變態(tài)心理學(xué)第9章

第九章心境障礙（情感性精神障礙）

心境是一種較持久的和穩(wěn)定的情緒狀態(tài)。是一種內(nèi)心世界的背景，所有心理事件都受這一情緒背景的影響。什么是心境？

教學(xué)內(nèi)容

第一節(jié)概述第二節(jié)心境障礙的分類、臨床表現(xiàn)及診斷第三節(jié)心境障礙的病因第四節(jié)心境障礙的治療第五節(jié)心境障礙與自殺

教學(xué)目的、要求

通過本章的講解，介紹心境障礙的概念、心境障礙的分類、臨床表現(xiàn)、診斷方法、心境障礙的病因及心境障礙的治療方法；介紹心境障礙與自殺的關(guān)系，自殺行為的原因；介紹對(duì)自殺危險(xiǎn)性的評(píng)估和預(yù)測(cè)以及對(duì)自殺的預(yù)防方法。要求學(xué)生通過本章的學(xué)習(xí)，掌握心境障礙的概念，掌握躁狂發(fā)作與抑郁發(fā)作的臨床癥狀，了解他們的形成原因、診斷方法和治療方法，了解自殺的原因，掌握對(duì)自殺危險(xiǎn)性的評(píng)估和預(yù)測(cè)方法，了解自殺預(yù)防的方法和措施。第一節(jié)概述一、心境障礙的由來和歷史（參閱教材P134頁(yè)）

二、心境障礙的定義

心境障礙又稱情感性精神障礙，是以明顯而持久的心境高漲或低落為主的一組精神障礙，并有相應(yīng)的思維和行為改變。

心境障礙是一組以情感改變?yōu)榛咎卣鞯恼系K；情感性精神障礙僅限于以情感高漲或低落為主要特征，伴有相應(yīng)認(rèn)知、行為改變，間歇期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后一般較好，是精神科常見疾病之一。心境障礙的發(fā)病率

發(fā)病年齡多在16～30歲之間。15歲以前和60歲以后發(fā)病者均少見。躁狂癥的發(fā)病年齡一般比抑郁癥早，女性比男性早。女性抑郁癥患病率高，但男性抑郁癥自殺率較高。第二節(jié)心境障礙的分類、臨床表現(xiàn)及診斷

一、臨床表現(xiàn)與分類

抑郁發(fā)作雙相心境障礙躁狂發(fā)作

心境障礙（一）、躁狂發(fā)作

躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂。病情輕者社會(huì)功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。主要表現(xiàn)為情感高漲或易激惹、思維奔逸和精神運(yùn)動(dòng)性興奮，故稱“三高癥狀”。

躁狂發(fā)作的臨床癥狀

(1)情感高漲或易激惹，常表現(xiàn)輕松、樂觀、洋洋自得、興高采烈。(2)思維奔逸，聯(lián)想加速，感到自己的說話跟不上思維速度。(3)病人活動(dòng)增多，忙碌不停，愛管閑事，好抱不平，愛熱鬧，興趣廣泛但無定性。

（二）、抑郁發(fā)作

抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。

主要表現(xiàn)為情感低落、思維緩慢、語言動(dòng)作減少和遲緩，故稱“三低癥狀”。

抑郁發(fā)作的臨床癥狀(1)情感低落、沮喪憂慮。(2)思維明顯緩慢，對(duì)問話反應(yīng)遲鈍，注意集中困難，記憶力減退，自感腦子遲鈍，聯(lián)想困難。語言少、聲音低。(3)病人活動(dòng)減少，多終日獨(dú)坐一處不與他人交往，逐漸發(fā)展到不去工作、疏遠(yuǎn)親友、回避社交，對(duì)過去的愛好和生活樂趣一概喪失。(4)病人可出現(xiàn)軀體癥狀，如口干、惡心、嘔吐、便秘、消化不良、胃腸功能減弱、心悸、胸悶、憋氣、出汗等。（三）、雙相心境障礙

