商業(yè)保險(xiǎn)介入大病醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介-課堂展示用

2021/9/111關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)介入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策文件社會(huì)保障國(guó)際比較西大學(xué)生2021/9/112目錄一、保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系的經(jīng)驗(yàn)二、政策提出背景三、《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》簡(jiǎn)介2021/9/113一、保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系的經(jīng)驗(yàn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。（一）、保險(xiǎn)業(yè)參與城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)最早開(kāi)始試點(diǎn)的代表：廈門模式（1997）、福州模式（2001）（二）、商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)2003年1月，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，保險(xiǎn)業(yè)積極響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，積極參與十點(diǎn)工作，2006年，中國(guó)人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)在多個(gè)縣區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)工作，涉及2136萬(wàn)農(nóng)民參合，平均參保率91%，共籌集資金11億，為736萬(wàn)人次提供醫(yī)療補(bǔ)償服務(wù)，補(bǔ)償金額9.7億。代表：廈門模式（三）保險(xiǎn)業(yè)推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療一體化經(jīng)驗(yàn)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)。代表：湛江模式（2007）2021/9/114廈門模式（一）——參與城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)

1997，太平洋人壽保險(xiǎn)公司在廈門開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)?；A(chǔ)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)具體做法：投保人：廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心繳費(fèi)辦法：為投保基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（不含連續(xù)參保不滿5年的外來(lái)從業(yè)人員）集體向太平洋人壽保險(xiǎn)公司再投保職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)保中心每年7月1日一次性從該職工賬戶提取18元，從統(tǒng)籌基金提取6元，全年24，安2元每人每月向保險(xiǎn)公司劃繳保費(fèi)。補(bǔ)償辦法：參保職工醫(yī)療費(fèi)用>社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金封頂線（1997,4萬(wàn)；2002,5萬(wàn)）保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;每人每年最高賠付額15萬(wàn)，加上封頂線為19萬(wàn)（97年），20萬(wàn)（02年）索賠：超限額醫(yī)療費(fèi)用由參保職工直接向太平洋保險(xiǎn)公司索賠；截至2005年底醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余16億元2021/9/115廈門模式（二）

