麻醉科三甲醫(yī)院工作流程及處理

xxx醫(yī)院麻醉科流程麻醉實施總流程圖手術(shù)申請通知單手術(shù)申請通知單分配麻醉醫(yī)生分配麻醉醫(yī)生麻醉前訪視、評估麻醉前訪視、評估上級醫(yī)師制定麻醉方案上級醫(yī)師制定麻醉方案科主任實施麻醉科主任實施麻醉術(shù)后術(shù)后PCA送回病房或送回病房或ICU術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪臨床麻醉工作流程圖接手術(shù)申請通知單接手術(shù)申請通知單主任審核麻醉任務(wù)主任審核麻醉任務(wù)麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視患者，與患者及親屬溝通，執(zhí)行告知義務(wù)麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視患者，與患者及親屬溝通，執(zhí)行告知義務(wù)與主管醫(yī)師協(xié)商進一步檢查治療與主管醫(yī)師協(xié)商進一步檢查治療擬定麻醉方案和麻醉計劃擬定麻醉方案和麻醉計劃疑難危重病例術(shù)日晨會討論麻醉方案和麻醉計劃疑難危重病例術(shù)日晨會討論麻醉方案和麻醉計劃患者入手術(shù)室，嚴(yán)格執(zhí)行三方核對制度，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉方案和麻醉計劃，規(guī)范書寫麻醉記錄單及相關(guān)紀(jì)錄患者入手術(shù)室，嚴(yán)格執(zhí)行三方核對制度，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉方案和麻醉計劃，規(guī)范書寫麻醉記錄單及相關(guān)紀(jì)錄術(shù)中變更麻醉方案，需要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中更改麻醉方案規(guī)定術(shù)中變更麻醉方案，需要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中更改麻醉方案規(guī)定麻醉前訪視流程圖接麻醉申請單接麻醉申請單有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視術(shù)前評估術(shù)前評估與手術(shù)醫(yī)師溝通，進一步診治與手術(shù)醫(yī)師溝通，進一步診治術(shù)前再評估術(shù)前再評估擬定麻醉計劃擬定麻醉計劃術(shù)前匯報，討論術(shù)前匯報，討論確定麻醉計劃，確定麻醉計劃，ASA分級記錄病歷中（見麻醉記錄單）病人入室氣管內(nèi)插管全麻實施流程圖病人入室開放靜脈、連接監(jiān)護準(zhǔn)備麻醉藥品、器具開放靜脈、連接監(jiān)護準(zhǔn)備麻醉藥品、器具三方核查三方核查困難氣道者啟動困難插管機制困難氣道者啟動困難插管機制氣道評估麻醉快速誘導(dǎo)麻醉快速誘導(dǎo)插管失敗氣管內(nèi)插管插管失敗氣管內(nèi)插管控制呼吸控制呼吸全憑靜脈麻醉判斷氣管導(dǎo)管位置，調(diào)整呼吸參數(shù)全憑靜脈麻醉判斷氣管導(dǎo)管位置，調(diào)整呼吸參數(shù)麻醉維持麻醉維持全憑吸入麻醉全憑吸入麻醉靜吸復(fù)合麻醉維持血流動力學(xué)穩(wěn)定靜吸復(fù)合麻醉維持血流動力學(xué)穩(wěn)定術(shù)畢入PACU術(shù)畢入PACU特異性拮抗藥麻醉復(fù)蘇特異性拮抗藥麻醉復(fù)蘇意識和/意識和/或呼吸等未完全恢復(fù)意識、呼吸等完全恢復(fù)氣管拔管、送回病房送氣管拔管、送回病房送ICU繼續(xù)監(jiān)護治療 