2010纖溶異常性疾病檢驗

第十二章血栓與止血檢驗的臨床應用第二節(jié)出血性疾病診斷中的應用(P373-374)

（一）遺傳性原發(fā)纖溶亢進癥（二）獲得性原發(fā)纖溶亢進癥（三）繼發(fā)性纖溶亢進癥

以“彌散性血管內凝血”為例（P373）(一）遺傳性原發(fā)纖溶亢進癥【常見病因】

由于t-PA過多、PAI-1、α2-AP先天性缺陷使纖溶系統的激活與抑制平衡破壞，纖溶系統易被激活而不易被抑制，臨床上出現不同程度的出血傾向。此類疾病較少見?！緦嶒炇覚z查】

確診試驗：基因測序(t-PA、PAI-1、α2-AP)（二）獲得性原發(fā)性纖溶亢進癥

簡稱：原發(fā)性纖溶

【概念】

是由于多種因素或病因引起纖溶酶原激活劑增多或纖溶酶原激活抑制物降低導致纖溶酶活性（降解Fg和多種凝血因子）增強。

【臨床表現】

創(chuàng)面滲血難止、皮膚大片狀瘀斑、粘膜和內臟過多出血。

【意義】

1.t-PA、u-PA增多或活性增強的疾病，如前列腺、胰腺、卵巢、甲狀腺等手術或過度擠壓。

2.PAI、α2-PI減少疾病，如嚴重肝病、惡性腫瘤等。【檢驗】

Fg↓↓、ELT明顯縮短、FDP↑、Bβ1-42↑(PLG、PAI-1、α2-AP)↓、PL↑、(t-PA、u-PA)↑、

但3P（-）、D-D正常、Bβ15-42正常

。原發(fā)性纖溶

（三）繼發(fā)性纖溶亢進癥【概念】

是指由原發(fā)病引起局部血栓或彌散性血管內凝血(DIC)，Fb形成促使PA，尤其是t-PA釋入血循環(huán)引起纖溶亢進。繼發(fā)性纖溶不僅降解纖維蛋白（原），同時還有消耗性血小板減少和其他凝血因子減少?！緳z驗】

參見《彌散性血管內凝血》。原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶的鑒別項目原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶PLTN↓Β-TGN↑PF4N↑P-selectionN↑F1+2N↑FPAN↑SFMCN↑PAP↑↑D-DN↑FPBβ1-42↑↑FPBβ15-42N↑FDP↑↑N:正常；↑:增高；↓:減低彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）由多種病因所引起的血栓止血病理生理過程的一個中間環(huán)節(jié)

【特點】①體內PLT聚集--消耗了大量PLT，使PLT減少或功能異常②病理性凝血酶生成--消耗大量凝血因子，使凝血活性減低③Fb在微血管中沉積--通過內激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進④形成廣泛性微血栓。由于上述過程，因此出現了微血栓病性凝血障礙和出血癥狀。

【DIC的基礎疾病】1.感染性疾病:最重要、最常見的病因，如膽道感染。2.惡性腫瘤:其中最常見為造血系統惡性腫瘤,如M3

。3.病理產科:DIC是產婦死亡的最重要原因之一,如羊水栓塞。4.手術及創(chuàng)傷:特別是富含TF器官的大型手術，如擠壓傷。5.醫(yī)源性因素:錯誤輸血等。

【DIC的臨床表現】1.原發(fā)疾病臨床表現；2.出血表現：廣泛性出血、注射部位和創(chuàng)面滲血難止等；3.微循環(huán)衰竭、休克或血壓降低；4.微血栓栓塞；5.微血管病性溶血性貧血等。

【DIC臨床分期】臨床前期---前DIC（凝血激活的高凝階段）早期DIC---初發(fā)性高凝期（DIC的代償階段）中期DIC---消耗性低凝期（凝血因子大量消耗的失代償階段）后期DIC---繼發(fā)性纖溶亢進期（繼發(fā)性纖溶的出血階段）（1）存在易引起DIC的基礎疾病。（2）有下列2項以上臨床表現：

①多發(fā)性出血傾向。②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭。③廣泛性皮膚、粘膜栓塞，多臟器功能衰竭。④抗凝治療有效?！綝IC診斷標準】

