腹股溝疝診斷與治療進(jìn)展課件

腹股溝疝診斷與治療進(jìn)展腹股溝疝診斷與治療進(jìn)展腹股溝疝診斷與治療進(jìn)展腹股溝疝診斷與治療進(jìn)展腹股溝疝診斷與治療進(jìn)展腹股溝疝診斷與治疝是人類所特有的疾病在人類進(jìn)化過(guò)程中由四肢爬行變?yōu)檎玖⑿凶撸谶@一改變過(guò)程中使得人的腹股溝區(qū)所承受的壓力也發(fā)生了改變。疝是人類所特有的疾病在人類進(jìn)化過(guò)程中由四肢爬行變?yōu)檎玖⑿凶?，概述疝在普通人群中的發(fā)生率估計(jì)為3%1男性和女性的比率:12:12全世界有超過(guò)5百萬(wàn)的疝患者施行了疝修補(bǔ)術(shù)世界各國(guó)的張力修補(bǔ)術(shù)vs.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)都不盡相同Lichtenstein.HerniaRepairWithoutDisability.2nded.St.Louis,MO:IshiyakuEuroamerica,Inc;1986:chapt.2Abrahamsonetal.Maingot’sAbdominalOperations.9thed.Appleton&Lange:EastNorwalk,CT;1990:Chapt.11概述疝在普通人群中的發(fā)生率估計(jì)為3%1Lichtenstei具體數(shù)據(jù)男性和女性的比率:12:16-8%男性人群就患有不同程度的腹股溝疝總發(fā)生率為3%擇期手術(shù)和急診手術(shù)的比率:12:12平均年齡=60歲具體數(shù)據(jù)

腹壁強(qiáng)度降低某些組織穿過(guò)腹壁膠原代謝障礙，腹橫筋膜膠原構(gòu)成比例失調(diào)腹壁肌肉萎縮：手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、肥胖、腹壁神經(jīng)損傷等

腹股溝疝發(fā)生的機(jī)理

腹股溝疝發(fā)生的機(jī)理

腹內(nèi)壓增高慢性咳嗽、打噴嚏、提重物慢性便秘、排尿困難腹水、妊娠、舉重、抱小孩

腹股溝疝發(fā)生的機(jī)理

腹股溝疝發(fā)生的機(jī)理

上腹部疝股疝腹壁疝/切口疝腹股溝疝臍疝疝的種類上腹部疝股疝腹壁疝/切口疝腹股溝疝臍疝疝的種類腹股溝疝腹股溝疝

臨床類型

易復(fù)性疝:疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的.難復(fù)性疝:疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔但并不引起嚴(yán)重癥狀者.嵌頓性疝:疝環(huán)較小而腹壓突然增大,疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而進(jìn)入疝囊,隨后因疝囊頸的彈性收縮,又將內(nèi)容物卡住,使其不能回納.絞窄性疝:嵌頓如不及時(shí)解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血流減少,最后導(dǎo)致完全阻斷