困難氣管插管策略(ASA建議流程)全麻誘導(dǎo)后氣管插管全麻誘導(dǎo)后氣管插管第一次插管成功第一次插管失敗第一次插管成功第一次插管失敗尋求幫助或恢復(fù)患者意識、自主呼吸尋求幫助或恢復(fù)患者意識、自主呼吸面罩通氣不充分面罩通氣充分面罩通氣不充分面罩通氣充分非緊急情況非緊急情況喉罩通氣不充分或不可行喉罩通氣充分氣管插管喉罩通氣不充分或不可行喉罩通氣充分氣管插管非緊急情況非緊急情況氣管內(nèi)插管插管仍失敗插管成功氣管內(nèi)插管插管仍失敗插管成功插管仍失敗插管成功替代方案插管插管仍失敗插管成功替代方案插管插管仍失敗緊急無創(chuàng)通氣插管成功插管仍失敗緊急無創(chuàng)通氣插管成功無創(chuàng)通氣失敗無創(chuàng)通氣成功無創(chuàng)通氣失敗無創(chuàng)通氣成功建立有創(chuàng)氣道通氣緊急有創(chuàng)開放氣道喚醒病人考慮其它插管方法 建立有創(chuàng)氣道通氣緊急有創(chuàng)開放氣道喚醒病人考慮其它插管方法實施穿刺硬膜外腔阻滯實施流程圖實施穿刺病人入室病人入室開放靜脈、連接監(jiān)護開放靜脈、連接監(jiān)護三方核查三方核查確定穿刺間隙確定穿刺間隙穿刺失?。ㄎ慈胗材ね馇?，出血，腦脊液流出，置管困難等）穿刺失?。ㄎ慈胗材ね馇?，出血，腦脊液流出，置管困難等）推注試驗量推注試驗量檢測、血流動力學(xué)排除全脊麻測試麻醉平面檢測、血流動力學(xué)排除全脊麻測試麻醉平面推注至全量推注至全量靜注鎮(zhèn)靜藥檢測麻醉平面無阻滯平面或阻滯不全靜注鎮(zhèn)靜藥檢測麻醉平面無阻滯平面或阻滯不全實施手術(shù)改行全麻實施手術(shù)改行全麻術(shù)中監(jiān)護，按需追加局麻藥術(shù)中監(jiān)護，按需追加局麻藥術(shù)后術(shù)后送回病房靜注鎮(zhèn)靜藥無阻滯平面或阻滯不全穿刺失?。ǔ鲅?，無腦脊液流出等）改行全麻實施手術(shù)調(diào)整體位推注局麻藥實施穿刺開放靜脈、連接監(jiān)護確定穿刺間隙病人入室蛛網(wǎng)膜下腔阻滯實施流程圖靜注鎮(zhèn)靜藥無阻滯平面或阻滯不全穿刺失?。ǔ鲅?，無腦脊液流出等）改行全麻實施手術(shù)調(diào)整體位推注局麻藥實施穿刺開放靜脈、連接監(jiān)護確定穿刺間隙病人入室測試、調(diào)控麻醉平面測試、調(diào)控麻醉平面檢測調(diào)控呼吸、血流動力檢測調(diào)控呼吸、血流動力術(shù)后送回病房術(shù)后送回病房 神經(jīng)阻滯實施流程圖病人入室病人入室開放靜脈，連接監(jiān)護 開放靜脈，連接監(jiān)護三方核查靜注鎮(zhèn)靜藥觀察生命體征補加局麻藥，輔助藥或改全麻阻滯效果不佳注意回抽穿刺失敗(出血、定點不準(zhǔn))術(shù)后送回病房實施手術(shù)測試阻滯效果推注局麻藥實施穿刺三方核查靜注鎮(zhèn)靜藥觀察生命體征補加局麻藥，輔助藥或改全麻阻滯效果不佳注意回抽穿刺失敗(出血、定點不準(zhǔn))術(shù)后送回病房實施手術(shù)測試阻滯效果推注局麻藥實施穿刺配制局麻藥配制局麻藥確定穿刺點確定穿刺點麻醉方式更改流程圖術(shù)者發(fā)麻醉申請單術(shù)者發(fā)麻醉申請單麻醉醫(yī)師訪視病人麻醉醫(yī)師訪視病人提出修改麻醉方式的建議確認(rèn)麻醉方式提出修改麻醉方式的建議確認(rèn)麻醉方式麻醉主治醫(yī)師及以上醫(yī)師同意，與主刀醫(yī)師及患者協(xié)商麻醉主治醫(yī)師及以上醫(yī)師同意，與主刀醫(yī)師及患者協(xié)商停止手術(shù)實施麻醉停止手術(shù)實施麻醉麻醉實施過程中需要更改麻醉方式麻醉實施過程中