兒童孟氏骨折

兒童孟氏骨折第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日Whatwouldyouthinkaboutit???第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日孟氏骨折概述約占全身骨折的0.8%，可發(fā)生于各種年齡，但多發(fā)于兒童。后來隨著人們對這種損傷機(jī)制的進(jìn)一步研究，該損傷概念的范圍逐漸擴(kuò)大．將橈骨頭各方向脫位合并不同水平的尺骨骨折或尺、橈骨雙骨折都列入住。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日孟氏骨折概述

指尺骨半月切跡以下的上1/3骨折，橈骨頭同時自肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)脫位，而肱尺關(guān)節(jié)沒有脫位，又稱為孟氏骨折。1814年Monteggia首先描述了這種骨折類型。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日小兒特點——兒童不是成人的按比例縮小骨骼有機(jī)質(zhì)與無機(jī)質(zhì)（礦物質(zhì)）比例不同存在骨骺、生長板，軟骨成分在不同年齡段有所不同抗損傷強(qiáng)度：韌帶約為骺板的2—5倍應(yīng)力——骨變形曲線與成人不同：表現(xiàn)形式：1、塑性變形

2、弓形彎曲3、青枝骨折4、完全骨折兒童特有第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日孟氏骨折Bado分型與損傷機(jī)制兒童孟氏骨折有多種分類方法，但Bado分類（BadoJL.1958)經(jīng)受住了時間的考驗，是目前臨床上最常用的分類方法。1962年，Bado根據(jù)尺骨骨折成角方向、橈骨頭脫位方向及損傷機(jī)制將孟氏骨折分為4型。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日Bado分型第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日Ⅰ型（前側(cè)型或伸直型）尺骨在骨干或近側(cè)干骺端發(fā)生斜形或青枝骨折，橈骨頭前脫位（前脫位）。I型最常見，約占全部孟氏骨折的70％，尺骨骨折可發(fā)生于任何部位，但最多見于尺骨的中段。Letts按橈骨骨折類型再分亞型塑性變形反向彎曲青枝骨折完全骨折

第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日Ⅰ型損傷機(jī)制：主要分三種：1、前臂后部的直接撞擊（Smith)2、極度旋前機(jī)制（Evans)

實驗報道切開環(huán)狀韌帶的尸體前臂，施加單純軸向超大負(fù)荷，未能引出孟氏骨折不支持點：尺骨骨折線斜行而非螺旋形。第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日Ⅰ型損傷機(jī)制：3、肘過伸損傷機(jī)制（Tompkins)

三期過程⑴患肢外展撐地后肘過伸。⑵肘過伸時，二頭肌反射性收縮阻止肘過伸運(yùn)動，使橈骨頭牽拉脫位。⑶橈骨頭脫位后，體重沿前臂傳導(dǎo)集中于尺骨引起尺骨超負(fù)荷，發(fā)生斜行骨折或青枝骨折。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日Ⅱ型（后側(cè)型或屈曲型）尺骨骨折，兒童經(jīng)常發(fā)生在近側(cè)干骺端，橈骨頭后脫位或后外側(cè)脫位（后脫位）。Ⅱ型在成人較常見，在兒童少見，約占全部孟氏骨折的3％一6％。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日II型損傷機(jī)制Peurose(1951)描述了此型骨折的創(chuàng)傷機(jī)制，他認(rèn)為相似于肘關(guān)節(jié)后脫位，

但此種類型骨折尺骨上端附著的韌帶較尺骨骨質(zhì)更為堅固。[1]當(dāng)暴力作用時，肘關(guān)節(jié)呈微屈曲狀，前臂旋前位置，外力通過肱骨干向下后方向傳導(dǎo)，地面反作用力自手掌向上傳導(dǎo)，

尺骨近側(cè)可先發(fā)生骨折。橈骨頭在肘關(guān)節(jié)屈曲和向后的外力作用下即造成脫位,骨折端隨之向背側(cè)、橈側(cè)成角移位。[2][1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:648-650.[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:440-443.第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日Ⅲ型（

