醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護2013劉淑琰

劉淑琰

2015.10.15職業(yè)安全與防護前言職業(yè)安全有賴于對潛在感染危險性的警覺，以及必要的保護措施和設(shè)備。隨著傳染病流行趨勢的日趨加重，人們暴露于傳染性物質(zhì)的機會也隨之增多。因此，在醫(yī)療實踐中提高防控意識，熟練掌握職業(yè)安全防護技巧，可以有效預(yù)防職業(yè)感染的發(fā)生。

前言為保護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防職業(yè)暴露感染，衛(wèi)生部2004年頒布了《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》，2009年又頒布了國家職業(yè)衛(wèi)生標準《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》，這說明醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染的控制已提到法規(guī)的高度。

職業(yè)暴露的定義

是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中，意外暴露于病原體污染的環(huán)境，或被具有感染性的血液、體液污染了皮膚或黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能發(fā)生職業(yè)暴露感染的情況。

職業(yè)接觸勞動者在從事職業(yè)活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或胃腸道接觸含有病原體的血液或其他傳染性物質(zhì)的狀態(tài)。

接觸傳染

可分為：直接接觸和間接接觸傳播。直接接觸：是指易感者與感染病原體的病人通過物理途徑直接感染。間接接觸：是指易感者接觸了被污染的中間物，通常為無生命的物品，如器械、衣物等。若沒有適當?shù)念A(yù)防措施，接觸上述物品也有可能受到傳染。

可能引起接觸傳播的途徑皮膚或黏膜有破損，患者的體液接觸到破損的皮膚和粘膜就有可能被感染；日常生活中共用剃須刀、牙刷等引起HBV和HIV的傳播。

空氣傳播

是指通過長時間懸浮在空氣中的氣溶膠播散或由空氣中直徑<5μm含有病原體的塵埃傳播。感染的發(fā)生通過呼吸道途徑。經(jīng)空氣可傳播呼吸道傳染病。

飛沫傳播咳嗽可使口腔或呼吸道的分泌物通過飛沫直接播散，飛沫中含直徑>5μm的病原體，易感者和感染者的距離小于1米時，可發(fā)生飛沫傳播，或接觸了被飛沫污染的物品表面，再通過媒介間接地播散到眼或粘膜中。

媒介物傳播

是指通過被污染的食物、水、血液、器械、物品傳播疾病。

醫(yī)源性傳播在醫(yī)院的檢查治療過程中，因使用未經(jīng)嚴格消毒而又反復(fù)使用的被病原體污染的醫(yī)療器械引起感染的，叫醫(yī)源性傳播。包括手術(shù)、牙科器械、采血針、針灸針和內(nèi)鏡等。還可通過器官移植、人工受精等醫(yī)源性傳播途徑引起感染。

血液和血制品傳播輸入含有病原體的血液和血制品后，可引起輸血后乙型、丙型肝炎、輸血后梅毒和HIV感染的發(fā)生。

消化道傳播甲肝、戊肝以及沙門氏菌、志賀氏菌、輪狀病毒等感染都是通過糞---口途徑傳播。

母嬰傳播

母嬰傳播包括兩方面的內(nèi)容，一個是垂直傳播，另外一方面就是水平傳播。宮內(nèi)感染只占10%。主要是在圍生期和出生后的密切生活接觸導致的水平傳播。

蟲媒傳播

是以吸血昆蟲為傳播媒介的一組傳染病。如通過蚊（乙腦、瘧疾、登革熱）、蠅（痢疾等消化道傳染?。⒃椋ǖ胤叫园哒顐?、虱（流行性斑疹傷寒、虱傳回歸熱）和蜱（森林腦炎、蜱傳回歸熱）、螨（姜蟲?。﹤鞑ゼ膊?。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染現(xiàn)狀

職業(yè)暴露現(xiàn)狀

全世界已確認有57例HIV職業(yè)暴露后感染病例。護士占24例，居職業(yè)第一位。幾乎100%的護士在職業(yè)生涯中有針刺傷的經(jīng)歷。職業(yè)暴露現(xiàn)狀國內(nèi)幾家醫(yī)院調(diào)查資料顯示，大約有78.4---81.9%的醫(yī)務(wù)人員工作中有被銳器刺傷的歷史,針刺傷5次以上者達17.9%。國內(nèi)已有多起HIV職業(yè)暴露的情況，但至今還沒有暴露后感染病例的報道。職業(yè)暴露感染可能性世界衛(wèi)生組織報道，被HIV陽性病人針刺傷后獲得感染的可能性是0.2%---0.4%；受針刺傷感染HBV的可能性是19—40%;受針刺傷感染HCV的可能性是0.2—6.0%。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的常見原因利器刺傷