——保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療廈門市新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府籌資，基金和賠付主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司管理及執(zhí)行。具體做法：區(qū)政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司每年簽訂合作協(xié)議，政府重點(diǎn)進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)、基金收繳、登記造冊(cè)等工作，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)基金管理和報(bào)銷理賠。（管辦分離）保險(xiǎn)公司承擔(dān)資金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，虧損由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，盈余則按照一定比例結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。以村為單位籌資、提供參保名單。機(jī)構(gòu)設(shè)置：新型農(nóng)村合作醫(yī)療委員會(huì)（指導(dǎo)、監(jiān)督），下設(shè)農(nóng)合辦公室，由保險(xiǎn)公司人員、衛(wèi)生行政人員組成（案件收集、理賠金發(fā)放、咨詢）2021/9/1162004年政府加大宣傳，增加對(duì)參保農(nóng)民補(bǔ)助個(gè)人認(rèn)為：保險(xiǎn)公司以營(yíng)利為目的，而參與新農(nóng)合，獲利空間非常小虧損較多，保險(xiǎn)公司積極性降低，如果醫(yī)療費(fèi)用控制不得當(dāng)，造成基金透支，保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的可持續(xù)性將降低。參保人數(shù)參保率人均保費(fèi)保險(xiǎn)公司利潤(rùn)20025.6萬(wàn)9%19.8—27元---7.72萬(wàn)200322.73萬(wàn)36.5%----232.19萬(wàn)20041383.9萬(wàn)80.6%30—35元賠付929.8萬(wàn)20052422.9萬(wàn)98%35—46元廈門保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合——《員工福利計(jì)劃:政策與環(huán)境》2021/9/117廈門：城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2008年7月，廈門建立了城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民實(shí)現(xiàn)政府補(bǔ)助，個(gè)人繳費(fèi)，享受待遇一致，真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。大病保障，從2010年7月起在全國(guó)首創(chuàng)城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度做法：采取“政府主導(dǎo)，市場(chǎng)化運(yùn)作”的方式，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額醫(yī)療保障服務(wù)，建立了解決參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。投保人被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)提供險(xiǎn)種廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心全體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員商業(yè)保險(xiǎn)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2021/9/118既能“?；尽庇帜堋氨４蟛　薄?012年度起100元就享“雙保險(xiǎn)廈門市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“保基本”上，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“保大病”上：即在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民門診和住院累計(jì)發(fā)生的、在封頂線10萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決；封頂線10萬(wàn)元以上的大額醫(yī)療費(fèi)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。廈門市城鄉(xiāng)居民個(gè)人從2012社會(huì)保險(xiǎn)年度起，一年只需繳納100元的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就能同時(shí)享受到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“雙保險(xiǎn)”待遇。而且廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)病種，在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，只要是發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)的所有病種的參保人就進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠范圍，都享受到大額醫(yī)療費(fèi)的保障。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人10元/年→大病報(bào)銷限額達(dá)到31萬(wàn)元保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)單位報(bào)銷起付線封頂線報(bào)銷比例參保人數(shù)（2012.7）保險(xiǎn)個(gè)人10元/年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（個(gè)人不需繳費(fèi)）10萬(wàn)（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額）21萬(wàn)75%25%94.09萬(wàn)2021/9/119具體報(bào)銷操作：在基本醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)，參保人可以憑本人的社會(huì)保障卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)須先墊付再報(bào)銷，補(bǔ)充醫(yī)保也是如此。參保城鄉(xiāng)居民在廈門市內(nèi)發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)，無(wú)需提前墊付，可憑本人的社會(huì)保障卡，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，個(gè)人只需支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。參保城鄉(xiāng)居民通過(guò)持卡即時(shí)結(jié)算，可以得到及時(shí)、足額的賠付，整個(gè)理賠服務(wù)實(shí)現(xiàn)“零墊付”、“零資料”和“零等待”。對(duì)達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠資格的異地就醫(yī)人員，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其報(bào)銷材料自動(dòng)流轉(zhuǎn)至保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置受理窗口，直接提供現(xiàn)場(chǎng)理賠服務(wù)，既方便又快捷。2021/9/1110“湛江模式”簡(jiǎn)介湛江市醫(yī)療保障體系的一大特色，就是商業(yè)健康保險(xiǎn)介入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。因此，所謂“湛江模式”，一般意義上就是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作伙伴關(guān)系。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“人保健康”）。人保健康的經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)有三：其一，“湛江市直公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”；其二，“湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)”；其三，“湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助保險(xiǎn)”。前兩項(xiàng)均處于基本醫(yī)療保障體系之上的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，亦即參保者必須單獨(dú)額外繳費(fèi)，方可享受公務(wù)員和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上的保險(xiǎn)給付。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：“湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助保險(xiǎn)”。2021/9/1111湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)是“個(gè)人繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼”。個(gè)人繳費(fèi)分為兩檔：每人每年20元和50元；政府補(bǔ)貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險(xiǎn)基金分為兩部分：一是家庭帳戶？？；二是統(tǒng)籌帳戶。家庭帳戶與商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)關(guān)。同全國(guó)各地一樣，湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶基金的支付設(shè)立了起付線和封頂線，以及在兩線之間設(shè)定了醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤ㄋ追Q“報(bào)銷比例”）。湛江模式的特色在于，其湛江市城鄉(xiāng)居醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌帳戶的一部分支付業(yè)務(wù)，委托給人保健康管理，具體的給付結(jié)構(gòu)和管理權(quán)限可以下圖。2021/9/1112湛江模式的真正創(chuàng)新點(diǎn)：社會(huì)再保險(xiǎn)模式在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理上，一般的做法是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者根據(jù)管理外包契約的執(zhí)行情況，向管理承包方支付一筆定額的管理費(fèi)。湛江市則是從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中切除一部分，以保費(fèi)的形式支付給管理承包方。2009年，湛江市社保局向人保健康支付保費(fèi)1732萬(wàn)元，而人保健康的實(shí)際待遇（給付）支出為2910萬(wàn)元，因此，在這項(xiàng)業(yè)務(wù)中，人保健康保費(fèi)收支虧損1178萬(wàn)元。實(shí)際上，這是一種再保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)模式，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門作為原保險(xiǎn)者，就其參保者一部分醫(yī)藥費(fèi)用的支付，向商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行再投保。——大病醫(yī)保所提倡的模式2021/9/1113爭(zhēng)議：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入能否分給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司？以再保險(xiǎn)模式運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理，從邏輯和實(shí)踐上講，在一定的時(shí)間段內(nèi)，只能出現(xiàn)三種可能的結(jié)果。其一，分保費(fèi)收不抵支，再保險(xiǎn)方（或第三方管理者）在保費(fèi)收支上出現(xiàn)虧損；其二，分保費(fèi)與再保險(xiǎn)方的給付支出相比，收支大體相當(dāng)；其三，分保費(fèi)收入大于給付支出，第三方管理者由此獲得盈余，倘若這些盈余在彌補(bǔ)再保險(xiǎn)方的其他成本開(kāi)支之后依然有余，才有可能變成其利潤(rùn)。在前兩種情況之中，再保險(xiǎn)方都處于虧損狀態(tài)；至于第三種情形，有可能再保險(xiǎn)方依然虧損，但也有可能再保險(xiǎn)方實(shí)現(xiàn)盈利。如果前兩種情況在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)發(fā)生而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司卻依然維持相關(guān)業(yè)務(wù)，那么無(wú)論在客觀上還是在主觀上，有關(guān)業(yè)務(wù)都可以被視為該公司的CSR項(xiàng)目。如果第三種情況發(fā)生，有關(guān)業(yè)務(wù)也就突破了公司CSR業(yè)務(wù)的范疇。國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的規(guī)定，即社會(huì)保險(xiǎn)基金只能?？顚Ｓ糜诮o付支付（或稱待遇支出），不得挪用于其他用途。2021/9/1114二、政策背景（一）2009年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱新醫(yī)改），新醫(yī)改方案開(kāi)始實(shí)施。按照改革目標(biāo)，要達(dá)到“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立”“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”，還提出“加快建設(shè)醫(yī)療保障體系。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！毙箩t(yī)改還指出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！?021/9/1115二、政策背景（二）、國(guó)家宏觀十二五規(guī)劃的指導(dǎo)下，2012年3月，國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）提出：