外側(cè)型或內(nèi)收型）約占23％。尺骨干骺端通常為青枝骨折，合并橈骨頭向外或前外側(cè)脫位。此類型孟氏骨折常合并有橈神經(jīng)損傷，臨床上應(yīng)仔細(xì)檢查橈神經(jīng)的功能。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日III型損傷機(jī)制

在暴力作用的瞬間，肘關(guān)節(jié)呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力傳導(dǎo)至肘部，在肘內(nèi)側(cè)向外側(cè)作用,致尺骨鷹嘴發(fā)生骨折并向橈側(cè)成角移位。該型尺骨骨折多呈縱形劈裂，或青枝骨折，

移位不明顯，容易被忽略誤診。Bado(1967)認(rèn)為該型骨折是由肘內(nèi)側(cè)面的直接打擊傷所造成的。第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日Ⅳ型（特殊型）Ⅰ型骨折+橈骨干骨折，即尺骨及橈骨上1/3或中上1/3雙骨折，橈骨頭向前脫位。Ⅳ型最少見，約占1％。橈骨骨折的位置與尺骨相同或低于尺骨骨折的水平。機(jī)制：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,其損傷機(jī)制與伸直型骨折相同,但又合并了橈骨骨折,可能在橈骨頭脫位后,橈骨又受到第二次創(chuàng)傷所致。第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日兒童孟氏骨折第Ⅴ型損傷Dormanns和MercerRang1996年報道：橈骨頭旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定——旋前脫位，旋后復(fù)位。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷1、摔傷病史+尺骨、橈骨頭壓痛2、肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋轉(zhuǎn)，主動/被動均誘發(fā)或加重疼痛3、拍片要求：投照中心在肘關(guān)節(jié)，包含前臂全長，必要時拍對比片

第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷要點肘部及前臂疼痛、腫脹尺骨成角畸形在肘部摸到脫出之橈骨頭第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日·肱橈關(guān)系的判斷： Simith征很有價值正位——橈骨頭頸軸線不偏出肱骨小頭骨化中心的中外1/3交界區(qū)。側(cè)位——無論肘關(guān)節(jié)在屈曲多少度位、橈骨頭頸軸線均應(yīng)穿過肱骨小頭中心?？梢刹±?/p>

應(yīng)積極治療，按相應(yīng)孟氏骨折處理。2周后去石膏再次評估，決定是否繼續(xù)制動。理由：兒童關(guān)節(jié)閉合復(fù)位上限時間為2周。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日孟氏骨折——誤診與漏診孟氏骨折的漏診率出乎意外的高漏診率可達(dá)20.8%。原因：小孩多不能準(zhǔn)確敘述損傷的具體情況和準(zhǔn)確的疼痛部位以及醫(yī)生往往將注意力集中于骨折而忽略橈骨頭脫位常發(fā)生漏診。初診的x線片多未包括肘關(guān)節(jié)使橈骨頭脫位漏診。線機(jī)球管未以肘關(guān)節(jié)為中心以致于橈骨頭脫位不明顯。體檢時忽略了橈骨頭脫位的存在以致讀片時未注意此種情況?；颊邆笤鲞^牽拉制動使脫位的橈骨頭復(fù)了位以致來院檢查時未發(fā)現(xiàn)脫位但固定中可復(fù)發(fā)脫位第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日強(qiáng)調(diào)對尺骨骨折應(yīng)常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)片讀片時要注意兒童的特點，必要時加拍健側(cè)肘部線片以資對比。有學(xué)者指出如發(fā)現(xiàn)小兒近尺骨鷹嘴部骨折時不管橈骨頭有否脫位一定要按孟氏骨折處理。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日鑒別診斷1.兒童孟氏機(jī)制下的類同損傷 1）單純橈骨頭脫位（Lincoln證實為Ⅰ型損傷

的變異類型） 2）尺骨骨折+橈骨頭骺分離第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日鑒別診斷2.先天性橈骨頭脫位

