兒科學(xué)新生兒缺血缺氧性

兒科學(xué)新生兒缺血缺氧性第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

新生兒缺血缺氧性腦?。葃poric-ischemicencephalopathy

（HIE)是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的胎兒和新生兒腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。

第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日圍生期窒息—是最主要的病因出生后心、肺部疾患及嚴(yán)重貧血病因缺氧是核心第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日缺氧時血流動力學(xué)改變

非重要器官血供減少保證心腦血液供應(yīng)血液出現(xiàn)代償性重新分配

部分型或慢性缺血缺氧第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日大腦大動脈分布第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日矢狀旁區(qū)損傷圖解第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日缺氧時腦的能量代謝腦是代謝最旺盛器官，其氧耗占全身氧耗量的50%，而葡萄糖是人腦的唯一能量來源，腦本身糖原儲備很少，有氧代謝時１分子葡萄糖產(chǎn)生38分子ATP,無氧酵解時1分子葡萄糖產(chǎn)生2分子ATP,及大量的乳酸和CO2,最終因能量衰竭誘發(fā)導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡的瀑布樣反應(yīng).第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日ATP

ADP

AMP

腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca２+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日病理學(xué)改變

病變的范圍和分布主要取決于損傷時腦的成熟度,嚴(yán)重程度和持續(xù)時間.HIBD有四種類型

1兩側(cè)大腦半球損傷

2基底節(jié),丘腦和腦干損傷(足月兒多見)

3腦室周圍白質(zhì)軟化

4腦室周圍室管膜下/腦室內(nèi)出血(早產(chǎn)兒多見)第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日取決于損傷時腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間足月兒腦水腫—

早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及腦梗塞大腦半球腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、基底節(jié)、丘腦、海馬、腦干和小腦半球后期→軟化、多囊性變或瘢痕形成腦出血—腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血病理學(xué)改變第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌震攣常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無有明顯瞳孔改變擴大縮小不對稱反射遲鈍前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后興奮癥狀在72小癥狀在多在2周消失，病死率高，數(shù)天或數(shù)周死時內(nèi)消失，預(yù)后好?？赡苡泻筮z癥。亡存活者癥狀可持續(xù)數(shù)。周，多有后遺癥

分度

輕度中度重度

HIE臨床分度第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日正常新生兒第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日窒息新生兒第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日窒息新生兒第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶B超CT掃描核磁共振腦電圖第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)正常值<10U/L，腦組織受損時升高血清酶學(xué)檢查第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日頭顱B超

頭顱腦超聲檢查

對腦室及其周圍病變具有特異性。對矢狀旁區(qū)損傷不敏感。普遍回聲增強，腦室變窄或消失，提示腦水腫。腦室周圍高回聲區(qū)，可能為腦室周圍白質(zhì)軟化，散在高回聲區(qū)，提示散在腦實質(zhì)出血，局限性高回聲區(qū)，提示該部位有缺血性改變。

第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪較高特異性

PVH-IVH、PVL及囊性病變頭顱B超第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日左矢狀切面顯示腦實質(zhì)彌漫性回聲增強，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日頭顱B超冠狀切面:腦實質(zhì)回聲明顯增強，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日頭顱B超腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實質(zhì)彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰

→腦水腫消失第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預(yù)后有一定參考價值最適檢查時間生后4～7天CT掃描第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）

第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日頭顱MRI具有腦CT的各種優(yōu)點，對腦灰質(zhì)、白質(zhì)的分辨率高，能夠發(fā)現(xiàn)髓鞘形成是否異常。清晰顯示顱后窩及腦干等部位病變，對矢狀旁區(qū)損傷尤為敏感。無放射線損傷。第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（黃箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（綠箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日頭顱MRI重度HIET2WIT1WI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（黃箭頭）側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（紅箭頭）第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

腦電圖第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)圍生期窒息史和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查可以作出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的病史和宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)或在分娩時有窒息史。2、出生時Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分。3、出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24小時以上。4、排除由其他原因引起的抽搐和腦損傷。第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日鑒別診斷應(yīng)與電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷所致的抽搐，以及先天性病毒感染，遺傳代謝疾病及寄生蟲感染等疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進行鑒別。第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日治療原則

增加腦血流控制和消除腦水腫對抗缺氧缺血性瀑布反應(yīng)恢復(fù)缺氧缺血區(qū)尚存活的神經(jīng)元功能第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日支持治療維持良好的通氣功能維持腦和全身良好的血液灌注維持血糖在正常高值控制驚厥治療腦水腫其它治療第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺2～5μɡ/（kg·min）可同時加用多巴酚丁胺第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日維持血糖在正常高值—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為每分鐘6～8mg／（kg·min）監(jiān)測血糖，維持血糖在4.16～5.55mmol/L根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日控制驚厥苯巴比妥

首選負(fù)荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg12~24小時后給維持量，每日3~5mg/kg苯妥英鈉

肝功能不良者用安定

頑固性抽搐者加用每次0.