兒童發(fā)熱的診斷及評估

兒童發(fā)熱的診斷及評估第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日小兒正常體溫：肛溫為36.5-37.5℃,舌下溫度比肛溫低0.3-0.5℃,腋下溫度為36-37℃。日體溫波動約0.6℃“發(fā)熱”一詞從拉丁語“fovere”（溫熱）衍生，指體溫超過了正常范圍。發(fā)熱：肛溫＞37.8℃，舌下溫度＞37.5℃，腋下溫度＞37.4℃發(fā)熱的分度：一般認為肛溫38.5℃以下為低熱，＞39℃為高熱，＞40℃為超高熱≤1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱；持續(xù)發(fā)熱2周以上為長期發(fā)熱發(fā)熱待查：各家定義有差異，一般以7-10天為劃分點兒童發(fā)熱：概述＜3歲兒童臨床上發(fā)熱指直腸溫度至少100.4°F(38℃)腋窩、鼓膜及顳動脈測量已被證明是不可靠的新生兒父母報告臨床顯著發(fā)熱可能有嚴重細菌感染,即使初始醫(yī)療評估沒有發(fā)熱第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日兒童發(fā)熱：概述嬰兒及兒童的大多數急性發(fā)熱系由于病毒感染發(fā)熱，只要≯41.1℃，對病人不會造成嚴重損害對新生兒，體溫低于正常，應同發(fā)熱一樣受到重視＜3月齡兒發(fā)熱，由于患菌血癥風險增加，醫(yī)生不能耽誤GraefJW(ed),ManualofPediatricTherapeutics,7thed,LippincottWilliams&Wilkins,2008;54第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日發(fā)熱會引起不適，體溫升至41℃無害過高體溫（＞42℃）足以引起腦損傷，罕見發(fā)熱會使易感兒童突發(fā)熱性驚厥或癲癇兒童引發(fā)癲癇其他副作用-輕度脫水、蛋白質的分解代謝增加和體重下降、-熱性譫妄、中暑-單純皰疹感染再活化-心肌負荷增加-妊娠頭三個月中發(fā)熱有致畸可能

-對充血性心力衰竭、呼吸衰竭、急性神經系統(tǒng)疾病或內毒素休克兒童有害兒童發(fā)熱：一定無害？CanadianFamilyPhysicianVOL38:August1992第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日≤3歲兒童發(fā)熱的年齡分段新生兒

＜30日齡/＜29日齡年幼嬰兒~2月齡/~3月齡年齡較大嬰兒及兒童~3歲第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日n（%）最常見的診斷感染275（42%）尿路感染/腎盂腎炎（n=33）EB病毒感染（n=31）骨髓炎（n=25）肺結核（n=22）肺炎/呼吸道感染（n=22）病毒感染（n=17）巴爾通體病、布氏桿菌病、斑疹傷寒（n≤10）敗血癥、腦膜炎、膿腫、鼻竇炎（n≤10）未公布診斷202（31%）多種疾病72（11%）炎癥性腸?。╪=12）尚未明確的自身免疫性疾?。╪=11）藥物熱（n=7）人工性發(fā)熱、免疫缺陷（n≤2）JIA/膠原病62（10%）幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，未指明的膠原?。]有確切的數字；按頻率遞減的順序排列）惡性疾病38（6%）白血病，淋巴瘤，神經母細胞瘤，腎母細胞瘤，骨髓增生異常綜合征（沒有確切的數字；按頻率遞減的順序排列）*：來自工業(yè)國家和新興經濟體（美國、西班牙、德國、印度、波蘭、突尼斯、塞爾維亞、格魯吉亞、阿根廷、科威特，總共1638名兒童）的18項研究的薈萃分析的8項研究（美國、西班牙、德國，總共649名兒童）兒童不明原因發(fā)熱的因素病因*第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日3個月以下兒童發(fā)熱3個月以內嬰兒發(fā)熱常提示嚴重細菌性疾病可能性，通常表現為僅有發(fā)熱和喂養(yǎng)困難而缺少局部癥狀大部分由非特異病毒感染引起，但嚴重細菌感染包括菌血癥（B組鏈球菌，大腸桿菌，李斯忒氏菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，沙門氏菌，腦膜炎奈瑟氏菌），尿路感染，肺炎，腦膜炎，細菌性痢疾，骨關節(jié)炎和膿毒性關節(jié)炎第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日3個月至3歲兒童發(fā)熱3個月至3歲嬰幼兒發(fā)熱大部分可通過病史、查體及常規(guī)實驗室檢查明確感染病因最常見的嚴重細菌感染為尿路感染對于沒有局部感染征象的所有3個月至3歲的發(fā)熱嬰幼兒，血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)都是必要的第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日≤3歲兒童發(fā)熱對醫(yī)生的挑戰(zhàn)是細菌感染嗎？