（3）實驗室檢查

同時有下列3項以上異常①PLT<100×109/L或呈進行性下降

（肝病、白血病患者血小板小于50×109/L）②FIB<1.5g/L或進行性下降

（白血病及其他惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）③3P試驗陽性或D-二聚體升高（陽性）④PT延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5s以上）

APTT延長10s以上或縮短5s以上。

⑤AT活性小于60%（不適用于肝?。扪獫{因子Ⅷ:C活性小于50%（肝病必備）⑦DIC相關分子標志物異常：

A.凝血激活分子標志物：F1+2，TAT，FPA，SFMC。

B.纖溶分子標志物：D-D，FDP,PAP。

C.血小板激活分子標志物：B-TG，PF4，TXB2，P-選擇素。

D.TF升高，TFPI水平下降。

（1）存在易致DIC的基礎疾病。（2）有下列一項以上臨床表現：

①皮膚、粘膜栓塞。②不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙。③不明原因的輕度或可逆性重要臟器功能障礙?！厩癉IC診斷標準】

（3）有下列3項以上實驗異常：①血標本易凝固或PT、APTT縮短5s以上。②血小板活化分子標志物增加:β-TG，PF4，P-選擇素，TXB2。③凝血激活分子標志物含量增加：F1+2，TAT，FPA，SFMC。④抗凝活性降低：AT，PC等。⑤血管細胞內皮分子標志物升高：ET-1，TM。⑥纖溶激活分子標志物含量增加：D-D、PAP等。⑦TF、TFPI含量增高。

一、血栓的分類二、血栓形成的機制

第十章血栓與止血檢驗的基礎理論第七節(jié)血栓形成（P317-320）

在某些因素的作用下，在活體的心臟或血管腔內，血液發(fā)生凝固或有沉積物形成的過程。所產生的血凝塊或沉積物稱血栓。血栓形成（thrombosis）：

一、血栓的分類1.白色血栓(稱動脈血栓)：由PLT+Fb+WBC+少量RBC組成2.紅色血栓(稱靜脈血栓)：由大量RBC、WBC、Fb網+少量PLT組成3.血小板血栓：由大量PLT團塊+少量Fb網，多見于微循環(huán)中4.微血管血栓(稱Fb或透明血栓)：以Fb為主

5.混合血栓：可發(fā)生在A、V或心臟腔內，由頭、體、尾組成

(頭部:白色血栓，體部:白色和紅色血栓，尾部:紅色血栓)6.感染性血栓：由細菌和中性粒細胞才殘體組成二、血栓形成機制血栓形成是機體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結果血流因素:血流淤滯與渦流，血粘度增高促進PLT的粘附與聚集:PAF、內皮下組分激活凝血系統:TF的釋放促進血管收縮:內皮素、PAF局部血粘度增高:K、血管通透性因子↑促凝功能增強血管壁損傷纖溶活性減低：PAI-1合成增多血液成分的改變血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因子因素纖溶因素：纖溶活性降低凝血因子活性增高，主要是FⅦ和Fg抗凝蛋白缺陷，如AT,PC,PS缺乏癥血栓形成三要素

動脈血栓形成：主要是血管內皮細胞損傷和血小板功能亢進有關。

靜脈血栓形成：主要是血流緩慢和凝血因子活性增高有關。血栓形成第十二章血栓與止血檢驗的臨床應用第三節(jié)血栓性疾病診斷中的應用(P374-380)第四節(jié)抗血栓和溶血栓治療中的應用(P381-384)（一）急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)檢驗(除生化項目)：FIB：健康人FIB水平與將來發(fā)生心血管疾病呈正相關。

AT、VWF、FⅧ：與致命性冠狀動脈事件相關。

PLG、PAgT：升高易患冠心病。

D-D：高危人群中升高。是常見的動脈血栓栓塞性疾病凝血、纖溶與血小板活性異常在AMI的發(fā)病中具有重要意義。第三節(jié)血栓性疾病診斷中的應用(P374-380)

（二）肺栓塞（pulmonaryembolism)

是指靜脈系中的血栓等異物，經過右心而進入肺動脈循環(huán)，造成肺動脈或其分支的部分或大部分甚至全部阻塞。因素：靜脈血栓形成、心臟病、腫瘤、妊娠等檢驗：VWF、TM、PAGT（血管內皮、血小板）

