十五病區(qū)月上消化道出血疾病查房詳解演示文稿

十五病區(qū)年月上消化道出血疾病查房詳解演示文稿第一頁，共七十三頁。（優(yōu)選）十五病區(qū)年月上消化道出血疾病查房第二頁，共七十三頁。病史介紹?入院時：

患者神志清精神軟，右側(cè)瞳孔2.5MM，對光靈敏，右側(cè)白內(nèi)障，雙下肢重度水腫，右下肢小腿處可見兩處皮膚破潰：9*5CM、3.5*3.5CM，左下肢外側(cè)可見0.8*0.8CM水泡，周圍可見多處散在張力性水泡，雙足足背動脈搏動弱，全身可見多處皮膚抓痕，已結(jié)痂，雙下肢感脹痛，NRS評分3分。

T：37℃,P72次/分,R21次/分,BP83/58mmhgSPO298%。

第三頁，共七十三頁。病史介紹?診斷1.COPD2型呼吸衰竭肺性腦病2.肺源性心臟病心功能3級陣發(fā)性房顫3.右下肢破潰伴感染4.胃炎5.腎功能不全6.雙下肢動脈粥樣硬化雙下肢深靜脈血栓7.十二指腸球部潰伴出血8.慢性非萎縮性胃炎伴糜爛9.低蛋白血癥第四頁，共七十三頁。病史介紹

?入院后：

予持續(xù)低流量吸氧，床邊心電監(jiān)護，醫(yī)囑予左朋針抗感染、克林澳針活血改善心功能、速尿針利尿減輕雙下肢水腫、奧西康針抑酸護胃。

臥氣墊床，下肢抬高，皮膚破潰處予百多邦藥膏涂擦，協(xié)助Q2H翻身，指導(dǎo)易消化流質(zhì)飲食。

予床邊心電監(jiān)護。DD評10分。宣教疾病及預(yù)防跌倒相關(guān)知識，家人陪護。第五頁，共七十三頁。病史介紹1月5日第六頁，共七十三頁。病史介紹1月5日第七頁，共七十三頁。病史介紹1月6日第八頁，共七十三頁。病史匯報1月8號血管外科會診醫(yī)囑予低分子肝素鈉針半支Q12H皮下注射，密觀察有無出血傾向，抬高雙下肢45度。第九頁，共七十三頁。病史匯報1月9號患者雙下肢水腫有好轉(zhuǎn)第十頁，共七十三頁。病史匯報1月9號20：00大便隱血提示：強陽性，醫(yī)囑停低分子肝素針第十一頁，共七十三頁。病史匯報1月10日患者解黑便數(shù)十次，醫(yī)囑改一級護理，囑患者禁食，絕對臥床休息，予0.9NS100ml+洛賽克針40㎎Q8H靜滴、5%GS42ml+奧曲肽針0.3ug以8ml/H微泵維持止血治療。心電監(jiān)護：血壓100-140/77-100㎜hg。