臨床類型

易復(fù)性疝:疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的.以人名命名的一些特殊疝Richter疝Littre疝Maydl疝以人名命名的一些特殊疝Richter疝Littre疝Mayd腹股溝疝的分型*Harkins：20世紀(jì)50年代*Casten：1967年*Halversong&McVay:1970年*Lichtenstein:1987年*Gilbert,Rutkow&Robbins:1980年*Nyhus:1993年*Bendavid:1994年*中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組：2002年*Robert&Zollinger,Jr:2002*Stoppa:腹股溝疝的分型*Harkins：20世紀(jì)50年代Gilbert分型1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁完整；2型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口介于一指和二指之間，腹橫筋膜和腹股溝管后壁欠完整；3型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；或疝囊進(jìn)入陰囊；4型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；5型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口小于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整，內(nèi)側(cè)壁上有小的缺損：6型：馬鞍疝7型：股疝Gilbert分型1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一指，腹橫筋膜Gilbert分型Type1Type2Type3Type4Type5Gilbert分型Type1Type2Type3Typ我國(guó)疝學(xué)組對(duì)腹股溝疝的分型分型疝環(huán)大小疝周腹橫筋膜腹股溝管后壁的堅(jiān)實(shí)性的完整性Ⅰ直徑≤1.5cm有張力完整Ⅱ直徑1.5~3.0cm變薄張力下降不完整Ⅲ直徑≥3.0cm無(wú)張力已萎縮缺損Ⅳ復(fù)發(fā)疝我國(guó)疝學(xué)組對(duì)腹股溝疝的分型腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹橫筋膜腹股溝管內(nèi)環(huán)：位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約一橫指處，是腹橫筋膜的一個(gè)卵圓形孔，其間有精索或子宮圓韌帶通過(guò)腹橫筋膜包繞精索，成為精索內(nèi)筋膜腹橫筋膜在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)，覆蓋股動(dòng)脈、股靜脈，伴隨至股部，形成股鞘前層髂恥束：為髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間的腹橫筋膜形成，與腹股溝韌帶平行走行腹橫筋膜腹股溝管內(nèi)環(huán)：位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約一橫指處，是腹腹股溝管的解剖腹股溝管是位于腹內(nèi)斜肌，腹橫肌下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，長(zhǎng)4-5cm,其內(nèi)口為深環(huán)，是腹橫筋膜的裂隙，其外口為淺環(huán)，為腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股溝管中。腹股溝斜疝也就是通過(guò)腹股溝管伴行于精索，可進(jìn)入陰囊。腹股溝管的解剖腹股溝管是位于腹內(nèi)斜肌，腹橫肌下緣與腹股溝韌帶腹膜前間隙Bogros間隙：從臍下腹直肌后方向外下分離。外側(cè)為髂筋膜，前是腹橫筋膜，后為壁層腹膜。它是現(xiàn)代疝外科后進(jìn)路修補(bǔ)術(shù)式和腹腔鏡修補(bǔ)（TEP、TAPP）的必經(jīng)之路，也是腹膜前修補(bǔ)手術(shù)網(wǎng)片的放置空間。腹膜前間隙Bogros間隙：從臍下腹直肌后方向外下分腹膜前間隙Retzius間隙：又稱恥骨后或膀胱前間隙。腹直肌后方向下分離，以恥骨前列腺韌帶或恥骨膀胱韌帶為界。腹膜前間隙Retzius間隙：又稱恥骨后或膀胱前間隙恥骨肌孔（MPO）恥骨肌孔是一個(gè)卵圓形裂孔。上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨枝的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被腹股溝韌帶和股血管腹壁下血管分為3個(gè)三角，內(nèi)三角：直疝，外三角：斜疝，下三角：股疝。恥骨肌孔（MPO）恥骨肌孔是一個(gè)卵圓形裂孔。上界為腹內(nèi)斜肌和腹股溝疝診斷與治療進(jìn)展課件腹股溝疝診斷與治療進(jìn)展課件腹股溝疝腹股溝疝腹股溝區(qū)域的神經(jīng)髂腹下神經(jīng)：由第1腰神經(jīng)的主干分支組成。前支：從腹股溝管外環(huán)正上方的腹外肌腱膜潛出，向下支配恥骨上區(qū)的皮膚。側(cè)支：在髂棘正上方的腹外斜肌潛出支配臀部上側(cè)方的皮膚髂腹股溝神經(jīng)：支配部分腹內(nèi)斜肌，不穿出肌肉，通過(guò)腹股溝管外環(huán)，伴隨精索下行，支配腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)的下肢內(nèi)側(cè)、陰莖根部、陰囊前上部皮膚。在女性，支配陰阜和大陰唇。腹股溝區(qū)域的神經(jīng)髂腹下神經(jīng)：由第1腰神經(jīng)的主干分支組成。腹股溝區(qū)域的神經(jīng)生殖股神經(jīng)的生殖支：通過(guò)腹股溝管內(nèi)環(huán)出骨盆，和精索一起行走，是支配提睪肌僅有的神經(jīng)，或者生殖股神經(jīng)穿過(guò)精索，但穿出腹股溝外環(huán)側(cè)后方，支配陰囊前側(cè)方大部分區(qū)域。生殖股神經(jīng)的股支：穿過(guò)腹股溝韌帶，在隱靜脈裂孔的側(cè)方橫過(guò)，在股鞘中短距離行走后支配股鞘區(qū)域的皮膚腹股溝區(qū)域的神經(jīng)生殖股神經(jīng)的生殖支：腹股溝疝的外科治療腹股溝疝的外科治療腹股溝疝的外科治療進(jìn)展眾所周知，在醫(yī)學(xué)的起始階段，疝就需要外科手段進(jìn)行治療，尤其是在發(fā)生絞窄時(shí)。但直到1個(gè)多世紀(jì)前才對(duì)疝外科的地位和療效作出評(píng)價(jià)。腹股溝疝的外科治療進(jìn)展眾所周知，在醫(yī)學(xué)的起始階段，疝就需要外腹股溝疝的外科治療進(jìn)展在十九世紀(jì)八十年代前許多外科專家對(duì)疝的治療一直是持悲觀的態(tài)度：外科醫(yī)生要將疝的根治性治療視為唯一目的。沒(méi)有任何一種術(shù)式可以稱的上“根治手術(shù)”。應(yīng)當(dāng)摒棄所謂“疝治愈術(shù)”的提法，而應(yīng)以復(fù)發(fā)前緩解期的長(zhǎng)短作為判斷療效結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。腹股溝疝的外科治療進(jìn)展在十九世紀(jì)八十年代前許多外科專家對(duì)疝的古代陰囊疝的治療古代陰囊疝的治療古代倒掛療法治療絞窄疝古代倒掛療法治療絞窄疝外環(huán)燒灼法治療腹股溝疝外環(huán)燒灼法治療腹股溝疝古代的各種治療疝托古代的各種治療疝托疝外科發(fā)展中的里程碑疝外科發(fā)展中的里程碑1889–Bassini第一位采取縫合方法治療疝1940–Shouldice疝根治術(shù)與Bassini方法相似，建立了疝外科治療的新標(biāo)準(zhǔn)1950s–對(duì)疝的解剖有了更好的認(rèn)識(shí)，但復(fù)發(fā)率仍高達(dá)5%-10%1990s–腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)的開(kāi)展1889–BassiniEdoardoBassini1844-1924EdoardoBassiniArthurI.Gilbert,M.D.ArthurI.Gilbert,M.D.腹股溝疝的手術(shù)治療高位結(jié)扎:對(duì)于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L(zhǎng)發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯，但對(duì)于成人，僅此治療是不徹底的，只見(jiàn)于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染的，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)。腹股溝疝的手術(shù)治療高位結(jié)扎:對(duì)于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)TissueRepairs