FIB、FⅦ、AT、PC、PS（凝血、抗凝）

D-D、PLG、FDP（纖溶）

D-D是排除診斷較好的指標（三）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT)是由于靜脈血流淤滯(手術后病人制動、長期臥床），靜脈壁損傷（感染、化學和免疫損傷等），血液呈高凝狀態(tài)（血液粘度和凝固性增高）等原因

導致靜脈血流緩慢或停滯而形成血栓和栓塞。實驗室特點：

（血粘度、FIB、FDP、D-D、FⅧ:C、vWF:Ag）（AT、PC、PS、PLG）（四）血栓前狀態(tài)(prethromboticstate，PTS)

--

也稱血栓前期

指血液有形成分和無形成分的

生化學和流變學發(fā)生某些變化，這些變化可反映：血管內皮細胞受損或受刺激。血小板和白細胞被激活或功能亢進。凝血因子含量增高或被活化?？鼓鞍缀繙p少或結構異常。纖溶成分含量減少或活性減弱。血液粘度增高和血流減慢。

血栓前狀態(tài)檢驗1.一般性檢驗項目：PT、APTT、TT、FIB、PLT2.常見分子標志物：vWF、AT、PLG、PL、D-D、FⅧ:C3.其他分子標志物：ET-1、TM、PF4、TXB2、TF、

TFPI、F1+2、FPA、TAT、PCP、

PAP、t-PA、PAI（五）高凝狀態(tài)(hypercoagulablestate)實際上血栓前狀態(tài)包括高凝狀態(tài)

指僅限于體內凝血因子的血漿水平升高，及（或）被激活，從而引起血液凝固性增強的一種病理過程。（六）易栓癥

(thrombophilia)1.概念：是由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性分子缺陷或因存在獲得性血栓形成危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病。易栓癥血栓形成發(fā)生的直接因素需同時存在兩個或兩個以上

內外誘因：外因：

麻醉和外科手術

創(chuàng)傷

雌激素治療

空中旅行

靜脈注射或插管

吸煙內因：

先天性

獲得性

抗凝血酶缺陷

抗磷脂抗體綜合征

蛋白C/蛋白S缺陷

肥胖

異常纖維蛋白原血癥

妊娠

活化蛋白C抵抗/FⅤ

惡性疾病

Leiden突變

骨髓增生異常綜合征

凝血酶原基因突變

FⅪ、FⅫ缺乏

FⅪ、FⅫ突變

其他（HRT和老年人）2.檢查項目：FIB：異常纖維蛋白原血癥AT、PC、PS缺乏癥：測定活性和抗原性FVLeiden：APCR、PCR分析DNA凝血酶原G20210A基因分析FⅧ、VWFLAC、FⅫPLG、D-D、t-PA、PAI-1

（一）肝素

1.肝素的作用：①加速AT和HC-Ⅱ對凝血酶的滅活作用；②增強AT對其他活化凝血因子如Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa等的滅活作用；③促進血管內皮細胞釋放t-PA，增強纖溶活性；④有抑制血小板活性、誘導血小板減少的可能。

一、抗凝治療的監(jiān)測（肝素、口服抗凝劑）第四節(jié)抗血栓和溶血栓治療中的應用(P381-384)

PLT計數：每周1～2次，若低于50×109/L需停藥AT活性：較大劑量和持續(xù)應用肝素時監(jiān)測。

（AT:A檢測判斷肝素是否有效的指標）

少量肝素抗凝：不需監(jiān)測

中量肝素抗凝：APTT

（APTTR1.5為肝素起效閾值，APTTR﹥2.5出血概率增加）

大量肝素抗凝：ACT

（體外循環(huán)維持在300-400s為宜，魚精蛋白中和肝素后ACT﹤125s）

低分子肝素：抗Xa、LMWH（用藥后2-3h采血，抗Xa0.5-1.0U/ml）2.監(jiān)測指標：定時檢測AT:A、PLT（二）口服抗凝劑(華法林)2.監(jiān)測指標：①PT：首選指標，PTR維持在1.5-2.0。②INR：避免不同實驗室因試劑不同導致的差異，

