《血液內(nèi)科學》全冊配套教學課件1

《血液內(nèi)科學》全冊配套教學課件1貧血總論（GeneralIntroductionofAnemia）貧血是指外周血中單位容積的紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白量(Hb)和(或)紅細胞比容(HCT)低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準的一種病理狀態(tài)。貧血的定義

男性女性

血紅蛋白（g/L）<120<110

紅細胞計數(shù)（x1012/L）<4.5<4.0

血細胞比容（%）<42<37

貧血診斷的標準（成人）貧血的標準貧血是多種疾病或原因引起的一種癥狀，不是一種

獨立的疾病

判斷貧血時應注意事項：

1、年齡、性別、地區(qū)的差別。

2、紅細胞計數(shù)與血紅蛋白濃度可不成比例的減少。

3、血容量改變時對RBC計數(shù)和Hb濃度的影響一、根據(jù)病因和發(fā)病機制分類

二、根據(jù)細胞形態(tài)特點分類貧血的分類骨髓腎性貧血EPO缺乏多能造血干細胞紅系祖細胞原紅早幼紅中幼紅晚幼紅網(wǎng)織紅細胞再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合征純紅再障DNA合成障礙巨幼細胞貧血Hb合成障礙血紅素合成異常性貧血外周血失血性貧血成熟紅細胞溶血性貧血貧血的發(fā)病機制示意圖血液丟失破壞過多一、根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機制分類

貧血的病因和發(fā)病機制分類病因和發(fā)病機制一、紅細胞生成減少1、造血干細胞增生和分化異常2、造血調(diào)節(jié)異常3、造血原料不足或利用障礙二、紅細胞破壞過多紅細胞內(nèi)在缺陷紅細胞外因素三、失血臨床疾病AA，PRCAMDS,CDA白血病、骨髓瘤骨髓基質(zhì)細胞受損：骨髓壞死，骨髓纖維化淋巴細胞功能亢進：AA，免疫相關性造血調(diào)節(jié)因子水平異常及造血細胞凋亡亢進巨幼細胞性貧血、缺鐵性貧血鐵粒幼細胞性貧血慢性疾病性貧血，珠蛋白生成障礙性貧血各類遺傳性溶血性貧血各類免疫性和非免疫性溶血性貧血急性失血性貧血慢性失血性貧血類型

MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)常見疾病

大細胞性貧血>100>3432-35巨幼細胞貧血

正常細胞性貧血80-10026-3432-35再生障礙性貧血

溶血性貧血

急性失血性貧血

小細胞低色素性<80<26<32缺鐵性貧血

貧血珠蛋白生成障礙性貧血

慢性病性貧血二、根據(jù)紅細胞形態(tài)特點分類

貧血的紅細胞形態(tài)學分類形態(tài)學分類病因和發(fā)病機機制分類

優(yōu)點對貧血的診斷能提供有利對貧血的正確診斷和治療

線索，有一定實用價值

缺點實驗室檢查誤差多種因素或發(fā)病機制復雜的貧血

貧血早期，混合性貧血無法進行簡單歸類。

不能正確反映其類型。二種分類的優(yōu)缺點貧血癥狀有無和輕重取決于：

1、貧血的程度

程度Hb(g/L)癥狀

輕度<120~91無或輕微

中度90~61活動后心慌氣短

重度60~31休息時感心慌氣短

極重度<30并發(fā)貧血性心臟病、意識模糊、暈厥臨床表現(xiàn)2、貧血發(fā)生速度

3、機體對缺氧的代償能力和適應能力

4、機體的基礎疾病一、一般表現(xiàn)

疲乏、困倦、軟弱、皮膚粘膜蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)枯干、低熱等。

二、心血管系統(tǒng)

活動后心悸、氣促、心率加快，嚴重貧血時可有心臟擴大、心絞痛、心力衰竭，ECG出現(xiàn)ST段降低、T波平坦或倒置。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

頭暈、頭痛、目眩、耳鳴、嗜睡、注意力不集中、精神不振等，嚴重時可出現(xiàn)暈厥、神志模糊、精神異常。VitB12缺乏者可有肢體麻木、感覺障礙、行走不穩(wěn)等。

四、消化系統(tǒng)

食欲不振、腹脹、惡心、舌乳頭萎縮、舌炎、黃疸、脾腫大。

五、泌尿生殖系統(tǒng)

多尿、蛋白尿、月經(jīng)不調(diào)、性欲改變。一、有無貧血

二、貧血程度

三、貧血病因和類型1、詳細詢問病史

⑴有無出血史

⑵婦女月經(jīng)是否過多

⑶營養(yǎng)狀態(tài)

