排列第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日GIST中α-SMA的表達(dá)狀況腫瘤陰性，內(nèi)對照陽性局灶弱偶爾強(qiáng)第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日GIST中S-100的陰性第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日小腸GIST除高表達(dá)KIT外，其它標(biāo)記物的表達(dá)與胃和結(jié)直腸有明顯差異，即CD34表達(dá)低，而α-SMA、S-100等表達(dá)高，提示不同部位GIST可能由不同表型瘤細(xì)胞亞型構(gòu)成第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日胃腸道外間質(zhì)瘤腹腔軟組織（如網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后）等處可發(fā)生與GIST形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征相同的腫瘤，稱為胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointestinalstromaltumor，EGIST），少見，約占GIST的3-4%，以潛在惡性和惡性病例多見，發(fā)生在網(wǎng)膜和腸系膜者多于腹膜后者第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日超微結(jié)構(gòu)瘤細(xì)胞內(nèi)含豐富線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離核糖體和中間微絲質(zhì)膜上少量不規(guī)則微飲泡質(zhì)膜密斑樣結(jié)構(gòu)質(zhì)膜外不連續(xù)的基板間質(zhì)內(nèi)膠原和團(tuán)絲樣纖維第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日評估GIST的病理形態(tài)學(xué)指針：

--原發(fā)部位

--最大直徑

--核分裂像第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日作為指導(dǎo)評價GIST生物學(xué)行為的腫瘤大小和核分裂數(shù)可能良性腸：最大直徑≤2cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF胃：最大直徑≤5cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF惡性腸：最大直徑＞5cm或核分裂數(shù)＞5/50HPF胃：最大直徑＞10cm或核分裂數(shù)＞5/50HPF具有不確定惡性潛能腸：最大直徑2-5cm和核分裂≤5/50HPF胃：最大直徑5-10cm和核分裂數(shù)≤5/50HPF第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日惡性指征腹膜播散和肝轉(zhuǎn)移肌層、粘膜和/或周圍組織浸潤脈管浸潤或瘤栓形成腫瘤性壞死最大直徑＞10cm核分裂數(shù)＞10/50HPF細(xì)胞密集、明顯異型瘤細(xì)胞圍繞血管簇狀分布第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日良性指征最大直徑＜2cm腫瘤境界清楚細(xì)胞欠豐富核分裂不易找見往往其它手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日具有不確定惡性潛能與周圍組織粘連最大直徑≥5cm，但＜10cm核分裂數(shù)＜10/50HPF第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日GIST的治療

外科治療局限性的GIST，首選手術(shù)切除手術(shù)原則是完整切除腫瘤，強(qiáng)調(diào)切緣陰性。局限于胃或小腸的GIST，可行胃楔形切除或小腸部分切除。切除體積較大的GIST時，應(yīng)注意避免腫瘤破裂。手術(shù)中除非有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，一般不進(jìn)行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃。第四十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日分子靶向治療格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼）的作用機(jī)制酪氨酸激酶抑制劑，酪氨酸激酶包括KIT，BCR-ABL，PDGFR等。通過與ATP競爭結(jié)合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結(jié)合位點(diǎn)→激酶不能發(fā)揮催化活性→底物的酪氨酸殘基不能被磷酸從而不能與下游的效應(yīng)分子進(jìn)一步作