兒童合理用藥與循證醫(yī)學(xué)

兒童合理用藥與循證醫(yī)學(xué)第一頁，共三十頁，2022年，8月28日1內(nèi)容一、全球兒童健康狀況二、兒童用藥現(xiàn)狀三、兒童不合理用藥原因四、促進(jìn)兒童合理用藥的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐2第二頁，共三十頁，2022年，8月28日2一、全球兒童健康狀況全球兒童疾病負(fù)擔(dān)-2004年全球死亡5.8億人，其中1/5為5歲以下兒童

-以質(zhì)量生命年計(jì)算，15歲以下兒童的疾病負(fù)擔(dān)占全球36%-高收入國(guó)家兒童疾病負(fù)擔(dān)僅占9%，中低收入國(guó)家高達(dá)39%，為前者的4.3倍

3Source：1.WHO.Theglobalburdenofdisease(2004updated).；2.WHO.WorldHealthStatistic2009,WHOPress,WorldHealthOrganization,20AvenueAppia,1211Geneva27,Switzerland第三頁，共三十頁，2022年，8月28日35歲以下兒童死亡率發(fā)展中國(guó)家遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家一、全球兒童健康狀況Source:WHO.WorldHealthStatistic2011.第四頁，共三十頁，2022年，8月28日45歲以下兒童主要死因

73%5歲以下兒童死亡由6種疾病引起一、全球兒童健康狀況Source：WHO.Theglobalburdenofdisease(2004updated).第五頁，共三十頁，2022年，8月28日5一、全球兒童健康狀況2001年中國(guó)嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為30‰和35‰；但城鄉(xiāng)健康指標(biāo)間差距明顯，5歲以下兒童死亡率：城市:16.3‰

農(nóng)村:40‰以上，是城市指標(biāo)的2.45倍第六頁，共三十頁，2022年，8月28日6聯(lián)合國(guó)千年目標(biāo)7第七頁，共三十頁，2022年，8月28日7二、兒童用藥現(xiàn)狀過度用藥（Overuseofdrugs)用藥不足(Underuseofdrugs)用藥錯(cuò)誤(Medicationerror)8第八頁，共三十頁，2022年，8月28日8三、兒童不合理用藥原因缺乏兒童藥物臨床研究缺乏兒童專用劑型和規(guī)格缺乏高質(zhì)量治療指南和兒童藥物使用手冊(cè)缺乏兒童藥物使用的后效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法其它9第九頁，共三十頁，2022年，8月28日91.缺乏兒童藥物臨床研究1963年，HarryShirky提出兒童是治療孤兒現(xiàn)狀：美國(guó)由于臨床研究數(shù)據(jù)和兒童劑型缺乏，兒童廣泛使用的藥物中僅30%獲得FDA批準(zhǔn)可用于兒童；截至2007年，歐洲兒童使用的藥物仍有50%未經(jīng)兒童臨床研究或未經(jīng)許可;中國(guó)于2003年才正式將兒童納入藥物臨床試驗(yàn)對(duì)象。10Source：1.DepartmentofHealthandHumanservices,FoodandDrugAdministration.Regulationsrequiringmanufacturerstoassessthesafetyandeffectivenessofnewdrugsandbiologicalproductsinpediatricpatients[S].FinalRule:21CFRParts201,312,314,601.DocketNo.97N-01652.EsseNMenson,ASarahWalker,DianaMGibb，Clinicaltrialsinchildren，Lancet.2004，364（18/25）：2176-2177第十頁，共三十頁，2022年，8月28日10全球兒科臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)量年度分布情況第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日112.缺乏兒童專用劑型和規(guī)格12第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日12WHO調(diào)研結(jié)果

1.WHO認(rèn)為，疾病負(fù)擔(dān)較重疾病的兒童用藥劑型的開發(fā)（例如，腹瀉，肺炎，新生兒敗血癥，HIV，TB和瘧疾）對(duì)降低兒童死亡率有重要意義。2.

對(duì)兒童劑型的期望給藥次數(shù)最少；對(duì)生活方式影響最?。惠o料最少且無毒；方便，簡(jiǎn)單，給藥途徑可靠:可口;盡量少的操作步驟;體積小/重量輕，運(yùn)輸性能好；生產(chǎn)方便，一定溫度范圍內(nèi)穩(wěn)定；價(jià)格可承受；有商業(yè)價(jià)值。13Source:WHO.ReportoftheInformalExpertMeetingonDosageFormsofMedicinesforChildren.WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland2008

第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日133.缺乏高質(zhì)量治療指南和兒童藥物使用手冊(cè)我國(guó)兒童臨床指南：共90部，67.78%為譯本，32.22%為自編；涉及用藥的自編指南28部，循證制定僅5部；我國(guó)自編兒童臨床用藥指南的82%基于專家共識(shí)。Source:張伶俐，李幼平，張川.中國(guó)兒童臨床指南現(xiàn)狀分析及循證臨床指南評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2011；11(9):991-999.第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日14兒童基本藥物目錄兒童處方集第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日154.缺乏兒童藥物使用的后效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法2008年汶川特大地震發(fā)生，我們對(duì)兒童地震傷員進(jìn)行藥物使用研究，發(fā)現(xiàn)目前全球尚無專屬于兒童用藥合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和科學(xué)的方法學(xué)體系。Source:

韓璐,張伶俐等.329例汶川地震婦女兒童傷員藥物利用分析.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2009;03:265－272第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日1617四、促進(jìn)兒童合理用藥的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的定義

“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施。”

——DavidSackett，1996核心思想

-醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)

-研究證據(jù)、臨床醫(yī)生技能和病人意愿的結(jié)合第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日18循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式：查證用證創(chuàng)證用證第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日18案例

抗生素治療兒童急性中耳炎的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)

背景

急性中耳炎（AOM）3M以內(nèi)患病率為10%，患病高峰為6-15M盡管有大量臨床試驗(yàn)，AOM治療仍無統(tǒng)一意見

抗生素使用率差異較大：56%（荷蘭）-95%（美國(guó)、加拿大）

Source：1.SanderS,Antibioticsforacuteotitismediainchildren,CochraneDatabaseofsystematicreviews,publishedinissue1,2010.2.Diagnosisandmanagementofacuteotitismedia,AmericanacademyofpediatricsandAmericanacademyoffamilyphysicians,PEDIATRICS,2004,113(5):1451-1465第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日19目的

評(píng)價(jià)抗生素治療兒童AOM的有效性

比較及時(shí)使用VS觀察后使用的療效差異Source：1.Managementofacuteotitismediabyprimarycarephysicians:Trendssincethereleaseofthe2004AmericanAcademyofPediatrics/AmericanAcademyofFamilyPhysiciansclinicalpracticeGuidelinePediatrics，2007，120(2).281-287.第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日20結(jié)果（10個(gè)臨床試驗(yàn)，n=2928（2M-15Y））

1.疼痛抗生素VS對(duì)照組：

24h，疼痛緩解率無差異

2-7d，抗生素組疼痛緩解率高于對(duì)照組（95%CI0.04-0.09），NNT＝16

及時(shí)抗生素VS觀察后使用：緩解率無差異（RR0.77，）

2.聽力障礙：抗生素與對(duì)照組無差異

3.癥狀進(jìn)展：抗生素降低對(duì)側(cè)耳炎有效，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；抗生素未降低復(fù)發(fā)率（RD0.06，）第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日21

4.不良反應(yīng)

抗菌藥物組嘔吐、腹瀉或皮疹發(fā)生率高于對(duì)照組（RR1.3，）

5.亞組分析：

2歲以內(nèi)雙側(cè)AOM，抗生素緩解3-7d疼痛和發(fā)熱有效；伴耳溢液，抗生素緩解3-7d疼痛和發(fā)熱有效；單獨(dú)年齡因素?zé)o差異。第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日22結(jié)論

-抗生素緩解兒童AOM疼痛療效甚微，78%均可自行緩解；

-抗生素不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)為1/24；

-抗菌藥物對(duì)兩歲以內(nèi)、雙側(cè)AOM伴耳液溢的兒童療效最佳；

-多數(shù)中等程度AOM，觀察法比及時(shí)使用抗生素更合理。第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日2324案例兒童口服尼美舒利安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)背景：尼美舒利事件關(guān)注度統(tǒng)計(jì)Source：百度指數(shù)第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日25結(jié)果：RCTs：與其他NSAID不良反應(yīng)發(fā)生率比較的meta分析不良反應(yīng)對(duì)照OR(95%CI)P值胃腸道反應(yīng)布洛芬0.19(0.10,0.36)<0.001對(duì)乙酰氨基酚0.44(0.27,0.71)<0.001體溫過低布洛芬4.72(1.38,16.20)0.01肝酶升高布洛芬2.95(0.14,60.84)0.48對(duì)乙酰氨基酚2.99(0.30,29.61)0.35神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)布洛芬6.51(1.21,34.99)0.03病例報(bào)告：肝衰竭（1）；肝壞死（1）；膽汁淤積性肝炎（1)。死亡（2）上市后ADR監(jiān)測(cè)：SFDA尚未發(fā)布尼美舒利監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；印度4097例患兒監(jiān)測(cè)未見肝臟不良反應(yīng)第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日26結(jié)論

尼美舒利胃腸道反應(yīng)，可能低于布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚；體溫過低和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，可能高于布洛芬;肝酶升高，可能與布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚相似;

獲得了兒童嚴(yán)重肝臟不良反應(yīng)的報(bào)告，但與尼美舒利的因果關(guān)系尚待明確Source:梁毅，李林，曾力楠，張伶俐.兒童口服尼美舒利安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，中國(guó)循證兒科雜志，2011，6（3）：173-182.第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日27第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日

我國(guó)兒童臨床治療指南：

91部，68.13%為譯本，31.87%為自編；涉及用藥的自編指南29部，循證制定僅5部；我國(guó)自編兒童臨床用藥指南的82%基于專家共識(shí)。我國(guó)兒童指南與國(guó)外兒童指南數(shù)量比較

1999年發(fā)布第一部?jī)和R床指南《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)》，直到2005年才發(fā)布第二部現(xiàn)有指南分布不均：兒童先天畸形及染色體異常、腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病無正式指南；兒童傳染病和寄生蟲病無西醫(yī)指南

案例中國(guó)兒童臨床指南現(xiàn)狀和循證臨床指南評(píng)價(jià)

第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日28疾病城市農(nóng)村先天畸形、變形和染色體異常210.40121.15呼吸系統(tǒng)疾病37.3757.84腫瘤