⑷有無化學、藥物、放射線接觸史

⑸尿色是否深黃色，或醬油色

⑹有無慢性病史

⑺家庭中有無類似的貧血貧血的診斷2、體格檢查：

⑴皮膚粘膜：有無黃染、紫癜、瘀班；

⑵有無舌乳頭萎縮，“牛肉舌”，毛發(fā)干枯；

⑶有無指甲變平、凹陷反甲；

⑷淋巴結、肝脾是否腫大；

⑸有無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、感覺障礙；3、實驗室檢查（是診斷貧血的主要依據(jù)）

⑴血液學檢查：

血常規(guī)檢查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)

血涂片形態(tài)檢查骨髓檢查

⑵病因檢查：

肝、腎功能、甲狀腺功能、胃鏡、B超等檢查。血常規(guī)檢查血清鐵--低下--

--增高--總鐵結合力……增加……缺鐵性貧血

……低下……慢性感染性貧血

……低下……珠蛋白生成障礙性貧血鐵粒幼細胞貧血骨髓檢查外鐵內(nèi)鐵

--—————+++—————+++—————+++++—————+++--低下……再生障礙性貧血

--正常……純紅再生障礙性貧血

--正?！圆⌒载氀?/p>

--正常……溶血性貧血網(wǎng)織紅細胞--減少----減少----正常----增高--WBCPLT------------增生低下

------------紅系增生低下

------------正?；蛟錾拖?/p>

------------紅系明顯增生骨髓檢查--非巨幼細胞性……肝病、甲低等

--巨幼細胞性………巨幼細胞貧血骨髓檢查小細胞低色素性貧血正常細胞性貧血大細胞性貧血貧血的實驗室檢查與診斷圖1、正常紅細胞2、大紅細胞3、小紅細胞4、巨紅細胞1.畸形紅細胞2.橢圓形紅細胞3.鐮形紅細胞4.靶形紅細胞一、病因治療

二、藥物治療

常用藥物有下列幾種：

1、鐵劑僅對缺鐵性貧血有效

2、葉酸和VitB12

僅對缺乏這兩種維生素的巨幼細胞性貧

血有效

3、VitB6(吡哆辛)

對部分鐵粒幼細胞貧血有效

4、糖皮質(zhì)激素對自身免疫性溶血性貧血有較好療效

5、雄激素慢性再生障礙性貧血有較好療效

對慢性貧血也有效

6、紅細胞生成素(EPO)

應用于腎性貧血貧血的治療三、輸血適應證

1、急性大量出血迅速糾正血容量和貧血

2、嚴重慢性貧血減輕缺氧癥狀

四、脾切除適應癥

1、遺傳性球形紅細胞增多癥

2、脾功能亢進

3、自身免疫性溶血性貧血

五、骨髓移植主要用于

1、重型再生障礙性貧血

2、部分重型珠蛋白生成障礙性貧血

3、骨髓增生異常綜合征謝謝！AplasticAnemia

(再生障礙性貧血)WangliHaematologyDepartmentTheFirstAffiliatedHospitalReviewWhatisthefunctionofbonemarrowHematopoiesisRedbloodcells---transportoxygenandnutrients

Whitebloodcells---fightinfection

platelets—helpbloodclotBonemarrowhaematopoiesisfailure,HSCinjuredPeripheralbloodpancytopeniaTypicalsymptoms:anemia,infection,bleedingDirectandindirectpathophsiologicpathwayscausingA.AThemaincharactersofAplasticAnemiaGeneralIntroductionClassification

ⅠⅡSevereModerateAbroadAcuteChronicHomeEpidemiologyIncidence

China

Annualincidence

7.4per100,000

6.01.4DistributionEpidemiologyfemalemaleInfant70’sChemicalfactors:drug

(anticarcinogen,chloramphenicol,sulfonamide,NSAIDsetc)

chemicals

(benzene,insecticidesetc)Physicalfactors

radiation,XrayBiologicalfactors

viruses,severebacterium,infectionOtherpathogenicfactorsUnknownEtiologyPathogenesisFailureinhematopoieticstemorprogenitorcellsDefectinmicroenvironmentofhaematopoiesisImmuno-mediatedbonemarrowfailureGeneticaspects:HLAassociatedsusceptibilitySeedsSoilHarmfulInsectsPresentingsymptomsAcuteAAChronicAAOnsetacute,shorthistoryslowlyonset,longerhistoryAnemiasevere,remarkablerelativelymoderateBleedingheavybleeding,multiorganhemorrhagemoderate,skinandmucusInfectionmorefrequent,moderate,upperrespiratoryinfectionsepsisLaboratoryfindings

Bloodcount（x109/L）

granulocytes<0.5>0.5

platelets<20>20

reticulocytes<15>15

BMmorphologyAcuteAAChronicAAmultiplacehypocellularitylackofmegakaryocyteslackofE,Gincreaseinmarrowfatincreasednon-HCSimilarfindings,focalareaactivehaematopoiesisBonemarrowaspirationNormalBMbiopsy