“十二五”時(shí)期是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時(shí)期。為鞏固擴(kuò)大前一階段改革成果，實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的既定目標(biāo)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)），編制本規(guī)劃。本規(guī)劃主要明確2012-2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段目標(biāo)、改革重點(diǎn)和主要任務(wù)，是未來(lái)四年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)性文件?！痹凇笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知的第三節(jié)加快堅(jiān)強(qiáng)全民醫(yī)保體系第七條和第八條中提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)；探索建立重特大疾病保障機(jī)制”。

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（七）積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)政策，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，積極引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、特殊大病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)，落實(shí)稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策。簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾結(jié)算。加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管，促進(jìn)其規(guī)范發(fā)展。

（八）探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病致貧問(wèn)題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。2021/9/1117政策介紹關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)——發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)

國(guó)家發(fā)展改革委衛(wèi)生部財(cái)政部

人力資源社會(huì)保障部民政部保監(jiān)會(huì)

2012年8月24日2021/9/1118關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)

一、充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性二、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的基本原則三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制四、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容五、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式六、切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管七、工作要求

2021/9/1119一、充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的必要性

近年來(lái),隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低,人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。

2021/9/1120二、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的基本原則

（一）堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。2021/9/1121三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

精細(xì)推算確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)2021/9/1122三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制(二)資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。2021/9/1123四、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

2021/9/1124(三)保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。2021/9/1125五、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2021/9/1126(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

2021/9/1127(三)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

2021/9/1128(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

2021/9/1129六、切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保（合）人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人,通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

2021/9/1130(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防