過敏性休克的急救顧紀(jì)芳

過敏性休克的急救急診2014-8-10過敏性休克

概述病因臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷

急救處理臨床案例預(yù)防

過敏性休克概述

是突然發(fā)生的，多系統(tǒng)器官損傷的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，若診治不及時，患者可因心血管及呼吸系統(tǒng)功能的嚴(yán)重障礙而迅速死亡。過敏性休克是速發(fā)型超敏反應(yīng)在全身多器官尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。休克是指有效血容積不足以維持重要生命器官的功能，而過敏性休克在此基礎(chǔ)上，非心源性高滲出性的肺水腫，這一系列可迅速導(dǎo)致，還包括急性的喉頭水腫，氣管痙攣，氣管卡他樣分泌，肺泡內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)功能障礙的嚴(yán)重病變。

發(fā)病機(jī)理過敏性休克是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?/p>

藥物機(jī)體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴(kuò)張通透性增強平滑肌收縮腺體分泌增加

全抗原IgE肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞

6流行病學(xué)美國死亡率約1%，每年約500～1,000人死于過敏性休克。國內(nèi)死亡率報道4.8～14.5%，推測每年20,000～40,000人死于過敏性休克。過敏性休克的特點過敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個/1萬特點是危險性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于初次注射時，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中

過敏性休克的表現(xiàn)

呼吸道阻塞癥狀循環(huán)衰竭癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀其它過敏反應(yīng)

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難10臨床表現(xiàn)（續(xù)）呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。循環(huán)衰竭癥狀

由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足（供血與需血）表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等

（供氧與需氧）其它過敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等14臨床表現(xiàn)皮膚過敏癥狀：可出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹等。體檢可表現(xiàn)為神志清楚或昏迷，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚可有風(fēng)團(tuán)、充血性斑丘疹、眼結(jié)膜充血，脈細(xì)弱、血壓低、四肢厥冷、出汗，呼吸困難、兩肺痰鳴音或濕羅音，心音低鈍，腹部可有壓痛等，嚴(yán)重者呼吸、心跳停止。16診斷的要領(lǐng)1、有致敏原2、起病迅速3、多個系統(tǒng)器官受損:循環(huán)系統(tǒng)的實質(zhì)為有效的血液循環(huán)量下降,表現(xiàn)為血壓下降鑒別診斷

1、迷走血管性暈厥（或稱迷走血管性虛脫）：俗稱的“暈針”多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時患者常呈面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克迷走血管性昏迷可用阿托品類藥物治療

2、輸液反應(yīng)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，WBC增高，系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃?？砂閻盒摹I吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡

鑒別診斷

感染性休克有感染中毒表現(xiàn)心源性休克有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等病史低血容量性休克有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂病史神經(jīng)性休克有腦、脊髓損傷史訓(xùn)練：識別過敏性休克高熱患者，肌注安乃近，暈倒，面色蒼白☆健康體檢者，抽血標(biāo)本時，頭暈，出冷汗☆腹瀉患者，靜滴林格氏液約50ml時，訴畏寒，測體溫40°C☆咽炎患者，靜滴頭孢曲松不到1分鐘，訴頭暈，胸悶，身癢，隨即暈倒?！钸^敏性休克的急救處理

要求:必須迅速及時，分秒必爭，就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ?，使患者平臥評估意識,呼吸、測BP、P就地?fù)尵?/p>

通知醫(yī)生立即肌肉注射0．1％腎上腺素0.5～1ml，癥狀如不緩解，可每隔半小時肌肉或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險期.如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇.保持呼吸道通暢,行球囊輔助呼吸，喉頭水腫應(yīng)盡快插管,或配合施行氣管切開呼吸機(jī)輔助或控制呼吸

迅速建立2條靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg

快速補液擴(kuò)充血容量,如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注

密切觀察、記錄患者體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識和尿量等病情變化?；颊呶疵撾x危險期前不宜搬動。