Thismarrowistakenfromamiddleagedperson,soitisabout50%cellular,withsteatocytesadmixedwiththemarrowelements.NormalBM(highpowermagnification)

Notethepresenceofmegakaryocytes,erythroidislands,andgranulocyticprecursors.Thismarrowistakenfromtheposterioriliaccrestinamiddleagedperson,soitisabout50%cellular,withsteatocytesadmixedwiththemarrowelements.AplasticanemiabiopsyHematopoieticelementsinthisbonemarrowbiopsyaremarkedlyreduced.Ofcourse,RBC,plateletsandgranulocyteswilloftenbediminished.MarrowFatAplasticanemia(HP)BMmorphologyofAcuteAARecoverphaseDiagnosticstandardofAA(1987)

DiagnosisDiagnosisSignBMPeriBloodexclusionDiagnosticstandardofAA(1987)

Decreasedperipheralbloodcount，absolutenumberofreticulocytesreduced

Withoutmegalosplenia

DiagnosisBMmorphology

DiagnosisModerateorseverehypocellularityfoundatleastoneaspiration(biopsy)site.NonhaematopoieticcellsincreaseinBM.Otherdiseaseswhichmaycausedecreasedbloodcountarecarefullyexcluded，suchasmyelodysplasticsyndrome(MDS),acutemyelogenousleukemia(AML).

Routinetherapiesforanemiafailtowork.DiagnosisMyelodysplasticsyndrome--dysmorphicfeaturesParoxysmalnocturnalhaemoglobinuria(PNH)HypoplasticAcuteLeukemiaOthersDifferentialDiagnosis--PancytopeniaAnacquiredhaematopoieticstemcelldefectwithpredominanthaemolyticanaemia.Adescriptivetermfortheclinicalmanifestationofhaemolysisandhaemoglobinuriamanifestbydarkcolouredurineinthemorning.PNH--ParoxysmalnocturnalhaemoglobinuriaParoxysmalnocturnalhaemoglobinuria.HistoricallytestwasHam’stest;showedredcelllysisbycomplementactivationinacidifiedserum.Currentlytestforabsentproteinsoncellsurface.CD55andCD59TreatmentSupportiveCareGrowthHormonesImmuneSuppressiveTherapyHematopoieticStemCellTransplantationRedcelltransfusionPlatelettransfusionManagementofneutropeniaprivateroomfacemaskhandwashbroad-spectrumantibioticsiffeverSupportiveCareIndicatedforpatients>50yearsPatientswithnoHLAmatchedsiblingdonorsAnti-ThymocyteGlobulin(ATG)oranti-lymphocyteglobulin(ALG),cyclosporin,methylprednisoneBestresultsareforcombinationtherapy.Responseisslow,4-12weekstoseeearlyimprovementImmunosuppressivetherapyResponserates60-70%Relapsesarecommonandcontinuedsupportivecareneeded.Upto50%ofrelapsedpatientswillrespondto2ndcourseofimmunosuppressivetherapyAge<55years.ConditioningwithCyclophosphamide&antithymocyteglobulin,withcyclosporinandmethotrexate.Longtermoverallsurvival=80-90%Chronicgraftversushostdisease(GVHD)remainsaproblemfor25-40%ofpatients.HSCT-HLAidenticalsiblingHSCT21yearmanPresentedwithfatigue,pale,tirednessHb11.0WBC2.6,neutrophils1.1,platelets45,MCV104.B12/folate/ferritinwerenormal.Mainphysical

examinationwasunremarkable.CasePresentationMarrowaspiratehypocellularMarrowbiopsyhypocellularDiagnosis?Treatment?CasePresentationThankyouJohnRadcliffeHospitalIronDeficiencyAnemiaLiWangHematologyDepartment,theFirstAffiliatedHospitaloutlinesDefinition&EpidemiologyIronmetabolismEtiologyClinicalpresentationLaboratorytestingDiagnosis&differentialdiagnosisTreatmentDefinitionIrondeficiency:thecontentofironinthebodyislessthannormal.Irondepletion:theearlieststageofirondeficiency.Irondeficiencyerythropoiesis:amoreadvancedstageofirondeficiency,characterizedbydecreasedorabsentstorageiron,usuallylowserumironconcentrationandtransferrinsaturation,butwithoutfrankanemia.IDA:themostadvancedstageofirondeficiency,characterizedbydecreasedorabsentironstores,lowserumironconcentration,lowtransferrinsaturation,andlowbloodhemoglobinconcentration.LackofironLowserumironLowt.s.LowhemoglobinIDIDIEDAEpidemiologypopulationAgegroupIrondeficiencyIrondeficiencyanemiaShanghaiinfants75%-82.5%33.8%-45.7%F(12-49)43.32%11.39%TheprevalenceofIDAvariesbetweenage,sexes,economicgroupsetalIronmetabolismMostbodyironispresentinhemoglobinincirculatingredcells