需要更改麻醉方式與術(shù)者和患者或其委托人協(xié)商，患者委托人簽字確認(rèn)與術(shù)者和患者或其委托人協(xié)商，患者委托人簽字確認(rèn)麻醉主治醫(yī)師及主刀醫(yī)師同意，停止手術(shù)更改麻醉方式麻醉主治醫(yī)師及主刀醫(yī)師同意，停止手術(shù)更改麻醉方式麻醉意外與并發(fā)癥處理流程圖麻醉出現(xiàn)意外或并發(fā)癥麻醉出現(xiàn)意外或并發(fā)癥積極處理積極處理上報科主任請示應(yīng)急小組上級醫(yī)師上報科主任請示應(yīng)急小組上級醫(yī)師可能有醫(yī)療糾紛報醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)停止手術(shù)采取治療措施可能有醫(yī)療糾紛報醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)停止手術(shù)采取治療措施相關(guān)科室會診相關(guān)科室會診對癥處理對癥處理繼續(xù)手術(shù)或停止手術(shù)繼續(xù)手術(shù)或停止手術(shù)處理過程記錄于麻醉單中處理過程記錄于麻醉單中回病房或回病房或ICU麻醉科輸血流程圖有或預(yù)計有輸血制品指證有或預(yù)計有輸血制品指證麻醉醫(yī)生下醫(yī)囑，巡回護士通知輸血科麻醉醫(yī)生下醫(yī)囑，巡回護士通知輸血科準(zhǔn)備血液制品根據(jù)患者情況，經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請，巡回護士負(fù)責(zé)通知輸血科，輸血科見申請單發(fā)放血液制品根據(jù)患者情況，經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請，巡回護士負(fù)責(zé)通知輸血科，輸血科見申請單發(fā)放血液制品巡回護士與麻醉醫(yī)師核對并簽字，嚴(yán)格按照輸血相關(guān)規(guī)定，遵循麻醉醫(yī)師醫(yī)囑輸注血液制品，血液制品的外包裝按規(guī)定處置巡回護士與麻醉醫(yī)師核對并簽字，嚴(yán)格按照輸血相關(guān)規(guī)定，遵循麻醉醫(yī)師醫(yī)囑輸注血液制品，血液制品的外包裝按規(guī)定處置巡回護士記錄輸血相關(guān)并發(fā)癥及輸血效果巡回護士記錄輸血相關(guān)并發(fā)癥及輸血效果麻醉術(shù)后隨訪流程圖麻醉恢復(fù)室麻醉恢復(fù)室重癥監(jiān)護室病房重癥監(jiān)護室病房危重患者普通患者危重患者普通患者6小時內(nèi)，第一次隨訪6小時內(nèi)，第一次隨訪48小時內(nèi)隨訪復(fù)蘇室接收病人流程圖病人拔管了嗎？常規(guī)吸氧﹑監(jiān)護常規(guī)吸氧﹑監(jiān)護﹑拮抗保持體溫﹑清理氣道處理急性疼痛是意識清醒嗎？肌力夠嗎？否常規(guī)吸氧常規(guī)吸氧﹑監(jiān)護﹑拮抗保持體溫﹑清理氣道插喉罩的注意氣道通暢等待意識恢復(fù)﹑肌力恢復(fù)特殊病人不拔管需脫氧觀察﹑保證耐管處理急性疼痛是有呼吸嗎？是潮氣量夠嗎？否機械通氣根據(jù)病人調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)；若為插喉罩病人，做機械通氣時需氣道通暢（觀察胸廓起伏）等待呼吸恢復(fù)機械通氣根據(jù)病人調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)；若為插喉罩病人，做機械通氣時需氣道通暢（觀察胸廓起伏）等待呼吸恢復(fù)常規(guī)監(jiān)護﹑保持體溫﹑清理氣道處理急性疼痛患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出PACU流程圖手術(shù)室手術(shù)室病房ICUPACU23451①患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病較重或術(shù)中生命體征不平穩(wěn)，術(shù)后需接受較長時間監(jiān)護者。