建議1.8-2.5。③注意觀察尿隱血試驗、尿紅細胞。

1.華法林的作用：抑制VK依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝因子(PC、PS)。二、溶栓治療的監(jiān)測纖溶酶原纖溶酶溶栓藥物（SK，UK，t-PA等）血栓（纖維蛋白）FDP、D-DFIB、部分凝血因子監(jiān)測指標：1.TT：1.5～2.5倍，不超過3-4倍2.FIB：1.2-1.5g/L，低于0.8g/L(危急值)，否則可致出血。3.FDPs:300-400μg/L4.D-D：升高表明溶栓有效。三、抗血小板藥物治療的監(jiān)測監(jiān)測指標：1.PAgT：降至正常的50%2.PAgT誘導劑：阿司匹林(AA)、氯吡格雷(ADP)3.PLT：不低于50×109/L小劑量阿司匹林、雙嘧達莫、氯吡格雷無需作實驗監(jiān)測，應用較大劑量時，用藥開始1-2周內，PAgT、PLT需每周1次，穩(wěn)定期后每2-4周1次四、降纖藥治療的監(jiān)測（蛇毒類去纖藥）監(jiān)測指標：1.FIB：1.0-1.25g/L2.PLT：(50-60)×109/L3.FIB用藥后監(jiān)測：1次/每12小時×連續(xù)3天以后每天1次×連續(xù)3天PT正常APTT正常TT正常纖維蛋白原正常血小板計數正常1.血小板功能異常，遺傳或獲得2.輕型vWD，FⅧ降低不足以引起APTT延長3.輕型凝血性疾病或用血制品后4.FXIII缺乏。5.血管性疾病如HTT6.大血管損傷或止血正常的出血7.纖溶性疾病如AT或PAI-1缺乏實驗室篩選實驗結果分析原因PT延長APTT正常TT正常纖維蛋白原正常血小板計數正常1.因子Ⅶ缺乏。2.開始口服抗凝劑治療（FⅦ半衰期最短）。3.輕型FⅡ、V或X缺乏（PT激活快，較敏感）。實驗室篩選實驗結果分析原因PT正常APTT延長TT正常纖維蛋白原正常血小板計數正常1.內源因子缺乏，如FⅧ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ，甚至PK和HMWK缺乏。2.低FⅧ水平的vWD。3.狼瘡抗凝物存在。4.肝素，如治療病人或標本污染。實驗室篩選實驗結果分析但TT對肝素敏感，通常延長原因PT延長APTT延長TT正常FIB正常PLT正常1.維生素K缺乏。2.口服抗凝劑、誤食老鼠藥。3.肝病導致多因子缺乏。

（往往FIB、PLT也異常）4.因子Ⅱ，V，X缺乏。實驗室篩選實驗結果分析原因PT延長APTT延長TT延長FIB正常/異常PLT正常1.大量肝素。2.低-，無-和異常纖維蛋白血癥。3.嚴重肝病。4.原發(fā)性高纖溶。實驗室篩選實驗結果分析原因PT正常APTT正常TT正常FIB正常PLT降低僅血小板計數降低。需考慮骨髓穿刺，排除骨髓衰竭和檢查巨核細胞。若骨髓巨核細胞形態(tài)和數量正常，需考慮外周破壞如ITP、TTP，分布異常如脾臟疾病。實驗室篩選實驗結果分析需要注意的是PLT是否真的降低涂片、手工計數原因PT延長APTT延長TT正常/異常纖維蛋白原正常/異常血小板計數降低1.大量輸血后。貯存血/血漿中凝血因子缺乏，如大手術后。2.某些慢性肝病，特別是肝硬化。實驗室篩選實驗結果分析原因PT延長APTT延長TT延長纖維蛋白原降低血小板計數降低1.急性DIC中、晚期。2.某些急性肝壞死伴DIC。實驗室篩選實驗結果分析確認標本采集是否符合要求原因凝血常見異常結果分析結果1（一胎盤早剝產婦）PT12.2”/12.8”APTT28.4”/36.0”TT17.4”/17.0”FIB2.46g/L3P試驗陽性分析：

DIC前期、早期標本采集原因處理：排除假陽性

（做3P試驗陰性對照、檢查標本）及時聯系臨床凝血常見異常結果分析結果2突發(fā)多處出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？標本稀釋？采集原因？是否VK缺乏？Ⅱ、Ⅶ、IX、X處理：聯系臨床詢問病史檢測凝血因子活性常見于誤食老鼠藥凝血常見異常結果分析結果3糖尿病PT16.9”/12.5”APTT>180”TT