有心境變高和變低兩極性特點(diǎn)，是心境在正常，高漲(躁狂)，低落(抑郁)之間往返擺動(dòng)。典型的雙相心境障礙的病例：

參閱教材P147頁(yè)案例5-3二、心境障礙的診斷依據(jù)

CCDM—3對(duì)心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）抑郁發(fā)作的診斷[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]

以心境低落為主，并至少有下列癥狀中的4項(xiàng)：興趣喪失、無愉快感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；精力減退或疲乏感；自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；食欲降低或體重明顯減輕；性欲減退[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。（二）、躁狂發(fā)作的診斷

[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]以情緒高漲或易激怒為主，并至少有下列癥狀中4項(xiàng)：注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；言語增多；思維奔逸、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；自我評(píng)價(jià)過高或夸大；精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；鹵莽行為；睡眠需要減少；性欲亢進(jìn)。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。

（三）、雙相心境障礙的診斷

教材P148頁(yè)

第三節(jié)心境障礙的病因

與心理社會(huì)因素、遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌和中樞多種神經(jīng)遞質(zhì)功能異常有關(guān)。

（一）、心理社會(huì)因素創(chuàng)傷性生活事件與心境障礙發(fā)病關(guān)系密切。

并非所有遭受重大事件者都患心境障礙。本病的發(fā)生還需從遺傳、生理、生化等生物因素的綜合作用來全面考慮。（二）、生物因素

(1)遺傳因素：

曾有多位學(xué)者對(duì)病人家系調(diào)查，結(jié)果表明病人親屬患病率比一般人群高10～30倍，血緣關(guān)系越近則患病率越高。單卵雙生比雙卵雙生的患病率高。

心境障礙與遺傳因素有關(guān)。(2)生物化學(xué)因素

生物胺：生物胺與心境障礙的關(guān)系是迄今為止研究最多了解較深的領(lǐng)域之一。不少研究報(bào)道心境障礙患者存在生物胺水平或生物胺神經(jīng)通路功能和結(jié)構(gòu)的異常，其中去甲腎上腺素(NE)和五羥色胺(5-HT)被認(rèn)為相關(guān)性最大。

氨基酸、肽類：γ-氨基丁酸(GABA)以及神經(jīng)活性肽類如血管加壓素(vasopressin)和內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)在心境障礙發(fā)病中也有一定作用。

(３)神經(jīng)內(nèi)分泌因素

下丘腦是神經(jīng)內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)中樞而下丘腦本身也受到來自不同神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，如單胺類神經(jīng)遞質(zhì)。因此心境障礙患者所出現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能異?？赡苤饕胤从沉藛伟奉惿窠?jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能的異常。第四節(jié)心境障礙的心理治療

認(rèn)知療法行為療法

認(rèn)知療法

目的在于糾正病人的認(rèn)知歪曲，建立靈活和積極的思考方式，并練習(xí)新的應(yīng)對(duì)方式。這些認(rèn)知歪曲包括對(duì)外界事物負(fù)性方面的選擇性注意，以及對(duì)后果非現(xiàn)實(shí)的病態(tài)推論。

行為療法重點(diǎn)在于對(duì)病人反復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到矯正適應(yīng)不良之目的。主要是給予病人積極的支持和反復(fù)訓(xùn)練，使他們通過學(xué)習(xí)重新適應(yīng)環(huán)境。

心理分析治療目的在于改變病人的人格結(jié)構(gòu)和特征，而不是單純的緩解癥狀，由此增強(qiáng)人際信任與合作，提高應(yīng)對(duì)悲傷等負(fù)性情緒的能力。治療時(shí)間很長(zhǎng)，可持續(xù)幾年。

家庭治療目的在于幫助病人減少負(fù)性情緒和妥善應(yīng)對(duì)各種事件（尤其是婚姻、戀愛、家庭等事件）引發(fā)的負(fù)性情緒，降低疾病的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。治療時(shí)既要考慮病人在家庭的心理健康中的角色，也要考慮家庭對(duì)病情、癥狀發(fā)生的作用。