第十二頁，共七十三頁。病史匯報1月10號12:55輸O型紅細(xì)胞血2U、O型血漿250ml，患者無不適第十三頁，共七十三頁。病史匯報

1月11日凌晨2:00復(fù)查血常規(guī),3:05輸O型紅細(xì)胞3U，同型血漿200ml，患者無不適第十四頁，共七十三頁。病史匯報1月13日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)第十五頁，共七十三頁。病史匯報第十六頁，共七十三頁。病史匯報1月11日-13日：暗紅色糊便130-590克/日，尿量：400-990ml/日，入量：1950-2378ml/日。奧曲肽針組持續(xù)8ml/H微泵靜推。第十七頁，共七十三頁。病史匯報1月14日至17日：柏油樣稀便10-80克/日，入量：1128ml-2000ml/日，出量：320-500ml/日，心率：70-105次/分，血壓90-130/50-80㎜hg，SPO2:95%以上。神智清、精神軟。患者持續(xù)鼻導(dǎo)管2L/分吸氧，絕對臥床休息，下肢抬高45度，奧曲肽針組持續(xù)8ml/H微泵靜推第十八頁，共七十三頁。病史匯報1月18日凌1:30患者意識模糊，小便失禁，血氧飽和度83%，改儲氧袋面罩15L/分吸氧，9：00予留置胃管，并留置導(dǎo)尿，尼可剎米針+洛貝林針組微泵以7ml/H靜推，查：第十九頁，共七十三頁。至1月18日17：10：患者仍意識模糊，瞳孔左：直徑2mm，對光反射遲鈍，右側(cè)白內(nèi)障。氧袋面罩吸氧15升/分。心電監(jiān)護：心率87-130次/分，血壓90-120mmhg/58-70mmhg,spo295-98%,呼吸24-28次/分，日間尿量150ml，大便未解，(1月17日12：00解最后一次大便)尼可剎米、洛貝林針組；奧曲肽針組兩組微泵持續(xù)用。經(jīng)家屬商量，氣管插管后轉(zhuǎn)ICU進一步搶救治療。第二十頁，共七十三頁。概念

上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。屈氏韌帶（又稱Treitz韌帶）解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)。正常情況下,上,下消化道是以十二指腸空腸曲為分界線的.十二指腸空腸被這樣的由少量平滑肌纖維和結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁,它像一條繩索,將小腸提起并固定在腹后壁，稱為屈氏韌帶.由于此韌帶的存在,使空,回腸的內(nèi)容物不易返流入十二指腸或胃腔.第二十一頁，共七十三頁。

部位與范圍第二十二頁，共七十三頁。最常見的病因1.消化性潰瘍(最常見）2.急性糜爛出血性胃炎3.食管胃底靜脈曲張破裂4.胃癌第二十三頁，共七十三頁。食管靜脈曲張破裂出血第二十四頁，共七十三頁。第二十五頁，共七十三頁。第二十六頁，共七十三頁。第二十七頁，共七十三頁。其他病因1.食管疾病2.胃、十二指腸疾病3.肝、膽道疾病4.胰腺疾病5.全身性疾病第二十八頁，共七十三頁。1.食管疾病

食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門黏膜撕裂綜合征第二十九頁，共七十三頁。食管靜脈曲張破裂出血第三十頁，共七十三頁。食管潰瘍

第三十一頁，共七十三頁。食管癌

第三十二頁，共七十三頁。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）

第三十三頁，共七十三頁。2.胃、十二指腸疾病

急性糜爛出血性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動脈硬化胃血管發(fā)育不良第三十四頁，共七十三頁。急性糜爛出血性胃炎

第三十五頁，共七十三頁。胃潰瘍并出血第三十六頁，共七十三頁。胃癌

第三十七頁，共七十三頁。胃動脈出血

第三十八頁，共七十三頁。十二指腸潰瘍并出血

第三十九頁，共七十三頁。肝臟及膽道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。如：肝癌，肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。

3.肝、膽道疾病

第四十頁，共七十三頁。4.胰腺疾病

胰腺疾?。杭币认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌第四十一頁，共七十三頁。5.全身性疾病

血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、燒傷、腦血管意外、肺心病等，應(yīng)激性潰瘍可引起大出血。急性傳染?。耗I綜合征出血熱、登革熱、爆發(fā)性肝炎第四十二頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(一)嘔血、黑便(二)失血性周圍循環(huán)衰竭(三)氮質(zhì)血癥(四)發(fā)熱(五)血象第四十三頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)

(一)嘔血、黑便

1.是上消化道出血的特征性表現(xiàn)

2.均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度

3.嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊

4.需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第四十四頁，共七十三頁。問題?1.嘔血為什么呈咖啡樣？經(jīng)胃酸作用形成鐵血紅素所致

2.黑便為什么呈柏油樣原因?