②患者麻醉后由手術(shù)室轉(zhuǎn)入病房指征③患者麻醉后由手術(shù)室轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室指征④患者復(fù)蘇時間≥3h仍達不到轉(zhuǎn)入病房指征⑤患者麻醉后由復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入病房指征門診無痛麻醉工作規(guī)范與流程隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步和人民對生活質(zhì)量的要求越來越高,無痛技術(shù)逐漸滲透到醫(yī)學(xué)的各個角落,尤其是常見的無痛人流術(shù)、無痛胃腸鏡檢查術(shù)和無痛膀胱鏡檢查術(shù)等越來越普及，現(xiàn)今昂起工作流程制定如下：一、術(shù)前準(zhǔn)備患者手術(shù)前評估：包括病史、麻醉手術(shù)史和近期有無上呼吸道感染史等，消除病人的思想顧慮和焦慮心情，聽取和解答病人提出的相關(guān)問題，術(shù)前應(yīng)測量血壓、心電圖、血常規(guī)等，禁飲食至少8小時，并有專人陪診。簽署麻醉知情同意書。二、麻醉流程患者入室，開放外周靜脈，連接監(jiān)護儀，吸氧，常規(guī)準(zhǔn)備搶救藥品和設(shè)備。1、全麻誘導(dǎo)：丙泊酚1.5-2.5mg/kg緩慢靜推至患者意識完全消失后即可手術(shù)。2、全麻維持：根據(jù)患者身體狀況及手術(shù)進程間隔大約5分鐘緩慢追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象應(yīng)立即查找原因并迅速處理，密切觀察心電圖、血壓、呼吸、SPO223、全麻蘇醒：手術(shù)結(jié)束前約5分鐘停藥，等待藥物代謝直至患者清醒。轉(zhuǎn)入恢復(fù)室繼續(xù)觀察30分鐘。三、離開醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)：1、甚至完全清醒30分鐘以上，能按指令活動。2、各種保護性反射恢復(fù)正常。3、呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。4、能自主站立，對于無站立能力者，應(yīng)恢復(fù)到術(shù)前水平。術(shù)后囑咐患者4小時內(nèi)禁飲食，12小時內(nèi)有人陪護，不能駕駛車輛或者從事其他高危職業(yè)。過敏性休克應(yīng)急預(yù)案流程評估1．評估：1)導(dǎo)致過敏的藥物評估2）血壓、尿量3）已開放的輸液通道2．用物準(zhǔn)備：搶救藥物及用物立即停止給藥1．報告麻醉師和手術(shù)醫(yī)生；報告護士長組縱搶救立即停止給藥2．平臥、吸氧、保暖皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1ml必要時重復(fù)使用皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1ml必要時增加開放靜脈輸液通道1．循環(huán)系統(tǒng)：1)補充血容量，輸入平衡或遵陜囑2）維持血壓：遵醫(yī)囑給多巴胺等升壓2．