（純組織修復(fù)）TissueRepairs

（純組織修復(fù)）Bassini

組織對(duì)組織修補(bǔ)缺點(diǎn):不符合層對(duì)層解剖原則縫線張力引起的疼痛強(qiáng)行縫合帶來(lái)的高復(fù)發(fā)率較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間4-6周的恢復(fù)期Bassini

組織對(duì)組織修補(bǔ)缺點(diǎn):Dr.McVay-1942技術(shù):將腹內(nèi)斜肌及腱膜，聯(lián)合肌腱和Cooper’s韌帶縫合在腹直肌鞘上做減張切口ConjoinedTendonPTInternalObliqueCooper’sLigamentInguinalLigamentRelaxingincisionDr.McVay-1942技術(shù):ConjoinedTMcVay/Cooper’s

組織對(duì)組織修補(bǔ)缺點(diǎn):比Bassini更大范圍的張力減張切口帶來(lái)新的問(wèn)題Cooper’s韌帶缺乏韌性縫合可能會(huì)斷裂手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)4-6周的恢復(fù)期McVay/Cooper’s

組織對(duì)組織修補(bǔ)缺點(diǎn):組織對(duì)組織修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn):無(wú)異體植入物感染情況下仍可以手術(shù)上百年的使用小兒疝修補(bǔ)適應(yīng)利于解剖教學(xué)缺點(diǎn):廣泛解剖和張力縫合帶來(lái)的疼痛張力修補(bǔ)高復(fù)發(fā)率恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)(6-8周)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(50min.)-局麻難完成組織對(duì)組織修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn):缺點(diǎn):腹股溝疝的外科治療進(jìn)展總之，在Bassini以后的100年時(shí)間里出現(xiàn)了包括Forguson手術(shù)在內(nèi)的200多種手術(shù)方法，但術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率仍在5%-10%。只有20世紀(jì)40年代后期由加拿大的Shouldice醫(yī)生提出的疝修補(bǔ)方法，能將復(fù)發(fā)率降到大約1%。腹股溝疝的外科治療進(jìn)展總之，在Bassini以后的100年時(shí)Dr.Shouldice–1940s技術(shù):徹底打開(kāi)腹股溝管四層縫合

Dr.Shouldice–1940s技術(shù):ShouldiceShouldice腹股溝疝診斷與治療進(jìn)展課件Tension-FreeRepairs