不斷評價治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù)。按危重病人轉(zhuǎn)運制度做好轉(zhuǎn)診。21患者男，6歲，診斷“喘息性支氣管炎”。10:20在急診室靜脈輸注0.9%NS100ml+海西丁1.8g，30秒后主訴嗓子痛，1分鐘后患者面色慘白，嘴唇紫紺。搶救時發(fā)生心跳呼吸停止。臨床病例急救是否恰當(dāng)？立即停止輸液，轉(zhuǎn)入搶救室同時通知急救醫(yī)生。更換0.9%NS100ml+輸液皮條，腎上腺素.0.5mg靜推，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，血壓40／27mmHg，脈搏0次/分，

10點25分腎上腺素0.5mg靜推，同時胸外心臟按壓，通知麻醉科插管，吸引，持續(xù)胸外按壓，簡易呼吸機(jī)輔助呼吸。10點28分地米5mg靜推，腎上腺素0.5mg靜推。10點30分腎上腺素0.5mg，更換呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)10點32分腎上腺素1mg靜推，5%Gs100ml+米可松25mg靜脈點滴10點44分SB50ml靜脈點滴，心電圖顯示。10點50分腎上腺素1mg靜推。10點55分持續(xù)心肺復(fù)蘇，所有藥物黃色塑料袋封存，放入冰箱。11點13分0.9%NS100ml靜脈點滴11點15分多巴胺20mg+阿拉明10mg加入以上液體（0.9%NS100ml）11點33分心電圖11點35分心電圖平直線12點53分0.9%NS100ml靜脈點滴13點05分停止使用呼吸機(jī)靜脈輸液心電監(jiān)立即平臥，更換輸液皮條及0.9%生理鹽水保暖立即皮下注射0.1％鹽酸腎上腺素0.5mL，癥狀不未緩解，可每隔15-30分靜脈推注30min推注，直至脫離危險期立即面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，立即根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg靜脈推注，加5％葡萄糖液100mL+米樂松25mg靜脈滴注；給予肌肉注射鹽酸異丙嗪25-mg。另開一路靜脈，擴(kuò)充血容量，靜脈滴注，平衡溶液，血壓仍不回升可按醫(yī)囑給予升壓藥物多巴胺、間羥胺等靜脈滴注。

發(fā)生心臟停搏，立即行心肺(氣管

內(nèi)插管)復(fù)蘇搶救。密切觀察病情包括呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化，并認(rèn)真做好搶救記錄。并藥物封存。過敏性休克的急救團(tuán)隊合作

●搶救者一定要沉著冷靜，不要慌張。病人死亡是上帝的事情，我們只能做我們應(yīng)該做的事情藥物過敏急救訓(xùn)練：第一個處理

停止致敏藥物輸入！一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停止用藥、更換液體，切忌拔除靜脈給藥通路先打這一支救命針腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。換上這一瓶液體補液基本原則☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見尿補鉀

☆見驚給鈣0.9%氯化鈉注射液500ml

搶救分兩階段第一階段：醫(yī)生沒到達(dá)現(xiàn)場前第二階段：醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場后醫(yī)生到達(dá)前就地?fù)尵?，平臥，松解領(lǐng)褲扣帶呼救（醫(yī)、護(hù)、其他）暢通氣道（意識喪失者頭側(cè)位；清除氣道分泌物）給氧（流量4-6L/分、血氧飽和度）建立靜脈通道，最好是兩路監(jiān)測生命體征（心電監(jiān)護(hù)）醫(yī)生到達(dá)前

（休克發(fā)生在藥物注射過程中）立即停止注射藥物換上0、9%生理鹽水，最好是平衡液（記住一定要換皮條）繼續(xù)上一頁的搶救程序醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場后檢查病人，明確診斷，判斷病情危重程度通知相關(guān)檢查（心電圖、化驗等）迅速及時作出處理并執(zhí)行口頭醫(yī)囑另一人記錄（記錄搶救時間、過程、用藥、生命體征及病情變化）過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案患者一旦發(fā)生藥物過敏性休克，必須立即停藥，就地?fù)尵?，并迅速報告醫(yī)生，并按以下方法進(jìn)行。1.立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素0.5mg。2.給予氧氣吸入，注意保暖。呼吸抑制時應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，必要時施行氣