在發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)型期國家每年大約要進行160億次注射,增加了利器刺傷的機會。美國每年發(fā)生銳器傷60—80萬例，其中70%未報告。護士利器傷害率明顯高于醫(yī)生，大約占80%以上。醫(yī)生平均每人每年被利器刺傷1.07次，護士平均每人每年損傷2.88次。利器傷的主要環(huán)節(jié)

注射、抽血、靜脈穿刺等操作時患者突然移動；采血標本將血液注入試管取下針頭時；輸液結(jié)束拔針撕掉固定膠布時；將裸露的針頭拿到集中處置處分離針頭和針管時；將針頭重新套帽以及剪掉輸液器針頭時。開啟安瓿的過程。血液體液意外噴濺

手術(shù)搶救危重病人護理大小便失禁患者處理各種引流管采集各種血液、體液標本工作中未能很好的采取防護措施，血液體液噴濺污染醫(yī)務(wù)人員的眼結(jié)膜或口鼻粘膜。

破損皮膚接觸污染物

手存在皸裂或微小破損未戴手套手套滲漏防護意識欠缺

部分醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)防護意識，不知道什么是標準預(yù)防，不清楚各項防護應(yīng)采取哪些基本措施，以至在臨床執(zhí)行防護措施上漏洞百出，如接觸污染物不戴手套，摘手套后不洗手；助產(chǎn)和牙科醫(yī)生操作不戴護目鏡；護理大小便失禁患者或清洗器械不穿防水隔離衣；意外發(fā)生職業(yè)暴露不知如何進行處理。

缺少合格的防護用品

處理污染物沒有合格的手套手術(shù)室沒有防刺穿的工作鞋部分醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導對醫(yī)務(wù)人員健康重視不夠，防護設(shè)施或防護用品投入經(jīng)費有限。未能及時提供合格的防護用品：個別基層醫(yī)療機構(gòu)連最基本的洗手肥皂都不能充分滿足。

工作節(jié)奏緊張

醫(yī)院病人多、工作量大。加之目前醫(yī)務(wù)人員短缺，臨床醫(yī)患比例失調(diào)，致使診療工作忙碌、節(jié)奏緊張。長年超負荷運轉(zhuǎn)易導致身心疲憊，注意力不集中，是發(fā)生職業(yè)暴露和醫(yī)療差錯的重要因素。違規(guī)操作

一些醫(yī)療機構(gòu)安全防護制度不健全，沒有科學的操作指南；新上崗人員培訓不到位或操作不熟練；或由于工作繁忙，或違規(guī)操作，給使用過的針頭復(fù)帽或人為的把針頭折斷和弄彎；操作時不戴手套、口罩；處理污染物品不注意必要的防護。上述行為，均可導致職業(yè)暴露的發(fā)生。影響職業(yè)暴露感染的危險因素

影響因素暴露源病毒載量的水平暴露方式暴露量大小暴露時間暴露后有無采取急救措施接觸皮膚粘膜的狀態(tài)等

暴露源的病毒載量水平

暴露源的病毒載量水平一般分為輕度、重度和暴露源不明三類。暴露級別

艾滋病職業(yè)暴露級別共分三級。

一級暴露

暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜，暴露量小且暴露時間短。二級暴露

暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。時間短。三級暴露

暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚(含有HIV血液和體液的空心針具深度刺傷皮膚或造成動靜脈穿透傷；或HIV陽性血液、體液直接注入醫(yī)務(wù)人員體內(nèi))，損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。暴露方式

是皮膚擦傷還是深部肌肉損傷損傷器械上有無肉眼可見的血液使用的損傷器械是否進入血管是否有血液直接注入身體暴露時間

一次或累計暴露于患者的血液/體液時間長，如普通外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科和整形外科有很高的暴露危險。暴露后處理局部緊急處理評估服用抗病毒藥物進行預(yù)防性治療。

暴露狀態(tài)

皮膚完好無損，沒有暴露后發(fā)生感染的報道。皮膚有破損直接接觸患者的血液、體液，發(fā)生感染的幾率就高。

安全教育防止銳器損傷；銳器和廢棄物的正確處理；保護性著裝和個人防護；發(fā)生意外時的接種處理；消毒和滅菌方法。

免疫接種

用人單位應(yīng)為勞動者免費接種乙肝疫苗。對醫(yī)務(wù)人員進行持久免疫接種,對保護健康和控制感染是非常重要的。最佳免疫制劑的應(yīng)用不僅能保護醫(yī)務(wù)人員的健康，而且可以防止病人受到來自醫(yī)務(wù)人員的感染.職業(yè)暴露防護措施（1）醫(yī)務(wù)人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（2）在診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

職業(yè)暴露防護措施（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。（4）醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

職業(yè)暴露防護措施（5）使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

職業(yè)暴露后處理HIV職業(yè)暴露處理原則

(1)及時處理原則。應(yīng)盡快對暴露部位沖洗和消毒，服用抗病毒藥物越早越好；

(2)報告原則。便于對當事人提供醫(yī)療和心理支持，并在發(fā)生暴露感染HIV情況下，對個人、家庭生活予以救助和提供必要的社會保障；(3)保密原則。由于可能面臨來自各方的歧視和壓力，有關(guān)知情者應(yīng)為當事人嚴格保密，特別是已造成暴露感染的情況下；