無(wú)張力修補(bǔ)Tension-FreeRepairs

無(wú)張力修補(bǔ)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)論是過(guò)去還是現(xiàn)在，外科學(xué)界一直認(rèn)為對(duì)腹股溝后壁包括腹橫筋膜的修補(bǔ)非常重要。為此，Cooper、Thomson、Bassini、Shouldice、Fruchaud、McVay和Condon等外科醫(yī)生采用多種技術(shù)來(lái)應(yīng)對(duì)不同情況的缺損。但也正如著名的外科醫(yī)生Billroth所說(shuō)的那樣：“如果能有一種人工材料能夠替代缺損的腹橫筋膜，疝就能夠被治愈了”無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)論是過(guò)去還是現(xiàn)在，外科學(xué)界一直認(rèn)為對(duì)腹股溝后無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)材料學(xué)進(jìn)展，二戰(zhàn)后一些合成的網(wǎng)片修補(bǔ)材料開(kāi)始出現(xiàn)：法國(guó)的Aquaviva應(yīng)用了尼龍作為修補(bǔ)材料。1958年美國(guó)的Usher和Koontz開(kāi)始應(yīng)用聚丙烯材料。1962年法國(guó)的Stoopa和Rivers則首先開(kāi)始應(yīng)用聚酯材料。1968年出現(xiàn)了聚四氟乙烯(PTFE)材料目前又出現(xiàn)了脫細(xì)胞基質(zhì)生物學(xué)材料無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)材料學(xué)進(jìn)展，二戰(zhàn)后一些合成的網(wǎng)片修補(bǔ)材料開(kāi)始出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)到20世紀(jì)80年代中期美國(guó)的Lichtenstein醫(yī)生應(yīng)用人工修補(bǔ)材料(Marlex網(wǎng)片)對(duì)腹股溝進(jìn)行修補(bǔ)，使得疝的復(fù)發(fā)率降到了1%以下，并在1986年正式提出了“無(wú)張力疝修補(bǔ)(Tension-FreeHernioplasty)的概念。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)到20世紀(jì)80年代中期美國(guó)的Lichtenst無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)概念由于現(xiàn)代合成材料的應(yīng)用，當(dāng)前對(duì)所有疝的修補(bǔ)有可能在不擾亂正常的解剖結(jié)構(gòu)和沒(méi)有張力的縫合。無(wú)張力修補(bǔ)應(yīng)該是簡(jiǎn)單、快速、很少疼痛、快速恢復(fù)和不限制體力活動(dòng)。無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)(Tension-FreeHernioplasty)IrvingL.Lichtenstein1986無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)概念無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的范疇腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)：經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)(TAPP)、完全腹膜外修補(bǔ)(TEP)和腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)(IPOM)。開(kāi)放式的疝修補(bǔ)手術(shù)：平片修補(bǔ)手術(shù)(Lichtenstein術(shù)式)：疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)(Rutkow術(shù)式)：對(duì)恥骨肌孔(Fruchard孔)進(jìn)行腹膜前(或內(nèi)臟囊)修補(bǔ)方法：GPRVS手術(shù)（Stoppa術(shù)式）PHS無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Gilbert術(shù)式)被稱為腹股溝疝微創(chuàng)手術(shù)的Kugel手術(shù)，即Kugel術(shù)式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的范疇腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)：補(bǔ)片使用禁忌不適合使用補(bǔ)片嬰幼兒和兒童部位被感染未生育青年男性補(bǔ)片使用禁忌不適合使用補(bǔ)片Dr.IrvingLichtenstein–1984前入路相對(duì)組織對(duì)組織修補(bǔ)更低的復(fù)發(fā)更少的疼痛使用預(yù)成形補(bǔ)片Dr.IrvingLichtenstein–1984Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)Lichtenstein“無(wú)張力”疝修補(bǔ)術(shù)技術(shù):5-7cm切口游離疝囊把補(bǔ)片放在腹橫筋膜上,蓋過(guò)恥骨結(jié)節(jié)2cm,海氏三角3-4cmand內(nèi)環(huán)口旁5-6cm.裁剪精索開(kāi)口，包繞精索直疝區(qū)隆起補(bǔ)片以減少?gòu)埩?以補(bǔ)償補(bǔ)片的攣縮將補(bǔ)片縫合在腹內(nèi)斜肌和腱膜以及腹股溝韌帶上Lichtenstein“無(wú)張力”疝修補(bǔ)術(shù)技術(shù):Lichtenstein術(shù)式Lichtenstein術(shù)式Lichtenstein“無(wú)張力”疝修補(bǔ)術(shù)第一個(gè)廣泛使用的降低張力的補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)曾經(jīng)，被認(rèn)為是“無(wú)張力”隨著更少縫合技術(shù)的開(kāi)展,這種修補(bǔ)方式只能是“低張力”~18%的腹股溝疝采用Lichtenstein術(shù)式加強(qiáng)了腹股溝管的后壁作為onlay放置對(duì)于那些放療以及前列腺手術(shù)的病人是個(gè)好的選擇Lichtenstein“無(wú)張力”疝修補(bǔ)術(shù)第一個(gè)廣泛使用早期的“無(wú)張力”疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)(和“組織對(duì)組織”修補(bǔ)方式比較):更少的張力更少的疼痛可使用局麻復(fù)發(fā)率降低缺點(diǎn)(和其他補(bǔ)片修補(bǔ)方式比較):更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間(4-