呼吸系統(tǒng)：1）吸氧2）支氣管痙攣：氨茶堿過敏性休克3）呼吸抑制時：肌注可拉明、洛貝林等呼吸過敏性休克4）呼吸停止時：人工呼吸或氣管插管后用人工呼吸機5）喉頭水腫：氣管切開(準(zhǔn)備氣管切開包)3．抗過敏：1)抗組胺類藥：肌肉注射鹽酸異丙嗪或苯海拉明2）皮質(zhì)激素類藥物：地塞米松或氰化可的松4．留置尿管整理5．若心搏驟停：按心搏驟停應(yīng)急流程處理整理補齊各種記錄，整理手術(shù)床及手術(shù)間低血容量性休克的應(yīng)急流程準(zhǔn)備1.評估：1）出血原因、部位準(zhǔn)備2）出血量3）周圍血管情況和已開放靜脈通路4）已輸入應(yīng)液體量和尿量2.用物準(zhǔn)備：1）搶救藥物、液體和血液制品2）加壓輸血袋3）特殊手術(shù)器械和用物；表脈切開包、血管鉗纖維器械、血管縫線等組織搶救1.報告護士長組織搶救組織搶救2.建立有效的靜脈通道，必要時協(xié)助麻醉師中心靜脈置管手術(shù)止血1.手術(shù)止血：器械護士配合手術(shù)醫(yī)師修補損傷，徹底止血手術(shù)止血2.藥物止血：巡回護士囑給予止血藥劑血液制品1.觀察、準(zhǔn)備評估：準(zhǔn)確觀察并測量出血量、尿量、補液量；觀察補液速度和輸血情況2.補充血容量1）監(jiān)測ECG、中心靜脈壓和尿量抗休克治療2）及時輸入血制品；新鮮冰凍血漿、血小板等無需加溫盡快輸入；全血、紅細(xì)胞懸液用前需加溫，必要時加壓輸液裝置抗休克治療3）維持血壓；膠體溶液、極化液；多巴胺等擴容升藥3.糾正酸堿平衡推敲：1）血氣分析2）準(zhǔn)備藥物：5%碳酸氫鈉等深液4.防止腎衷腸和DIC1）血管活性藥物：多巴胺、654-2、酚妥拉明2）激素類藥物；地塞米松3）利尿劑：速尿等5.血壓過低時，做好心跳驟停的搶救準(zhǔn)備整理完成護理記錄，醫(yī)囑簽名整理整理手術(shù)器械和用物、手術(shù)床及手術(shù)間手術(shù)病人呼吸、心搏驟停搶救流程心臟驟停意識喪失，大動脈搏動消失心臟驟停意識喪失，大動脈搏動消失基礎(chǔ)生命支持（基礎(chǔ)生命支持（BLS）置患者于復(fù)蘇體位診斷和治療再評估心電監(jiān)測，血壓監(jiān)測血糖監(jiān)測，尿量監(jiān)測酶監(jiān)測，血氣監(jiān)測低溫，脫水，護腦，促醒維持心、肺、腦、普及內(nèi)環(huán)境平衡I重癥監(jiān)護G生命評估H腦復(fù)蘇延續(xù)生命支持（PLS）非同步電復(fù)律300J同步電復(fù)律150J升壓藥堿性藥異丙腎0.2mg/次腎上腺素1mg/次阿托品2mg/次利多卡因100mg/次普魯卡因酰胺100mg/次苯妥英納100mg/次胺碘酮250mg/次異丙腎0.2mg/次硫酸鎂10ml/次阿托品2mg/次異丙腎0.25mg/250ml臨時起搏室顫室速快速室性心律緩慢心率維持平均動靜脈壓停搏E心電圖監(jiān)護D開放靜脈通道診斷和治療再評估心電監(jiān)測，血壓監(jiān)測血糖監(jiān)測，尿量監(jiān)測酶監(jiān)測，血氣監(jiān)測低溫，脫水，護腦，促醒維持心、肺、腦、普及內(nèi)環(huán)境平衡I重癥監(jiān)護G生命評估H腦復(fù)蘇延續(xù)生命支持（PLS）非同步電復(fù)律300J同步電復(fù)律150J升壓藥堿性藥異丙腎0.2mg/次腎上腺素1mg/次阿托品2mg/次利多卡因100mg/次普魯卡因酰胺100mg/次苯妥英納100mg/次胺碘酮250mg/次異丙腎0.2mg/次硫酸鎂10ml/次阿托品2mg/次異丙腎0.25mg/250ml臨時起搏室顫室速快速室性心律緩慢心率維持平均動靜脈壓停搏E心電圖監(jiān)護D開放靜脈通道F電復(fù)律生命支持（ALS）B呼吸支持（