FERRITIN

(鐵蛋白)

and

HEMOSIDERIN

（含鐵血黃素）storeiron

ThemacrophagesofthereticuloendothelialsystemstoreironreleasedfromhemoglobinasferritinandhemosiderinTotalironinhumanbody:TRANSFERRIN（轉(zhuǎn)鐵蛋白）

transportsirontothecellsFemale35mg/kgweightMale50mg/kgweightTransportofironTissueFe++Fe+++TransferrinErythropoiesisReceptorMitoHemoglobinFerritinTransferrin(轉(zhuǎn)鐵蛋白)+Fe+++SerumironErythroblastTransferrinCompartmentTotalbodyIron(%)HemoglobinironStorageiron(ferritin,hemosiderin)

MyoglobinironLabilepoolOthertissueironTransportiron67273.52.20.20.08DistributionofironinhumanbodyIronsourceandabsorptionIronsource:1.dietaryiron:Anaveragemaningests15to20mgofirondaily

2.Hemeiron:asfromhemoglobinandmyoglobin,normallycomprisesabout1/3ofdietaryiron

Heme亞鐵血紅素Smalllossofironeachdayinurine,faeces,skinandnailsandinmenstruatingfemalesasblood(1-2mgdaily)

10%ofdailyironisabsorbed

absorb

excrete1mgIronabsorption★Position:mostlythroughduodenum（十二指腸）anduppersectionofjejunum

（空腸上段）

★Theamountofironabsorbedisnormallytightlyregulatedaccordingtobodyneeds.Activeerythropoiesisand/orirondeficiencyup-regulatesabsorption;ironoverloaddown-regulatesabsorption.InorganicironabsorptionDietaryinorganicironisabsorbedmainlyfromduodenalenterocyte

--Dietaryiron(Fe+++)intheacidenvironmentofthestomachischelatedbyascorbicacid,sugarsandaminoacids.

--Thechelatedironisreducedtotheferrousstate(Fe++)byferricreductaseinthealkalineenvironmentoftheduodenum.

Fe+++Fe++Fe+++/Fe++Fe++chelatedIroncycleinhumansReticuloendothelialSystemPlasmaMatureErythrocytesErythroidBoneMarrowintestineliverCirculatingtransferrin120daystransferrinhemoglobinironCasepresentationMr.Zhangisa45yearoldmalewhopresentstotheclinicwithfatigueandpaleskinx2weeks.Hehasoccasionallyepigastricabdominalpain/discomfortwithyears.Hehadendoscopyexamineyearsago,theresultwas‘chronicgastritis’.

Q1:Whatisthepossiblediagnosis?Whichsymptomssupportthem?Q2:Whatshouldyoudofurther?Causes:◆

Toolittleironindiet

(攝入不足)

◆dietaryirondeficiencychildrensenior

◆aincreasedirondemandpregnancybreastfeedingrapidgrowthinadolescenceEtiology◆

Malabsorptionofiron

(吸收障礙)--patientswithconditionsinfluencinggastricacidityorsmallbowelabsorption

ParasitosisforchildrenUlcerorcancerforadult◆Bloodloss

(丟失過多)

◆GI,pepticulcer，stomachcancer，intestinalcancer；

◆

menstruation

◆

intravascularredcelldestructionwithironlossintheurine

ClinicalPresentationGENERALANEMIA’SSYMPTOMS:FATIGABILITYDIZZINESSHEADACHESCOTOMAS

(盲點)IRRITABILITYROARINGPALPITATION

GLOSSITIS(舌炎),STOMATITIS(口腔炎)

DYSPHAGIA(Plummer-Vinsonsyndrome)

ATROPHICGASTRITIS

萎縮性胃炎

DRY,PALESKIN

SPOONSHAPEDNAILS,KOILONYCHIA

反甲

HAIRLOSS

PICA異食癖(APETITEFORNONFOOD

SUBSTANCESSUCHASANICE,CLAY)

SPLENOMEGALY(<10%)

INCREASEDPLATELETCOUNT

CHARACTERISTICSSYMPTOMS:

SPOONSHAPEDNAILSAnswers:

Q1:AnemiaGastricdisease

Q2?LaboratorytestingROUTINEBLOODTESTmicrocytosis,hipochromia小細胞低色素性貧血

HemoglobinHb<120g/L(M);110g/L(F)平均紅細胞體積(meancorpuscularvolume,MCV)<80fl平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）<27pg平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）<32%MorphologicalclassificationofanemiaTypesMCV（fl）MCH(pg)MCHC(%)Normal80～9428～3232～38macrocytic