(4)知情同意的原則?？共《舅幬镉幸欢ǖ亩靖弊饔?，且預(yù)防效果不是絕對的，只能降低意外暴露后感染HIV的發(fā)生率。因此，抗病毒藥物預(yù)防性治療前應(yīng)告知當事人有關(guān)利益和風險，在其知情同意后使用。局部處理措施

立即用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)當由近心端向遠心端輕輕擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水反復(fù)進行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如75%乙醇或碘伏溶液進行消毒，并包扎；被暴露的黏膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。預(yù)防用藥臨床研究表明，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，平均4小時開始進行齊多夫定（AZT）治療，結(jié)果使血清陽轉(zhuǎn)的可能性降低了81%。預(yù)防性用藥包括基本用藥程序和強化用藥程序，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。乙肝病毒職業(yè)暴露處理在暴露后及時進行局部緊急處理24小時內(nèi)進行接觸者和源患者的血清學檢查；被刺傷者既往接種過疫苗，近一年內(nèi)抗--HBs抗體陽性時，不需處理；未接種過疫苗或抗--HBs抗體陰性時，應(yīng)預(yù)防性注射乙肝高效價免疫球蛋白和乙肝疫苗的全療程。乙肝病毒職業(yè)暴露的處理乙肝高效價免疫球蛋白應(yīng)在暴露后盡早使用。最好在48小時內(nèi)，最遲不超過一周。接種疫苗后，應(yīng)在最后一劑疫苗接種1—2個月后進行病毒抗體追蹤檢測，以確定是否有了合適的血清學反應(yīng)。丙肝職業(yè)暴露處理堅持接觸后局部緊急處理原則；不推薦采用接觸后預(yù)防措施；為了早期排除接觸后是否感染HCV，應(yīng)在接觸后4—6周后檢測HCV-RNA；接觸4—6個月后進行丙肝抗體和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶追蹤檢測。

梅毒職業(yè)暴露處理被梅毒血清抗體陽性病人血液污染的針頭等利器刺傷或破損皮膚持續(xù)接觸暴露源的血液：堅持接觸后局部緊急處理原則；可考慮給予青霉素80萬U，每日一次，肌肉注射，連續(xù)使用2周；也可給予芐星青霉素240萬U，每2周一次，肌肉注射，連續(xù)2次。手衛(wèi)生手有可見污染，用流動水和皂液洗手。手無可見污染，用快速手消毒劑消毒雙手。安全處置利器使用安全的器械和尖銳物處理系統(tǒng)，減少銳器的暴露。使用后的銳器應(yīng)當直接進入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。安全處置利器安全處置利器禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，有意折彎、毀型，將針頭與注射器分開，或用手擺弄針頭或注射器。禁止用手直接接觸使用后的刀片，可用止血鉗將刀片從刀柄上取下。安全處置利器利器盒要方便可及，以便操作者在需要時能及時就近丟棄用過的利器。利器盒應(yīng)耐刺穿并具不透水功能，利器盒一經(jīng)封閉就不能打開。醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。使用防護設(shè)施和用品避免直接接觸血液、體液，如戴手套、穿隔離衣、護目鏡或面罩。戴手套進行各種侵入性操作前要戴手套；醫(yī)務(wù)人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒；手套有破損要及時更換；戴手套接觸每個病人的血液、體液后或接觸了被血液體液污染的物品后要更換新手套；護理不同病人之間要脫手套、洗手，更換新手套；醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須包扎傷口并戴雙層手套。戴口罩、護目鏡在診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴具有防滲透性能的口罩、面罩或護目鏡；戴口罩或護目鏡穿隔離衣有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。隔離衣原則上只能穿一次；特殊情況如接觸大面積燒傷、給大面積傷口換藥時應(yīng)穿無菌隔離衣；隔離衣應(yīng)能遮蓋外漏的皮膚和全部工作服。穿隔離衣或圍裙污染物品的消毒嚴格消毒被血液、體液污染的醫(yī)療器械，使用一次性器械是更好的選擇。首選物理消毒方法；不能采用物理方法才選用化學消毒方法。廢棄物處理分類收集、密閉運輸、無害化處理。運輸人員應(yīng)帶較厚的乳膠手套，處理液體廢棄物應(yīng)戴護目鏡。

醫(yī)院職工遭受感染或職業(yè)暴露后的

緊急處理規(guī)定

１．白班職工遭受感染或職業(yè)損傷后應(yīng)首先報告本科室主任或護士長，科主任或護士長在職業(yè)暴露確認單上進行簽字確認，盡快安排職工接受緊急處理（局部處理和預(yù)防性