第五節(jié)心境障礙和自殺自殺是指由死者自己完成某種導(dǎo)致死亡的行動(dòng)且自殺者事先知道這種行為的后果是死亡。抑郁癥是造成自殺的一個(gè)最常見原因。有人估計(jì)，在心境障礙的人群中自殺的終生危險(xiǎn)性約為19%。一、自殺的分類

第一種分類（法國(guó)社會(huì)學(xué)家EmileDurkheim）:a.利他型：為了某種信仰、信念、正義事業(yè)或社會(huì)道德而自殺，如：印度婦女自焚、日本的剖腹自殺等。b.利己型：為了表白自己，懲罰別人，給別人造成痛苦內(nèi)疚或終生遺憾而自殺。c.社會(huì)動(dòng)亂型：由于社會(huì)的動(dòng)蕩不安，社會(huì)不能控制和調(diào)節(jié)個(gè)人行為，人們信念削弱、迷茫、不知所措，加之各方面的沖擊，易導(dǎo)致自殺。如：有資料表明，文革期間，大專院校的自殺死亡率劇增，主要原因就是政治沖擊。第二種分類（美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所自殺預(yù)防研究中心，1974）：a.自殺死亡：是指已造成致死性后果的自殺行為。b.自殺未遂：是指非致死性蓄意自我損害，一般認(rèn)為，自殺死亡與自殺未遂之比為1：10～20左右。c.自殺意念：是指輕生念頭，但無自殺行為。二、自殺的發(fā)生率

自殺率是自殺流行學(xué)中最基本的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，它是指所有年齡組每年每十萬人口中自殺死亡人數(shù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織資料表明，1996年中國(guó)城市和農(nóng)村的自殺率分別為8～12/萬人和20～30/萬人，在世界上所有國(guó)家中居中上位置。農(nóng)村人口自殺率高于城市人口。由中國(guó)和加拿大兩國(guó)科學(xué)家研究的最新結(jié)果表明，世界范圍內(nèi)男性的自殺率是女性的3.6倍。而在我國(guó)女性自殺率比男性高25%，其中農(nóng)村婦女又比城市高3～4倍，這是中國(guó)特有的現(xiàn)象。在國(guó)內(nèi)尚未見有關(guān)于自殺未遂和自殺意念的流行學(xué)研究資料。西方國(guó)家的研究資料表明，在自殺死亡者中，男女性別比為3：1，而在自殺未遂者中男女的性別比為1：3。自殺率隨年齡的增加而增加，一般男性的自殺死亡高峰年齡為45歲左右，而女性則為55歲左右。自殺未遂的高發(fā)年齡明顯低于自殺死亡者，據(jù)估計(jì)，31%～69%的自殺未遂者的高發(fā)年齡在30歲以下。三分之二的憂郁癥患者有自殺的意念，而大約百分之十的憂郁癥病患會(huì)自殺成功。一旦憂郁到一個(gè)程度，對(duì)［死］這意念，會(huì)想得愈來愈多。再進(jìn)一步就會(huì)想到自殺及自殺的方法。但是最嚴(yán)重的憂郁癥患者反而沒有意志力及體力來實(shí)施自殺的計(jì)劃，卻是意志力及體力恢復(fù)到一個(gè)程度后，才把自殺計(jì)劃實(shí)行，這個(gè)我們稱為［不合常理的自殺］?！久绹?guó)三百萬青少年想自殺】2000年，美國(guó)大約有300萬12～17歲的青少年曾經(jīng)非常認(rèn)真地考慮過自殺或者嘗試過自殺。這一數(shù)字占全美同年齡段青少年總數(shù)的13%。在這300萬青少年中，大概1/3的人表示他們確實(shí)嘗試過自殺。【15-34歲人群自殺成第一死因】