（大細胞性）>94>3232～38normocytic

（正細胞性）80～9428～3232～38microcytic

（小細胞性）<80<2832～38hypochromicmicrocytic

（小細胞低色素性）<80<28<32NORMALIDASmearofBloodBONEMARROWSMEARhighcellularity增生活躍mildtomoderateerythroidhyperplasia(25-35%;N16–18%)紅系增生為主polychromaticandpyknoticcytoplasmoferythroblastsisvacuolatedandirregularinoutline(“核老漿幼”現(xiàn)象)absenceofstainableiron內(nèi)外鐵陰性LeukocytesandmegakaryocytesarenormalBonemarrowSerumIronconcentration(血清鐵)TheamountofironbindingwithtransferrinintheserumTotalIronBindingCapacity

（總鐵結合力）ThetotalamountoftransferrinwhichcancombinewithironTransferrinsaturation

（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）血清鐵/總鐵結合力X100%TransferrinreceptorconcentrationFerritinconcentration

（鐵蛋白）IronMetabolism

：DiagnosisAnemia

Hb<120g/L(M);<110g/L(F)LowMCV、MCH、MCHC(<baseline)EvidenceofIrondeficiencyIronstaininBMIronmetabolismEtiologydiagnosis

GastroscopyColonoscopyGynaecologicalexamination

AnswertoQ2:BloodRoutineBMaspirationFerritinconcentrationGastroscopy

DifferentialDiagnosismicrocytosis,hipochromia小細胞低色素性貧血

SideroblasticAnemia

(鐵粒幼細胞性貧血)

Thalassemia

(地中海貧血)

Chronicdiseasedanemia(慢性病性貧血)

Atransferrinemia

(轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥)CasepresentationMr.Zhanghad:BloodroutineBMsmearStooloccultbloodtest‘negative’Gastrosocpy‘chronicgastritis’

Q3:Whatisthediagnosis?Q4:Howtotreatit?‘IDA’TreatmentEtiologymanagementisessential:

Removalofetiologicalfactors

StartwithoralsupplementationAvoidingtakingironwithantacidsorantibioticsImprovementshouldbeseeninamonth

reticulocytes（網(wǎng)織紅細胞）

ReticulocytesORALSUPPLEMENTATION200mgofirondaily1hourbeforemeal(e.g.100mgtwicedaily)Howlong14days+(Hgrequiredlevel–Hgcurrentlevel)x4halfofthedose–6-9monthstorestoreironreserveAbsorptionisenhanced:vit

C,meat,orangejuice,fishisinhibited:cereals,tea,milkPARENTERALIRONSUBSTITUTIONBadoralirontolerance(nausea,diarrhoea)Necessityofquickmanagement(CHD,CHF)50-100mgdailyI.vonlyinhospital(riskofanaphilacticshock)I.minoutpatientdepartmentIrondextran(右旋糖苷鐵)50mgimqdirontobeinjected(mg)=(Hb1-Hb2)X0.33XkgweightHb1:requiredhemoglobinHb2:currenthemoglobinAnswertoQ4溶血性貧血概述

重慶醫(yī)科大學附一院血液科

[概念]

溶血：是指紅細胞非自然衰老而提前遭受破壞的過程。

溶血疾?。菏侵溉苎l(fā)生，骨髓造血功能尚能代償，而臨床上不發(fā)生貧血。

溶血性黃疸：溶血伴有黃疸。

溶血性貧血：由于某種原因使紅細胞壽命縮短，破壞加速，超過造血代償能力范圍時所發(fā)生的貧血。

［發(fā)病機制］

一、紅細胞破壞機制

（一）紅細胞膜異常；膜結構與膜功能異常，兩者互為相關。正常紅細胞膜結構正常紅細胞膜功能1、紅細胞支架異常：遺傳性球形細胞增多癥。2、紅細胞膜吸附有凝聚抗體、不完全抗體或補體，使紅細胞易在單核~吞噬細胞系統(tǒng)被破壞。如自身免疫性溶血性貧血。3、紅細胞膜化學成分的改變：如無β-脂蛋白血癥。4、感染、化學因素可損傷紅細胞膜造成溶血。如：蛇毒含有磷脂酶A，分解膜中的磷脂使膜破裂。苯、砷直接破壞紅細胞膜的蛋白質(zhì)和脂類，引起溶血。