起病早，雙側(cè)。 X線表現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端和橈骨頭頸發(fā)育異常：⑴肘外翻加大⑵肱骨小頭發(fā)育滯后，小，化骨核不規(guī)則。⑶橈骨頭中凹圓盤樣結(jié)構(gòu)消失，中央隆起突出，形狀不規(guī)則。⑷橈骨頭干角改變⑸橈骨過度生長：尺/橈骨比例不正常。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日鑒別診斷3.神經(jīng)性疾患

肌力不平衡繼發(fā)橈骨頭脫位，如腦癱、臂叢損傷等4.全身多發(fā)畸形（綜合征）其中的一個表現(xiàn)Ahler-Danos綜合征甲髕綜合征Larsyn綜合征關(guān)節(jié)松弛癥第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日孟氏骨折的治療

歷史：Speed（1940）主張切開復(fù)位并內(nèi)固定尺骨，同時重建環(huán)狀韌帶。Evans（1949）主張旋后位復(fù)位并維持6~8w。Bado（1967）同意Evans觀點，認(rèn)為保守治療是新鮮孟氏骨折的最好治療辦法。Boyd和Boals（1969）建議加壓鋼板或髓內(nèi)釘堅強(qiáng)固定尺骨，但橈骨頭應(yīng)閉合復(fù)位，除非閉合復(fù)位失敗，否則并無切開復(fù)位的指征。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日孟氏骨折的治療一、手法復(fù)位（小兒新鮮閉合性孟氏骨折）

——過去治療孟氏骨折常采用閉合復(fù)位及石膏制動，但現(xiàn)在認(rèn)為閉合復(fù)位僅對小兒患者療效較好。成人孟氏骨折治療仍存在著爭議，推薦對尺骨骨折行切開復(fù)位、加壓鋼板內(nèi)固定及對橈骨頭脫位進(jìn)行閉合復(fù)位?！斗e水潭實用骨科學(xué)》田偉.2007治療原則：先整復(fù)橈骨頭脫位，再整復(fù)骨折。機(jī)理：當(dāng)橈骨頭復(fù)位后，支撐作用恢復(fù)，則尺骨骨折易于整復(fù)。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、手術(shù)治療手術(shù)指征①手法復(fù)位失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定重新移位者；②尺骨多段骨折及橈骨小頭骨折者；③尺骨開放性骨折需作清創(chuàng)者；④多發(fā)性骨折需要切開復(fù)位；⑤伴有神經(jīng)損傷者。⑥陳舊性損傷，肘關(guān)節(jié)伸屆功能受限及前臂旋轉(zhuǎn)障礙者。方法先整復(fù)脫位VS先整復(fù)骨折？？？骨折內(nèi)固定——接骨板、髓內(nèi)釘、鋼針環(huán)狀韌帶重建——闊筋膜、掌長肌腱第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日經(jīng)過多年的爭論，趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術(shù)的必要。如尺骨內(nèi)固定堅強(qiáng)，亦無必要重建環(huán)狀韌帶。

——王亦璁，骨與關(guān)節(jié)損傷(第四版)，2007第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日Ⅰ型治療尺骨解剖復(fù)位：恢復(fù)長度，去成角屈肘同時向后直接按壓橈骨頭石膏固定在屈肘110度——120度，前臂旋后制動時間4——6周，前2周每周拍片觀察位置糾正尺骨向前成角橈骨頭復(fù)位第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日II型治療縱向牽引，肘關(guān)節(jié)伸直，向前按壓橈骨頭使之復(fù)位，肘過伸位制動，石膏三點塑形。制動3周后開始屈肘練習(xí)。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日III型治療肘關(guān)節(jié)過伸穩(wěn)定尺骨鷹嘴，肘外翻應(yīng)力糾正尺骨成角，向內(nèi)按壓橈骨頭使其復(fù)位。制動體位同I型，制動時間4周注意事項：治療前后檢查橈神經(jīng)功能情況，并作記錄。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日IV型治療需要手術(shù)治療，尺橈骨骨折內(nèi)固定后，其余治療同I型。制動時間4-6周第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥(不常見)1、活動受限：多在3月內(nèi)恢復(fù)。2