-做哪些檢查？-需住院嗎？-需抗生素治療嗎？致熱病原譜的變化

-疫苗接種：肺炎鏈球菌疫苗、Hib疫苗

流感病毒疫苗、復合疫苗-出生時抗生素的預防性應用

伴隨的情況-產科情況（早產、羊水污染、胎膜早破…）-免疫受抑制（原發(fā)性免疫缺陷、先天無脾、HIV感染、患癌…）第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日根據教材相關圍產期因素根據薈萃分析*3—孩子出現不適—母親：病理性CTG（胎心監(jiān)護），胎膜早破＞18h（新生兒）；＞12h（早產兒），母體發(fā)熱＞38℃子例孕，子宮壓痛，羊水惡臭，胎兒心動過速—高危因素—體檢異常—家長關注度—既往疾病史—醫(yī)生的臨床直覺—化驗檢查結果—危險因素*4—＜5000或＞15000白細胞/μL*1—發(fā)紺—新生兒：新生兒窒息，幼稚型中性粒細胞＞20%，CRP＞2mg/dL*2，IL-6/IL-8值升高—呼吸急促—10%桿狀粒細胞—外周血供應不足—尿液分析異常（試紙和/或培養(yǎng)）—瘀斑—體溫＞40℃—排除嚴重細菌感染—CRP＜0.8mg/dL—降鈣素原＜2ng/L嚴重細菌感染（SBI）的風險因素*1：注意：紅細胞*2：新生兒在出生后24-36h會生理性升高*3：約4000項研究的薈萃分析，在門診為研究對象為1個月到18歲的患者適當設計研究的薈萃分析*4：這些參數本身不足以可靠的證實或排除嚴重細菌感染。第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日兒童發(fā)熱：是細菌感染嗎？發(fā)熱程度-不能以發(fā)熱程度預測發(fā)熱病因及疾病嚴重程度（Ⅱa）-對＜3月齡，T≥38℃；~6月齡，T≥39℃時，提示可能存在嚴重細菌感染（Ⅱb）熱型

-近年來，疾病的體溫曲線與傳統(tǒng)概念有明顯差異，已失去原有的鑒別意義

*小兒熱型不及成人典型

*發(fā)熱早期即予以（過度）處理

*GCs的應用發(fā)熱持續(xù)時間

-不能作為預示嚴重疾病的危險因素（Ⅱb）王藝、萬朝敏，中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標準版），中國循證兒科雜志，2008;3(6):449-457第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日病史和體格檢查通?？梢源_定發(fā)熱的原因。盡管不同的熱型有著診斷意義（表2），但是沒有一種熱型可以確定診斷一個特定的疾病或感染。熱型可能因素弛張熱大多數感染，無特征間歇熱化膿性感染，膿腫，不規(guī)則使用退燒藥，瘧疾，細菌性心內膜炎，粟粒性肺結核，黑熱病稽留熱傷寒，斑疹傷寒，肺炎球菌肺炎，鸚鵡熱，兔熱癥，立克次體病，中樞神經系統(tǒng)出血回歸熱瘧疾，鼠咬熱，布魯氏菌病，淋巴瘤，傳染性單核細胞增多癥表2熱型的診斷意義CanadianFamilyPhysicianVOL38:August1992第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日一般表現-神志、前囟、活動量、面色、呼吸狀態(tài)、尿量、毛細血管再充盈時間（CRT）、血壓、心率-當出現發(fā)熱不能解釋的心率加快/心律不齊/心率減慢、CRT≥3s時，提示嚴重疾病可能，需監(jiān)測血壓目前較多采用的兩種評估系統(tǒng)