（二）紅細胞酶的異常

1、G-6PD缺乏

2、丙酮酸激酶缺乏。

（三）血紅蛋白的異常

正常

HbAα2β2＞95%HbA2α2δ22~3%HbFα2γ2＜2%1、血紅蛋白珠蛋白肽鏈量的異常：海洋性貧血

2、珠蛋白肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白?。ㄈ鏗S）

（四）機械性因素

1、人工機械瓣膜、病理性瓣膜對RBC

機械性損傷。

2、大面積燒傷：常引起急性血管內(nèi)溶血。

3、微血管病性溶血性貧血：微血管內(nèi)形成纖維蛋白條索，微血栓等，當紅細胞強行通過時受到機械性損傷而溶血。如DICTTPHUS。

[分類]

一、可分為先天性和后天獲得性兩大類二、根據(jù)發(fā)病機制分類，臨床多以此分類為主三、按紅細胞破壞的場所分類

溶血性貧血的發(fā)病機制分類

紅細胞自身異常所致溶血性貧血

（一）紅細胞膜異常

1、遺傳性紅細胞膜缺陷：遺傳性球形細胞增多癥等。

2、獲得性細胞膜錨連膜蛋白（GPI）異常：PNH

（二）遺傳性紅細胞內(nèi)酶缺乏葡萄糖~6—磷酸脫氫酶缺乏。丙酮酸激酶缺乏等。（三）遺傳性血紅蛋白病珠蛋白肽鏈量的異常：海洋性貧血。珠蛋白肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病。

紅細胞外在因素所致的溶血性貧血

（一）免疫因素：

自身免疫性溶血性貧血；新生兒溶血性貧血；血型不符的輸血反應；藥物性免疫性溶血性貧血。

（二）

物理與機械因素

大面積燒傷；心臟人工機械瓣膜；心瓣膜鈣化狹窄；微血管病性溶貧；行軍性血紅蛋白尿。

（三）化學因素

苯肼；砷；蛇毒等

（四）感染因素

痢疾；支原體肺炎；傳染性單核細胞增多癥等。

三、異常紅細胞破壞的場所

（一）血管內(nèi)溶血

是指紅細胞直接在血循環(huán)中破裂。紅細胞內(nèi)的血紅蛋白被釋放入血漿。如血型不合輸血、PNH

（二）血管外溶血

是指紅細胞在單核一巨噬細胞系統(tǒng)，主要在脾臟內(nèi)被破壞的溶血。如遺球、AIHA

三血紅蛋白的不同降解途徑（一）血管內(nèi)溶血紅細胞（血循環(huán)）破壞

血紅蛋白尿

血漿游離血紅蛋白↑→腎臟→尿

含鐵血黃素尿（慢性血管內(nèi)溶血）游離血紅蛋白﹢結合珠蛋白，肝排出，使游離結合珠蛋白↓

㈡血管外溶血

[臨床表現(xiàn)]

根據(jù)溶血發(fā)生的緩急和溶血的主要場所不同而分為急性溶血性貧血和慢性溶血性貧血。

一、急性溶血性貧血（多見于血管內(nèi)溶血）

1、起病急、寒顫、高熱、頭痛。

2、面色蒼白、氣促、腰背、四肢酸痛。

3、惡心、嘔吐、腹痛。

4、血紅蛋白尿

5、輕度黃疸

6、意識障礙、休克

7、急性腎功能衰竭：是由溶血產(chǎn)物引起腎小管阻塞和腎小管細胞破壞所致。

二、慢性溶血性貧血

1、起病緩慢;2、貧血癥狀：頭昏、乏力、蒼白、氣促;3、黃疸;4、脾大;5、膽石癥、肝功能損害：反復溶血、高膽紅素血癥所致

[實驗室檢查]一、提示溶血的實驗室證據(jù)

血管內(nèi)溶血血管外溶血

游離血紅蛋白↑N血清結合珠蛋白↓N或↓血紅蛋白尿﹢N含鐵血黃素尿﹢N血清膽紅素↑N或↑糞膽原↑↑尿膽原↑N或↑尿膽紅素N或↑N

二、骨髓代償性增生的實驗室檢查

（一）網(wǎng)織紅細胞增多：一般可達0.05~0.20；

（二）周圍血液中出現(xiàn)幼稚紅細胞（三）骨髓幼紅細胞增生

0

三、提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查

（一）紅細胞形態(tài)改變

球形紅細胞或橢圓形紅細胞大于20%，遺球或遺橢紅細胞增多癥。

鐮形紅細胞增多——鐮形細胞貧血

盔形或碎裂紅細胞——機械性溶血性貧血

靶形紅細胞增多——提示海洋性貧血

（二）紅細胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應

1、自身抗體、補體等吸附在紅細胞膜時，骨髓片可觀察到巨噬細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象，

2、當血液內(nèi)有凝集素時，可有紅細胞自身凝聚現(xiàn)象。紅細胞被吞噬和出現(xiàn)凝聚反應均提示溶血性貧血。

（三）海因（Heinz）小體

是紅細胞內(nèi)變性珠蛋白的包涵體。見于不穩(wěn)定血紅蛋白病、G-6PD缺乏癥及芳香簇的苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶血性貧血