血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致

？第四十五頁，共七十三頁。問題關(guān)于上消化道出血的敘述，錯誤的是（）均有黑便和嘔血有黑便不一定有嘔血有嘔血一定有黑便嘔血會出現(xiàn)暗紅色可以出現(xiàn)鮮血便第四十六頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(二)失血性周圍循環(huán)衰竭

1.是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)

2.程度隨出血量多少而異

3.表現(xiàn)：頭昏、心季、精神萎靡、煩躁不安、出汗、口渴，脈搏細(xì)速、心率至120次/分以上、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)

4.老年人死亡率高第四十七頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(三)氮質(zhì)血癥

1.可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥

2.出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，一般不超過14.3mmol/l,3-4天后恢復(fù)正常。

3.在補足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第四十八頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)(四)發(fā)熱

1.大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；

2.機制：循環(huán)血量減少、急性周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；失血性貧血亦為影響因素。

3.若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第四十九頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)

(五)血象(早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)變化不明顯)1.失血性貧血，正細(xì)胞正色素性

2.出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血,24-72h達最大；

3.出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；

4.出血后2-5小時，白細(xì)胞可達10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：第五十頁，共七十三頁。出血量估計

大便隱血陽性（＋）：出血量＞5ml-10ml/天

黑便：出血量＞50ml-100ml/天

嘔血：出血量＞250ml-300ml/天第五十一頁，共七十三頁。失血量估計出血量癥狀血壓脈率血色素一次出血量＜400ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快＜100次/分不降低＞400-500ml頭暈、心悸、乏力＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1000ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l第五十二頁，共七十三頁。出血是否停止的判斷

1.反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，伴有腹鳴音亢進2.外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善3.紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高4.在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)或再次升高提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第五十三頁，共七十三頁。問題?萬某，男，68歲，有胃潰瘍病史多年，2小時前嘔血和黑便各一次，伴心季、頭暈急診入院。依據(jù)病人臨床表現(xiàn)提示其出血量至少為()A.200mlB.500mlC.800mlD.1000ml第五十四頁，共七十三頁。實驗室及其他檢查1.實驗室檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、肝腎功能、大便隱血2.內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法(出血后24-48h).3.X線鋇劑檢查4.其他：動脈造影第五十五頁，共七十三頁。胃鏡檢查:

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。最常用和最可靠的方法

第五十六頁，共七十三頁。第五十七頁，共七十三頁。診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上、下消化道出血，及時進行直腸指診。診斷的確立第五十八頁，共七十三頁。判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見病因

消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎，食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌。

大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆

急性上腹部痛或或原有節(jié)律性上腹痛加劇等。

中下腹痛或里急后重等特征性臨床表現(xiàn)

嘔血、黑便。

血便，不伴嘔血便血特點

柏油樣便，稠或成形，無血塊。

暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血第五十九頁，共七十三頁。診斷是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第六十頁，共七十三頁。治療

一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血

1、藥物止血

2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血第六十一頁，共七十三頁。一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能4.大出血者宜禁食，插胃管可幫助確定出血部位，了解出血狀況，防止誤吸及反流第六十二頁，共七十三頁。病情觀察1、嘔血與黑便情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時進行中心靜脈壓測定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護第六十三頁，共七十三頁。補充血容量1、積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能的衰竭第六十四頁，共七十三頁。補充血容量

4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量第六十五頁，共七十三頁。血容量明顯不足、失血性休克、血紅蛋白低于7g/L或血細(xì)胞比容低于25%緊急輸血指征:第六十六頁，共七十三頁。止血藥物

一、常規(guī)止血藥物

1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物第六十七頁，共七十三頁。止血藥物

二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑第六十八頁，共七十三頁。止血藥物

三、降門脈壓藥1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥---硝酸甘油、硝苯吡啶3、生長抑素及其衍生物---善寧、施它寧4、心得安這個病人用了哪些止血藥？第六十九頁，共七十三頁。器械治療1.三腔二囊管壓迫止血2.內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