-耶魯觀察評分（YOS）及耶魯嬰兒觀察評分（YIOS）

有助于3月~3歲齡兒童與發(fā)熱有關的危重病的早期評估和預警-NICE的“交通燈系統(tǒng)”

根據實驗室檢查及臨床表現，對發(fā)熱兒童的臨床表現預警及重復評估兒童發(fā)熱：

是細菌感染嗎？是嚴重感染嗎？第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日＞1月齡兒童嚴重感染的臨床高危因素February15,2013Volume87,Number4第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日耶魯嬰兒觀察評分及耶魯觀察評分第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日兒童發(fā)熱臨床評估預警分級與診斷建議第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日提示嚴重疾病的相應癥狀和體征第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日常規(guī)檢查

-血常規(guī)及分類-CRP-尿常規(guī)特殊血液檢測

-降鈣素原-細胞因子-前白蛋白Prn檢查項目

-血培養(yǎng)-CXR-CSF-EEG/CT/MRI兒童發(fā)熱：是細菌感染嗎？（實驗室檢查）第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日發(fā)熱兒童，為什么URT是常規(guī)?第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日1-14歲，急性發(fā)熱伴CRP≥50的URI在6-8月份達到高峰新生兒期，男嬰URI風險是女嬰的5-8倍；生后3月后，女URI逐漸上升超過男嬰。左表顯示：1歲以內男女URI發(fā)病率未見顯著差異；1-5歲女發(fā)病率是男3倍以上發(fā)熱兒童，為什么URT是常規(guī)?第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日發(fā)熱兒童，為什么CXR，prn?呼吸道感染是兒童發(fā)熱的主要病因，占83.97%。6歲以下者以下呼吸道感染為主；6歲以后以上呼吸道感染為主曲國香，等。世界最新醫(yī)學信息文摘，2014；25:133-4第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日發(fā)熱兒童，為什么CSF/EEG，prn?第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日

血WBC計數研究結果提示細菌性感染時血WBC計數的臨界閾值為<5×109·L-1或>(15～17.1)×109·L-1,其診斷的敏感度為20%～76%,特異度為58%～100%,RR=1.5～5.56。

中性粒細胞絕對計數在甄別細菌感染與病毒感染中的診斷價值,其臨界閾值分別為9.6×109·L-1

～10.6×109·L-1,診斷的敏感度為50%～71%,特異度為76%～83%,RR=1.5～6.4。

尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。

血培養(yǎng)建議不同部位采血,避免假陽性。實驗室檢查:對不同檢查的評價及要求第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日CRP:不同健康狀況下的正常范圍年齡段正常值平均值所有年齡段<6mg/L<1mg/L新生兒<3.2mg/L0.32mg/L兒童<2.2mg/L0.16mg/L成年男性<5.2mg/L0.55mg/L成年女性<4.6mg/L0.42mg/L吸煙者中值為11.5mg/L孕婦<20mg/L第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日CRP值:以感染的思維看0-10mg/L正常濃度10-20mg/L增高但無明確的診斷價值接受抗生素治療后，CRP應低于此水平若發(fā)病時間較短，并不能排除細菌感染數小時后，再次檢測20-40mg/L臨界結果，懷疑細菌或病毒感染40-80mg/L罕見的病毒感染通常情況的細菌感染＞80mg/L極少見到的病毒感染極其多見的細菌感染第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日CRP值:不同病理狀態(tài)ShawAC,JClinPathol,1991;44:596-599第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日CRP:感染性疾病細菌？病毒？WBC+-CRP++？-？-是細菌感染：CRP真陽性、WBC假陰性1CRP：細菌性感染時陽性率96-100%2WBC:細菌性感染時陽性率60%，漏診率40%，尤其是＜6月齡、感染過重或G-感染是細菌感染：CRP假陰、WBC真陽1CRP對細菌性感染漏診率0-4%；2肝臟發(fā)育不全或肝功嚴重受損是細菌感染：CRP真陰、WBC反應性增高/恢復滯后1細菌感染初期（＜6h)，對策：數小時后復測/治療后隨訪CRP2感染治愈期：CRP真陰，WBC恢復晚于CRP不是細菌感染（是病毒感染）：CRP真陰、WBC假陽（反應性增高）1疾病初期應激反應；2某些生理條件下：跑步、運動、妊娠；3某些藥物使用：GCs細菌感染：全身？局部？第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日背景：目前還不清楚在常規(guī)檢查中C反應蛋白（CRP）值對發(fā)熱幼兒嚴重疾病（SI）的預測價值。方法：1周隨訪的前瞻性群組研究包括年齡在3-6個月的發(fā)熱兒童被執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行輔助檢查。無論是在陳述中還是在隨訪期間，評估CRP水平是否對診斷孩子具有SI風險預測價值。該指數檢測是CRP≤20mg/L（排除SI）和＞80mg/L（不能排除SI）。這個參考標準被推薦給兒科急診部門或SI的診斷。主要的觀察指標是CRP值。在發(fā)熱幼兒中C反應蛋白作為診斷標志物在常規(guī)醫(yī)療輔助檢查中被采取JAmBoardFamMed