（四）紅細胞滲透脆性增加

正常紅細胞在0.46%-0.38%的鹽水中開始溶血，在0.34%-0.30%的鹽水中完全溶血。此與紅細胞面積/體積的比值有關。滲透脆性增加——遺傳性球形紅細胞增多癥滲透脆性減低——海洋性貧血

（五）紅細胞壽命縮短的同位素檢查[診斷]一、首先確定是否為溶血性貧血，及溶血性貧血的部位1、急性及慢性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)2、實驗室檢查貧血紅細胞破壞增加骨髓代償性增生紅細胞壽命縮短

二、確定溶血性貧血的病因，步驟如下：

1、詳細詢問病史、用藥史、家族史，以判斷是遺傳性或后天性溶血性貧血

2、抗人球蛋白（Coomb’s）試驗陽性者——考慮溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，并進一步確定原因

陰性者——1.考慮Coomb’s試驗陰性的溫抗體型自身免疫性溶血性貧血。

2.血片中發(fā)現(xiàn)大量異形紅細胞，要考慮遺傳性球形紅細胞增多癥。進一步作紅細胞脆性試驗、自身溶血試驗

3.血片中發(fā)現(xiàn)大量碎裂紅細胞，要考慮微血管病性溶血性貧血，如DIC、TTP、HUS。

4.血片中紅細胞形態(tài)無異常，要考慮：

G6PD缺乏癥——高鐵血紅蛋白還原試驗、Hein’s小體檢測。血紅蛋白病——血紅蛋白電泳。

5.有血管內(nèi)溶血表現(xiàn)，要考慮PNH可能、酸溶血試驗。

[鑒別診斷]

1.失血性、缺鐵性或巨幼紅細胞貧血恢復早期：可有貧血和網(wǎng)織紅細胞增多。

2.家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）

3.骨髓轉(zhuǎn)移瘤幼紅—幼粒細胞性貧血，成熟紅細胞畸形，輕度網(wǎng)織紅細胞增多。

4.無效紅細胞生成

[治療]1.

祛除病因

2.

藥物治療

3.輸血

4.脾切除術(HemorrhagicDisorders)重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科

出血性疾病(HemorrhagicDisorders)是指因止血機制異常而引起，以自發(fā)性出血或輕微損傷后出血難止為特征的一組疾病。正常止血機制一、血管機制二、血小板機制三、凝血機制

血管壁損傷神經(jīng)軸突反射體液因素作用膠原暴露組織因子釋放血管收縮血流減慢血小板血栓初期止血ADP5-HT腎上腺素血小板粘附聚集釋放PF3內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血酶纖維蛋白沉積止血血栓二期止血血管壁和血小板的止血功能示意圖TXA2血液凝固過程模式圖[內(nèi)源性凝血途徑]表面接觸[外源性凝血途徑]組織損傷激肽釋放酶激肽釋放酶原高分子量激肽原VII組織凝血活酶(III)纖維蛋白原纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白聚合體XIIXIIaXIXIaIXIXa不溶性纖維蛋白聚合體IXa·Ca2+·VIIIPF3VIIa·III·Ca2+PLXXaXa·V·Ca2+PL凝血酶原凝血酶XIIIXIIIaCa2+共同途徑肽A、肽B一、抗凝系統(tǒng)1.抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)滅活FXa及凝血酶蛋白C(PC)系統(tǒng)滅活FV及FⅧ

肝素抗FXa及凝血酶組織因子途徑抑制物(TFPl）抗FXa、TF/FⅦa復合物二、纖維蛋白（原）溶解系統(tǒng)抗凝與纖維蛋白溶解機制纖維蛋白原溶解系統(tǒng)示意圖纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原碎片X碎片Y碎片E小分子多肽A、B、C碎片D碎片Dt-PAu-PA激肽釋放酶出血性疾病分類一、血管壁異常(一)遺傳性：

遺傳性出血性毛細血管擴張癥家族性單純性紫癜(二)獲得性(繼發(fā)性)：感染、化學物質(zhì)、藥物、維生素C、維生素P缺乏，糖尿病、動脈硬化、結締組織病。(三)過敏性：過敏性紫癜。(四)其他：單純性紫癜、機械性紫癜、老年性紫癜。二、血小板異常

(一)血小板減少

1.血小板生成減少：

再生障礙性貧血、白血病、感染、藥物、放療等。

2.血小板破壞過多：

特發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜(藥物、輸血小板等)。

3.血小板消耗過多：

DIC、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。

4.血小板分布異常：脾功能亢進。(二)血小板增多：

原發(fā)性出血性血小板增多癥、脾切除術后。(三)血小板功能異常:

遺傳性：

血小板無力癥、巨大血小板病、原發(fā)性血小板病。繼發(fā)性：

藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。三、凝血異常主要為凝血因子缺少遺傳性：血友血A、B及遺傳性FXI缺乏癥，凝血酶元缺乏癥、因子V、X、VII、XIII缺乏癥；纖維蛋白原缺乏癥。獲得性：嚴重肝病、尿毒癥、維生素K缺乏、DIC等。四、抗凝及纖維蛋白溶解亢進

1.抗凝物質(zhì)過多：

藥物(肝素，香豆素)、敵鼠鈉中毒、肝素樣抗凝物質(zhì)、狼瘡抗凝物質(zhì)、因子Ⅷ抗體、因子Ⅸ抗體。

2.纖溶亢進：

原發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進癥，繼發(fā)性纖溶癥、DIC、蛇、水蛭咬傷和溶栓藥過量等。五、復合性止血機制異常：

DIC、血管性血友病、嚴重肝病等。

出血性疾病的診斷

一、確定是否屬于出血性疾病二、臨床區(qū)分出血性疾病類別

項目血管性疾病 血小板疾病 凝血性疾病性別 女性多見 女性多見 男性較多(血友病)家族史 較少見 少見 多見皮膚紫癜 常見 多見 罕見皮膚大片瘀斑 罕見 可見 多見軟組織血腫 罕見 少見 常見關節(jié)腔出血 罕見 罕見 多見(血友病)內(nèi)臟出血 偶見 較多見 常見出血誘因 自發(fā)性較多 自發(fā)性較多外傷較多手術或外傷后 滲出不止少見 可見 多見止血方法 壓迫有效 壓迫有效 輸注凝血因子疾病過程短暫、可反復發(fā)作 短暫、可反復發(fā)作遺傳性常為終身性三類出血性疾病的臨床鑒別三、實驗室檢查確定出血性疾病的類型(一)篩選試驗初步歸類診斷檢查項目 血管性疾病 血小板疾病 凝血性疾病出血時間 正?；蜓娱L 延長 正常毛細血管脆性試驗 陽性 多為陽性 正常血小板計數(shù) 正常 減少或正常 正常血塊收縮試驗 正常 不良 正常凝血時間 正常 正常 延長(二)確診試驗1、血管異常：

毛細血管鏡檢查，vWF、內(nèi)皮素-1、TM測定2、血小板功能異常：

血小板形態(tài)、血小板粘附、聚集功能試驗、PF3有效性測定、PAIgG及TXB2測定3、凝血及抗凝血異常部分活化凝血活酶時間(APTT)或(KPTT) 延長 延長 延長 延長 延長凝血酶原時間(PT) 正常 延長 延長 延長 延長凝血酶時間(TT) 正常 正常 正常 延長 延長延長纖維蛋白原 正常 正常 減少 減少 FDP 正常 正常 正常 陽性 纖溶酶原 正常 正常 正常 減少 檢查項目凝血活酶生成障礙凝血酶生成障礙纖維蛋白形成障礙纖溶亢進抗凝物質(zhì)凝血異常凝血與抗凝血異常實驗室診斷（一）

(1)各凝血因子活性的測定，或作糾正試驗，以確定何種因子缺少。

(2)抗凝物質(zhì)測定，如AT-Ⅲ抗原與活性，PC及相關因子測定，因子Ⅷ：C抗體測定，狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測定。四、初步確定疾病的原因：先天性、遺傳性或獲得性凝血與抗凝血異常實驗室診斷（二）出血性疾病防治一、病因防治

(一)防治基礎疾病、預防外傷。

(二)避免使用可加重出血的物質(zhì)和藥物，如抗血小板藥及抗凝藥。

(三)應避免各種外科手術及深部肌肉注射。

(四)做好血友病攜帶者檢查及產(chǎn)前診斷，以防病兒出生。二、止血治療(一)補充血小板和相關凝血因子

1、輸注血小板懸液

2、輸注新鮮血漿或冰凍血漿。

3、輸注凝血因子制劑(冷沉淀物、濃縮FVIII、纖維蛋白原、凝血酶原復合物)(二)止血藥物

1.改善血管異常藥物：

安絡血、蘆丁、VitC、糖皮質(zhì)激素等

2.合成凝血因子藥物：

Vitk1、K3、K4等。

3.抗纖溶藥物：

氨基已酸(EACA)、止血芳酸、止血環(huán)酸、抑肽酶

4.局部止血藥：

凝血酶、立止血、明絞海綿三、其他治療

(一)DIC治療可用肝素、輸血或血漿。

(二)血漿置換：去除抗體或毒素。

(三)手術治療：脾切除，血腫清除，關節(jié)形成等。END白血病

（leukemia)重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科唐曉瓊一