在我國(guó)，自殺已經(jīng)成為15～34歲人群的第一大死因，農(nóng)村的情況尤為突出。農(nóng)村婦女的文化層次較低，又缺乏完善的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，使她們?cè)谟龅絾栴}后首先想到的是自殺。從側(cè)面也反映出農(nóng)村的醫(yī)療急救系統(tǒng)相對(duì)薄弱，自殺死亡率較高。三、自殺的高危人群

單身者，沒有小孩的婦女，老年人，抑郁癥患者，藥物濫用及酒精依賴者。（一）自殺者的心理特征1、認(rèn)知功能方面：

a.以偏概全、易走極端、不做客觀評(píng)價(jià)。b.將問題歸于命運(yùn)安排，認(rèn)為是不可解決的。c.應(yīng)付應(yīng)激機(jī)制單調(diào)生硬，缺乏耐心，行為具有沖動(dòng)性和盲目性。d.從陰暗面看問題，偏見和敵意。2、情感方面：各種慢性的痛苦、焦慮、抑郁、憤怒、厭倦和內(nèi)疚的情緒特征。不穩(wěn)定、不成熟的神經(jīng)傾向。

3、人際關(guān)系方面：回避社交，缺乏廣泛的人際交往，對(duì)新環(huán)境適應(yīng)困難。

（二）精神應(yīng)激1、重大的負(fù)性應(yīng)激事件可能成為自殺的直接原因或誘因。2、人際關(guān)系惡化（包括婚姻與家庭關(guān)系），親人逝世，財(cái)產(chǎn)、名譽(yù)、地位受損，失業(yè)，政治高壓等均導(dǎo)致自殺行為的出現(xiàn)。3、有研究發(fā)現(xiàn)自殺者在自殺行動(dòng)前的半年和1個(gè)月內(nèi)，生活事件的發(fā)生頻率明顯多于常人。（三）社會(huì)文化因素1、家庭、婚姻關(guān)系

獨(dú)身、離婚、喪偶者自殺率高于婚姻狀況穩(wěn)定者。在已婚者中，無子女者的自殺率又高于有子女者。這表明正常的婚育可減少自殺行為的發(fā)生。2、職業(yè)

按職業(yè)分，工人的自殺率最低。而從事專門職業(yè)的醫(yī)生、律師、作家、音樂家、經(jīng)理階層及行政管理人員的自殺率較高。3、信仰

伊斯蘭教有保護(hù)作用，因?yàn)樗炎詺⒘袨榻伞Ｐ盘熘鹘陶咦詺⒙实陀谛呕浇陶?。宗教教義對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)態(tài)度，教徒與社會(huì)的整合程度是影響自殺率差異的主要因素。而信奉邪教致自殺者則可能有更復(fù)雜的社會(huì)、心理學(xué)原因。4、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況