2016；29：460-468第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日結果：為440名兒童檢測CRP水平。為了排除SI，CRP≤20mg/L不改變無SI的可能性（87.5%）。CRP＞80mg/L增加了患有SI的可能性從11.4%（檢測前概率）到21.2%（檢測后概率）。在陳述中沒有診斷SI的兒童中，在隨訪期間CRP不能預測SI（CRP＞80mg/L：陽性可能性比率，2.1，95%置信區(qū)間，；CRP≤20mg/L：陰性可能性比率，0.9，95%置信區(qū)間，）?？偨Y：常規(guī)檢測CRP在鑒別需要醫(yī)療治療的發(fā)熱兒童與那些不需要的兒童時具有較小的臨床相關價值。JAmBoardFamMed

2016；29：460-468第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日目的：對于確定年幼的、發(fā)熱的嬰幼兒和兒童有隱匿性嚴重細菌感染（SBIs）沒有完全敏感或特殊的檢測。降鈣素原（PCT），激素降鈣素的116個氨基酸前體，的研究已經證明了它作為SBI急性期生物標志物的潛力。本次研究的目的是為了在發(fā)熱嬰幼兒和幼兒中對照實行傳統(tǒng)篩選檢測血清PCT和發(fā)現SBIs。方法：這是一項來自2004年5月至2005年12月的方便樣本的前瞻性多中心研究。這次研究在4個急診部（EDs）被實施：一個兒科ED和三個兒科病房EDs，工作人員都具備學術能力?？偣舶?26名入診這4個參與的EDs和通過血、尿、和/或腦脊液（CSF）培養(yǎng)評估SBI的36個月齡或更小的發(fā)熱兒童。降鈣素原作為3歲以下嚴重細菌感染的發(fā)熱兒童的標志物ACADEMIC

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第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日結果：白細胞（WBC）計數的檢測特征（95%的置信區(qū)間【CIs】）包括中性粒細胞和桿狀計數與PCT對比為確定SBI。30名兒童具有SBIs（13.3%，）。有菌血癥者（包括腦膜炎）4名（13.3%），有尿路感染者（UTIs）18名（60.0%），以及有肺炎者8名（26.6%）?；加蠸BI的兒童具有更高的白細胞計數（18.6×109±8.6×109/L對比11.5×109±5.3×109/L，p＜0.001），更高的絕對中性粒細胞計數（ANCs：10.6×109±6.7×109/L對比5.6×109±3.8×109/L，p=0.009），更高的絕對桿狀計數（0.90×109±1.1×109/L對比0.35×109±0.6×109/L，p=0.009），以及更高的PCT水平（2.9±5.6ng/mL對比0.4±0.8ng/mL，p=0.021）相較于那些未患有SBIs的兒童。在多因素Logistic回歸分析中，絕對值計數和PCT是與SBI相關的兩個獨立的篩查試驗，盡管對PCT的受試者工作特征（ORC）曲線下面積是最大的（0.80，95%CI=0.71至0.89）。ACADEMIC