政局動(dòng)蕩，經(jīng)濟(jì)蕭條年份，自殺率高。失業(yè)者的自殺率高于工作者。（四）軀體疾病自殺死亡者的尸體解剖結(jié)果顯示，25~75%有軀體疾病，因軀體疾病而自殺者占全部自殺總數(shù)的11~51%，并且隨著年齡增加而上升。癌癥確診一年內(nèi)，男性有50%的自殺?；既橄侔┗蛏称鞴侔┑膵D女一年內(nèi)有70%的自殺。消化性潰瘍、肝硬化和一些內(nèi)分泌性疾病也有較高的自殺危險(xiǎn)。（五）精神疾病大量研究表明，50～90%的自殺死亡者可以診斷為精神疾病患者。其中以心境障礙最多見，其次為精神活性物質(zhì)濫用、精神分裂癥及人格障礙患者等。精神病患者的自殺危險(xiǎn)比一般人群高3～12倍，同時(shí)有多種精神疾病診斷，特別是伴發(fā)人格障礙、物質(zhì)濫用、精神分裂癥、恐懼癥和抑郁癥者自殺危險(xiǎn)性尤高。（六）遺傳學(xué)因素家系調(diào)查和雙生子研究表明自殺行為確實(shí)有一定的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，但有的學(xué)者認(rèn)為，這種遺傳學(xué)基礎(chǔ)可能是附加于精神疾病的遺傳所致。（七）神經(jīng)生物學(xué)因素五羥色胺（5—HT）、多巴胺（DA）、腎上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌等的異常。四、自殺的預(yù)測(cè)自殺的預(yù)測(cè)是很困難的，有下列情況者應(yīng)予以高度關(guān)注：（1）診斷為抑郁癥（2）直接或間接暗示過自殺意念（3）行為突然反常（4）反復(fù)自殺未遂與自傷行為（5）有準(zhǔn)備自殺的表現(xiàn)，如購(gòu)置可用于自殺的藥品、農(nóng)藥，察看僻靜地點(diǎn)等。需注意：1、近期內(nèi)有過自殺行為或自殺未遂行為，其再發(fā)自殺行為的可能性非常大。2、向親友、同事或醫(yī)務(wù)人員或在個(gè)人日記作品中流露出消極、悲觀的情緒，表現(xiàn)過自殺的意愿。3、近期遭受了難以彌補(bǔ)的嚴(yán)重喪失。4、當(dāng)事人對(duì)某人、某事、某團(tuán)體、某社會(huì)有強(qiáng)烈的敵意攻擊性，而對(duì)方太強(qiáng)大時(shí)，可產(chǎn)生內(nèi)向攻擊，引起自殺。5、和有醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友討論自殺方法，或購(gòu)買可用于自殺的毒物刀具等，或常在江河、懸崖、高樓徘徊者，提示患者可能已有自殺計(jì)劃。另外病人不愿與別人討論自殺問題，有意掩蓋自殺意愿也是一個(gè)重要的危險(xiǎn)信號(hào)。6、慢性難治性軀體疾病病人突然不愿接受醫(yī)療干預(yù)，或突然表現(xiàn)情緒好轉(zhuǎn)，與親人交待家庭今后計(jì)劃的安排和打算時(shí)。7、精神病患者，特別是抑郁癥、精神分裂癥、酒精、藥物依賴患者是公認(rèn)的自殺高危人群。五、自殺的預(yù)防（l）準(zhǔn)確判斷自殺危險(xiǎn)性

通過與患者、家屬和其他相關(guān)人員交談，開放又實(shí)事求是地討論自殺，避免蔑視自殺行為或動(dòng)機(jī)的解釋，評(píng)定自殺的危險(xiǎn)性，估計(jì)患者目前存在的主要心理障礙，掌握患者以前處理危機(jī)的方法。（2）危機(jī)于預(yù)

及時(shí)、有力的危機(jī)干預(yù)有利于幫助患者度過危機(jī)，改善以后的適應(yīng)方法，危機(jī)干預(yù)已發(fā)展成為一種專門的心理治療技術(shù)。目前常見的危機(jī)干預(yù)措施之一是熱線電話，接線員通常對(duì)來電者給予心理支持、穩(wěn)定他們的情緒，幫助他們度過危機(jī)，然后告訴他們何時(shí)何地可以接受專業(yè)人員的幫助。（3）其他

增加對(duì)自殺高危者的社會(huì)支持，可有效的消除或減輕他們的自殺意念，防止自殺行為的發(fā)生；對(duì)于有強(qiáng)烈的自殺意念者，應(yīng)采取暫時(shí)的強(qiáng)制性保護(hù)措施，防止意外發(fā)生。

具體而言，可進(jìn)行以下幾方面的工作：（一）普及心理健康知識(shí)使有心理障礙或處于心理危機(jī)的個(gè)體能得到及時(shí)、有效的專業(yè)化幫助與診斷。（二）普及有關(guān)預(yù)防自殺的知識(shí)增強(qiáng)有關(guān)自殺的知識(shí)，懂得識(shí)別基本的自殺危險(xiǎn)信號(hào)，對(duì)那些社會(huì)上存在的對(duì)于自殺危險(xiǎn)信