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第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日結論：比起傳統(tǒng)的篩選檢測，降鈣素原確診年幼發(fā)熱嬰幼兒和兒童患有嚴重SBIs是更準確的生物標志物。在年幼發(fā)熱兒童更大的群組中的進一步研究被要求明確PCT對SBIs的價值超過傳統(tǒng)實驗室篩查檢測。ACADEMIC

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第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日ACADEMIC

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圖1.PCT的受試者工作特征曲線和SBI的三種血細胞計數的生物標志物。注意：當同時最大化敏感性和特異性時通過觀察確定最佳臨界點。PCT的單位是ng/mL，白細胞計數、絕對中性粒細胞計數、和絕對桿狀計數是細胞個數/L。PCT=降鈣素原；SBI=嚴重細菌感染。第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日預測變量校正OR（95%CI）P值年齡（月齡）0.90（0.82-0.98）0.015呈現體溫（℃）1.21（0.66-2.20）0.537PCT（ng/mL）1.67（1.12-2.49）0.013WBC計數（×109/L）1.01（0.99-1.02）0.526ANC（×109/L）1.01（0.99-1.04）0.199絕對桿狀計數（×109/L）1.07（1.01-1.14）0.018合適模型H-L檢驗X2=5.020.76方差解釋R2=0.407（最大尺度）＜0.01

預測嚴重細菌感染的多變量Logistic回歸分析（n=226）ANC和絕對桿狀計數分別除以100來重新調整測量范圍為穩(wěn)健統(tǒng)計分析。ANC=絕對中性粒細胞計數；PCT=降鈣素原；WBC=白細胞。ACADEMIC

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第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日預測變量校正OR（95%CI）P值年齡（月齡）0.87（0.78-0.96）0.01呈現體溫（℃）1.39（0.68-2.85）0.37PCT（ng/mL）1.42（1.01-2.01）0.04WBC計數（×109/L）1.0（0.99-1.02）0.62ANC（×109/L）1.01（0.99-1.04）0.19絕對桿狀計數（×109/L）1.10（1.03-1.18）0.004預測嚴重細菌感染的多變量Logistic回歸分析

（排除診斷肺炎的患者；n=218）ANC=絕對中性粒細胞計數；PCT=降鈣素原；WBC=白細胞。ACADEMIC

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第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日血液檢測在初級保健中，血液檢測在重癥兒童的診斷過程中發(fā)揮邊緣化的作用，因為在實驗室給出結果前就需要確診。即時檢驗可在一次會診時間內獲得結果，對他們的轉診決定或抗生素處方可能有用?？梢栽陂T診獲得有限的實驗室檢驗價值，但在初級保健中無法獲得。盡管如此，證據確實證明CRP和降鈣素原能夠提供最多的診斷價值，當CRP＜20mg/L和降鈣素原水平＜0.5ng/mL時可排除嚴重感染。BritishJournalofGeneralPractice2014;64:311-313實踐研究：重病患兒第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日

CRP≤1歲患兒CRP值為40mg·L-1時的敏感度與特異度分別95%和86%,RR=31.5;>1歲患兒敏感度和特異度分別為80%～59%,RR=4.0。CRP提示嚴重細菌感染的驗后概率為:CRP<40mg·L-1時為10%,CRP>100mg·L-1時為86%。

降鈣素原(PCT)

>3個月患兒的全身炎癥反應綜合征和腦膜炎,PCT優(yōu)于CRP和血WBC計數,在發(fā)熱起病12h內預測細菌感染PCT優(yōu)于CRP。

PCT也是鑒別病毒感染和細菌感染的理想指標,臨界值為2μg·L-1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復檢測時間為專家意見,認識不一致,差別很大,但間隔3d為相對多數。實驗室檢查:對不同檢查的評價及要求第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日在一次內毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約25-30小時，可以快速反映治療效果第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日PCT與其他炎癥反應因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6、乳酸等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分析，體現出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在感染性心內膜炎的早期診斷上，PCT體現出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日全身性細菌感染嚴重的組織創(chuàng)傷嚴重休克、SIRS和MODS升高明顯真菌、寄生蟲、立克次體、結核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高引起PCT值上升的因素第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日PCT參考值

參考值（ng/ml）

說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05≤PCT≤0.5輕度局部細菌感染/細菌感染早期0.5＜PCT≤2很大可能為全身細菌感染，或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染。但應排除出生48h以內的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術、重度心源性休克等臨床狀態(tài)。2＜PCT＜10全身感染PCT≥10嚴重膿毒癥或膿毒性休克新生兒出生后2d內PCT生理性增高，最高達21ng/ml長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日PCT:用于細菌感染嚴重程度判斷

在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷。局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）；反之呈持續(xù)升高趨勢，說明預后差動態(tài)監(jiān)測血PCT可以更好的評估患者預后第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日新生兒PCT的參考值PCT水平在新生兒期不受母體水平的影響，僅與新生兒自身細菌感染的嚴重程度有關，新生兒出生后2d內PCT生理性增高。出生12h以內＜2μg/L,生后24～35h達峰值（可高達21μg/L）而后下降，出生72h降至成年人水平新生兒PCT推薦值

出生時＜0.55μg/L12～24h＜4.7μg/L36～48h＜1.7μg/L出生72h＜0.05μg/L第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日3月~5歲兒童發(fā)熱：危險度評分該研究針對的對象：門診、無明顯感染灶發(fā)熱、3月~5歲兒童，結論：0-4分：可以居家治療、用/不用口服抗生素;≥4分：考慮住院或留院觀察，并進一步評估;查PCT、血培養(yǎng)，靜脈抗生素

甚至二聯>8分者，危重癥發(fā)生率逐步增高4分：對危重癥預測的靈敏度及陰性預測值均為100%臨床兒科雜志第32卷第1期2014年1月第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日發(fā)熱兒童門診陳述病史和體格檢查（反復體溫測量；查找原因；尿液分析如果病因不明）孩子有明顯的特殊情況（如顯著現有疾病史，如新生兒）孩子沒有明顯的特殊情況（無理由，否則有理由在門診治療，例如上呼吸道感染）咨詢住院治療咨詢門診治療發(fā)熱待查根據臨床表現進一步的診斷測試診斷測試白細胞分類計數，C反應蛋白→培養(yǎng)：血、尿、糞、腦脊液→尿液分析→必要時X線片檢查→必要時脈搏血氧定量法重新評估必要時經驗性治療必要時IV抗生素≤7天病程＞7天病程發(fā)熱兒童臨床程序流程圖紅色=第1階梯：查找原因和關鍵評估黃色=第2階梯：采取進一步的咨詢/決定綠色=第3階梯：評估/重新評估；必要時實驗室/輔助檢查第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日發(fā)熱兒童的臨床管理沒有德國指南。一種基于本文作者的建議的可能程序在圖2中被顯示。第1步查找原因（病史和體格檢查）

·體檢仍然是醫(yī)生確定發(fā)熱原因的主要工具·發(fā)熱的持續(xù)時間和熱型必須被記錄在案·孩子發(fā)熱多久，以及最高體溫是多少？·體溫是否隨一天的時間而變化？·伴隨癥狀有哪些（腹瀉、皮疹、咳嗽、疼痛）？·發(fā)熱持續(xù)超過1周是否仍不明原因？如果是，定義為原因不明發(fā)熱（UFO）。兒童發(fā)熱評估三步曲第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日病史，考慮到患者的年齡和任何顯著既往病史，是進一步程序的決定性因素。有以下問題的新生兒和兒童比其他人有3倍的可能性患有嚴重細菌感染（SBI）：·獲得性免疫缺陷，例如免疫抑制治療的炎癥性腸病或關節(jié)病

·原發(fā)性免疫缺陷，例如低丙球蛋白血癥·無脾，例如創(chuàng)傷后·血液系統(tǒng)疾病和脾功能受損，例如鐮狀細胞貧血·為腸外營養(yǎng)或化療的中心靜脈導管·先天性心臟病，例如心臟瓣膜異?！ぐ┌Y，例如白血病第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日第2步采取孩子的嚴格評估和有關下一步驟的決定（住院治療或門診治療）再次測量體溫，盡可能精確，以排除（例如）因過度溫暖的衣物導致的體溫升高。如果隨后的體征無陽性發(fā)現，在這種情況下（無發(fā)熱源）對于一個兒科醫(yī)生會造成挑戰(zhàn)。醫(yī)生的整體印象仍然是決定孩子是否需要住院治療的最重要的因素。因為在絕大多數情況下，只要臨床病史和體檢已經排除了顯著的上或下呼吸道感染、闌尾炎和腦膜炎，沒有特別嚴重影響的發(fā)熱兒童就可以在門診治療以及不需要做任何的抽血化驗。注意：腦膜炎的臨床癥狀在15個月以下嬰幼兒中存在不可靠。第四十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日應進行尿液分析，以及孩子在1或2天內必須被再次評估。對孩子的父母徹底解釋情況是非常重要的，這樣他們可以敏感的識別警示標志，以及可以避免不必要的就診和用藥（抗生素）。如果事實上孩子確實看起來似乎是不尋常的嚴重影響以及有陽性體征發(fā)現（毛細血管再充盈時間≥3秒，發(fā)紺，嗜睡，呼吸困難，水腫，脫水，少尿，腦膜刺激征，行動不便【例如孩子不愿意多走任何一步】，突然發(fā)作，嘔吐），或如果存在其他危險因素，那么就需要住院治療。第五十頁，共五十四頁，2022年，8月28日第3步在適當的情況下，重新評估和特殊的實驗室檢查和輔助研究在門診護理的觀察下發(fā)熱仍然持續(xù)存在的孩子需要再次評估，這樣他們的臨床過程就可以被評估及任何的體檢發(fā)現可以被觀察到和記錄。被送往醫(yī)院的兒童進行診斷性檢查，包括反復尿常規(guī)，白細胞分類計數，C反應蛋白（CRP），以及必要時X線片檢查排除浸潤、胸腔積液、或擴大的肺門淋巴結。診斷評估的目標是為了識別病原體；應同時采取血和尿的無氧和有氧培養(yǎng)。根據孩子的臨床表現，也可以進行腰椎穿刺以進行腦脊液檢查。只有在孩子繼續(xù)出現嚴重不適時才有必要進行脈搏血氧飽和度檢測。第五十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日新生兒，包括早產兒，膿毒癥的臨床癥狀具有高度特異性，也可以不存在。出于這個原因，IL-6濃度的檢測現在已經成為兒科重癥監(jiān)護病房的例程，這樣這些新生兒在疾病發(fā)生的最初24h內的重要診斷線索就可以被獲得。醫(yī)生應該立即采取抗生素治療只要有一項懷疑結果被記錄。血液中的降鈣素原（PCT）的檢測是非常昂貴的（每次檢測超過20歐元，比CRP少2歐元）。相較于CRP，認為細菌感染檢測PCT具有更高的靈敏度目前是一個有爭議的問題。目前，確定病原體的最佳方法仍然是血培養(yǎng)。如果這個孩子已經使用抗生素治療了，血培養(yǎng)通常是陰性的；此外，血培養(yǎng)需要時間，以及并不是病毒感染的常規(guī)病情檢查的一部分。這些考慮增加了多重聚合酶鏈反應（PCR）試驗的吸引力——一個新的和仍是非常昂貴的診斷方法，一次300歐元——在更寬的范圍內快速檢測到更多的病原體。IL-6、IL-8、降鈣素原、和/或多重CRP的單個或聯合檢測目前似乎沒有必要以及在很多地方無理由使用除了重癥監(jiān)護室。第五十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日年齡組發(fā)熱頻率*1病原體按照頻率順序*1,2SBI頻率*1治療/過程新生兒≤3天罕見GBS，大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，克雷伯菌，腸球菌，鏈球菌（A+C），李斯特菌，真菌，單純皰疹病毒（來自母體陰道菌群）ca.1